I. Терапия нуклеозидными (кислотными) аналогами. (A), применяемые в клинической анти-ВИЧ нуклеозидные (кислотные) аналоговые препараты бывают пяти видов, в Китае перечислены четыре вида. 1, ламивудин (ламивудин, LAM): рандомизированные контролируемые клинические исследования в стране и за рубежом показали, что 100 мг ламивудина перорально один раз в день может значительно подавлять уровень ДНК HBV; уровень серологической конверсии HBeAg при увеличении времени лечения для улучшения лечения 1, 2, 3, 4 и 5 лет, соответственно, на 16%, 17%, 23%, 28% и 35%; до лечения У пациентов с более высоким уровнем АЛТ наблюдалась более высокая частота серологической конверсии HBeAg. Рандомизированные двойные слепые клинические исследования показали, что 3-летнее лечение ламивудином больных хроническим гепатитом В с выраженным фиброзом печени и компенсированным циррозом может замедлить прогрессирование заболевания и снизить частоту развития печеночной декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени после лечения ламивудином можно также улучшить функцию печени и увеличить продолжительность жизни. Результаты зарубежных исследований показывают, что эффективность ламивудина при лечении хронического гепатита В у детей аналогична таковой у взрослых, а безопасность хорошая. Клинические исследования в Китае также показывают аналогичную клиническую эффективность и безопасность. В больнице традиционной китайской медицины округа Тайхэ (Taihe County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Department of Hepatology, Wyatt over lamivudine) частота побочных реакций низкая, безопасность аналогична плацебо. С удлинением сроков лечения увеличивалась частота возникновения мутаций вирусной лекарственной устойчивости (14%, 38%, 49% и 66% в первый, второй, третий и четвертый годы соответственно). 2, адефовир дипивоксил (adefovir dipivoxil, ADV): рандомизированные двойные слепые клинические исследования в стране и за рубежом показали, что пероральный прием адефовира у HBeAg-положительных пациентов с хроническим гепатитом В может значительно подавлять репликацию ДНК HBV, способствовать восстановлению АЛТ, улучшать воспаление и некроз печеночной ткани, а также фиброз. У HBeAg-положительных пациентов, получавших лечение в течение 1, 2 и 3 лет, уровень HBV DNA <1000 копий/мл составил 28%, 45% и 56% соответственно, а уровень серологической конверсии HBeAg - 12%, 29% и 43% соответственно; уровень резистентности - 0%, 1,6% и 3,1% соответственно. У HBeAg-негативных пациентов, получавших лечение в течение 5 лет, у 67% ДНК HBV была <1000 копий/мл, а у 69% наблюдалась реверсия АЛТ; у 83% и 73% наблюдалось улучшение степени печеночного воспаления и некроза и фиброза на 4 и 5 годах лечения соответственно; у пациентов, получавших лечение в течение 5 лет, было выявлено 29% кумулятивных лекарственно-устойчивых мутаций, 20% вирусологической резистентности и 11% клинической резистентности; 11% - легкая миалгия. 11%; легкое повышение креатинина наблюдалось у 3%. Адефовир в комбинации с ламивудином эффективно подавляет ДНК HBV и способствует восстановлению АЛТ при ламивудин-резистентном хроническом гепатите В. Частота возникновения резистентности к адефовиру ниже у тех, кто принимает адефовир в комбинации. Результаты нескольких исследований показали, что комбинация адефовира эффективна у пациентов с ламивудин-резистентным компенсированным и декомпенсированным циррозом печени. 3, энтекавир (entecavir, ETV): рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование показало, что у HBeAg-положительных больных хроническим гепатитом В при лечении энтекавиром в течение 48 недель ДНК HBV снижается до уровня менее 300 копий/мл у 67%, АЛТ восстанавливается у 68%, наблюдается гистологическое улучшение печени у 72%, лучше, чем у больных, получающих лечение ламивудином; однако обе группы Частота сероконверсии HBeAg была одинаковой в обеих группах (21% и 18%). У HBeAg-отрицательных пациентов уровень ДНК HBV снизился до уровня ниже ПЦР у 90% пациентов, получавших энтекавир в течение 48 недель, восстановление АЛТ составило 78%, а гистологическое улучшение печени - 70%. Долгосрочные исследования показали, что продолжение лечения сохраняет высокий уровень подавления HBVDNA у тех, кто достиг вирусологического ответа. Японское исследование показало, что 3-летняя кумулятивная частота резистентности к энтекавиру составляет от 1,7 до 3,3%. Результаты исследования также свидетельствуют о том, что применение энтекавира по 1,0 мг в сутки у пациентов, не получавших терапию ламивудином, также может подавлять ДНК HBV и улучшать биохимические показатели, однако эффективность его ниже, чем у основного лечения, а частота вирусологического прорыва значительно увеличилась, поэтому пропагандировать его нецелесообразно. Результаты китайских клинических испытаний в основном аналогичны приведенным выше. 4, тибивудин (телбивудин, LdT): 2-летнее глобальное многоцентровое клиническое исследование показало, что у HBeAg-положительных пациентов, получавших лечение в течение 52 недель, ДНК HBV в группе тибивудина снизилась до уровня обнаружения ПЦР в 60,0%, уровень восстановления АЛТ составил 77,2%, частота резистентности - 5,0%, частота ответа на гистологическое исследование печени - 64,7%. Частота сероконверсии HBeAg (22,5%) была аналогична таковой в группе ламивудина, однако у HBeAg-отрицательных пациентов подавление ДНК HBV, восстановление АЛТ и частота