Постеролатеральный торакотомический разрез Постеролатеральный торакотомический разрез — один из традиционных хирургических разрезов, особенно подходящий для различных операций на легких, пищеводе, средостении, аорте и диафрагме, который позволяет получить стабильное и адекватное поле. Пациент лежит на боку на операционном столе, а разрез имеет изогнутую форму, начинается от передней подмышечной линии, огибает лопаточный угол, проходит сзади и сверху, достигая между средней точкой conus spinosus и медиальной границей лопатки. Длина разреза зависит от выбранной плоскости. При плевротомии для тотальной резекции легкого по поводу злокачественной мезотелиомы чаще всего выбирается разрез на уровне шестого ребра Местная анатомия — от поверхностной к глубокой: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы (latissimus dorsi, serratus anterior, trapezius), ребра или межреберья, обычно требуется разделение latissimus dorsi и трапециевидной мышцы, если разрез необходимо выполнить более задневерхнезадним способом. Передняя зубчатая мышца обычно свободно отводится кпереди, но если требуется более полная визуализация поля, то передняя зубчатая мышца отсекается как можно ближе к началу грудной клетки. После входа в плевральную полость через межреберный разрез или разрез по реберному ложу разрез раскрывается реберным ретрактором для обнажения поля. Преимуществами такого разреза являются: адекватная визуализация поля и повторяемость разреза. Недостатки: высокая операционная травма и частые осложнения после разреза, связанные с послеоперационной болью. Открытые разрезы грудной клетки чреваты послеоперационными болями, в основном из-за прямого сдавливания межреберных нервов ретрактором разреза или переломами ребер. Разделение латиссимуса дорси и передней серратусной мышцы также может стать причиной послеоперационной боли и мышечной дисфункции. Еще одна потенциальная проблема, связанная с этим разрезом, — уменьшение подвижности плеча после операции, что может привести к бурситу и «замороженному» плечу. Этот разрез используется для визуализации верхних и средних отделов легких и средостения и полезен для открытой биопсии легких или дренирования перикарда, в то время как визуализация нижних долей затруднена. Преимущество заключается в том, что при этом меньше нарушается мышечная ткань и процедура является относительно менее инвазивной. Пациента укладывают в положение лежа с приподнятой на 30-45 градусов операционной стороной и легкой внутренней ротацией верхней конечности на операционной стороне, либо фиксируют предплечье к скобе. Для расслабления мышц latissimus dorsi и serratus anterior. Переднелатеральный разрез выполняется в четвертом или пятом межреберном промежутке по кожным складкам инфрамаммарных краев, поворачивая кнаружи и вверх, кпереди до грудины и кзади по грудной клетке до среднеаксиллярной или задней аксиллярной линии. Передний открытый торакотомический разрез обычно проводится между средней ключичной линией и передней подмышечной линией у инфрамаммарного края. Доступ к соответствующему межреберному пространству осуществляется после тупого разделения фасции и мышц большой грудной и передней зубчатой мышц. Переднелатеральный разрез расширяет доступ после отделения латеральной передней зубчатой мышцы. У женщин может потребоваться освобождение молочной железы за пределами большой грудной фасции для обнажения соответствующего межреберного пространства. Перед входом в плевральную полость необходимо тщательно контролировать и перевязывать сосуды молочной железы. Диссекция грудино-ключичных сочленений или даже рассечение грудины может еще больше расширить экспозицию в переднем средостении. Этот разрез всегда являлся основным хирургическим подходом в кардиохирургии, обеспечивая превосходное обнажение переднего средостения и трахеи, а также одновременное обнажение обоих легких. Он используется при двусторонней пневмонэктомии и комбинированных сердечно-легочных операциях. С развитием малоинвазивной хирургии многие хирурги предпочитают использовать вместо срединного разреза несколько небольших разрезов. Срединный расщепленный стернальный подход имеет следующие два распространенных кожных разреза: 1. Срединный прямой кожный разрез: традиционный стандартный хирургический разрез, однако послеоперационные рубцы влияют на эстетику. 2. Двусторонний инфрамаммарный кожный разрез: вместо стандартного срединного кожного разреза можно также разделить грудину. Преимущество заключается в том, что разрез более скрыт, но более травматичен. Двусторонний инфрамаммарный разрез кожи подходит для детей и женщин. Пациента укладывают в положение лежа, обе верхние конечности располагают по обе стороны тела. Проводят прямой разрез от верхней ямки грудины до подксифоидного отростка, послойно рассекая кожу, подкожную клетчатку, фасцию и переднюю надкостницу грудины, при этом грудные мышцы обычно не пересечены по средней линии и не требуют освобождения. Грудину вскрывают ниже белой линии и электрокаутером в надгрудинной ямке отделяют внутреннюю ключичную связку. В надгрудинной ямке находится яремная венозная дуга, соединяющая две передние яремные вены, поэтому надгрудинную ямку следует отделять осторожно, повреждение этой вены перед разделением грудины может привести к кровотечению. Рассеките грудину по средней линии грудины с помощью стернальной пилы и используйте электрокаутерию и костный воск для контроля кровотечения из стернальной раны. Торакотомия по типу моллюска До появления менее инвазивной срединной стернотомии этот разрез использовался в качестве стандартного кардиохирургического разреза, а в настоящее время применяется при двойной трансплантации легких, перикардэктомии или двойной резекции метастазов в легких. Из-за скрытого характера этого разреза некоторые врачи до сих пор используют его в кардиохирургии для молодых женщин, а интубация трахеи у пациентов не подходит для срединного разреза, поэтому часто используется и этот разрез. Пациента укладывают в положение лежа с отведенными руками и производят дугообразный разрез под молочными железами на уровне четвертого межреберного промежутка до средней аксиллярной линии с обеих сторон. Электрокаутерией отделяют фасциальный слой, большую грудную мышцу, межреберную мышцу и пристенную плевру, отделяют и перевязывают внутримаммарные сосуды, поперечно рассекают грудину, а для втягивания разреза с обеих сторон используют реберные ретракторы. Передний лоскутный разрез Передний лоскутный разрез, известный также как разрез половины моллюска, представляет собой совместный разрез переднелатерального разреза и верхней срединной расщепленной стернотомии. Он позволяет полностью визуализировать верхнее средостение, трахею, дугу аорты и ее ветви. Пациента укладывают в