лекарственной устойчивости были лучше, чем в группе ламивудина на 52 неделе лечения. Через 2 года лечения общая эффективность препарата (за исключением исчезновения HBeAg и частоты сероконверсии) и частота возникновения лекарственной устойчивости также были выше, чем в группе ламивудина. Многоцентровые клинические исследования в Китае также показали, что противовирусная активность препарата и частота развития лекарственной устойчивости лучше, чем у ламивудина. Клинические исследования в стране и за рубежом показывают, что HBeAg-положительные пациенты с исходным уровнем ДНК HBV <109 копий/мл и АЛТ ?2ULN или HBeAg-отрицательные пациенты с ДНК HBV <107 копий/мл, достигшие уровня ДНК HBVDNA 300 копий/мл после 24 недель лечения телбивудином, будут иметь лучшую терапевтическую эффективность и меньшую частоту возникновения лекарственной устойчивости при лечении в течение 1 или 2 лет. Общая частота нежелательных явлений при применении телбивудина была такой же, как и при применении ламивудина, однако повышение уровня креатинкиназы (КК) 3-4 класса на 52 и 104 неделях лечения наблюдалось у 7,5% и 12,9% соответственно, по сравнению с 3,1% и 4,1% в группе ламивудина. 5, тенофовира дизопроксил фумарат (ТДФ): структура эфиров ТДФ и адефовира сходна, но менее нефротоксична, терапевтическая доза составляет 300 мг в сутки. этот препарат еще не одобрен для продажи в Китае. В рандомизированном двойном слепом контролируемом клиническом исследовании 76% и 13% HBeAg-положительных пациентов с HBVDNA<400 копий/мл лечились TDF или ADV, и у 68% и 54% из них наблюдалась реверсия АЛТ соответственно; 93% и 63% пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В с HBVDNA<400 копий/мл на 48 неделе лечились TDF или ADV соответственно; исследование показало, что ингибирование HBV превосходит ADV, и ингибирующий эффект TDF был выше, чем ADV. HBV, чем ADV, и не было обнаружено мутаций резистентности, связанных с тенофовиром. При непрерывном применении тенофовира в течение 3 лет у 72% HBeAg-положительных и 87% HBeAg-отрицательных пациентов уровень HBVDNA в сыворотке крови был менее 400 копий/мл, и не было обнаружено мутаций лекарственной устойчивости. (ii) Вопросы, связанные с терапией аналогами нуклеозидов (кислот). 1, перед началом лечения соответствующие показатели базового тестирования: (1), биохимические показатели, в основном ALT, AST, билирубин, альбумин и т.д.; (2), вирусологические маркеры, в основном HBV DNA и HBeAg, anti-HBe; (3), в соответствии с потребностями состояния рутинного анализа крови, сывороточный креатинин и креатинкиназа и так далее. Если позволяют условия, лучше всего проводить пункцию печени до и после лечения. 2.Регулярный мониторинг соответствующих показателей в процессе лечения: (1) биохимические показатели - раз в месяц после начала лечения, три раза подряд, а затем раз в три месяца по мере улучшения состояния; (2) вирусологические маркеры, включая HBV DNA и HBeAg, anti-HBe, обычно через 1-3 месяца после начала лечения, а затем каждые 3-6 месяцев; (3) в соответствии с потребностями состояния, регулярные анализы крови, сывороточного креатинина и креатининкиназы. Регулярное исследование рутинного анализа крови, сывороточного креатинина и креатинкиназы и других показателей. 3. прогнозирование эффективности и оптимизация лечения: некоторые исследования показали, что, помимо исходных факторов, ранний вирусологический ответ на лечение может прогнозировать долгосрочную эффективность и частоту возникновения лекарственной устойчивости. В связи с этим в зарубежных странах была выдвинута концепция "дорожной карты" лечения хронического гепатита В нуклеозидными (кислотными) аналогами, в которой подчеркивается важность раннего вирусологического ответа на лечение и пропагандируется оптимизация лечения в зависимости от результатов мониторинга ДНК HBV. Однако оптимальные временные точки мониторинга и пороговые значения оценки могут быть различными для разных препаратов. Кроме того, необходимы проспективные клинические исследования для проверки того, какие стратегии и методы лечения более эффективны у пациентов с неадекватным ответом. 4. уделять пристальное внимание приверженности пациентов лечению: в том числе дозировке, способу применения, наличию или отсутствию пропусков или прекращения приема препаратов и т.д., чтобы убедиться, что пациенты знают о возможных рисках прекращения приема препаратов по собственному желанию, и повысить приверженность пациентов лечению. 5. профилактика и лечение редких и нечастых побочных реакций: общая безопасность и переносимость аналогов нуклеозидных (кислотных) препаратов хорошие, однако при клиническом применении встречаются редкие и нечастые серьезные побочные реакции, такие как почечная недостаточность, миозит, рабдомиолиз, молочнокислый ацидоз и т.д., которые должны вызывать беспокойство. Для минимизации риска рекомендуется тщательно выяснить историю болезни перед началом лечения. Пациенты со значительным повышением уровня креатинина, КК или лактатдегидрогеназы в крови и соответствующими клиническими проявлениями, такими как ухудшение общего состояния, выраженная миалгия, мышечная слабость и т.д., должны находиться под тщательным наблюдением, и при подтверждении диагноза уремии, миозита, рабдомиолиза или молочнокислого ацидоза следует своевременно прекратить прием препарата или перейти на другие препараты, а также провести соответствующие активные терапевтические мероприятия.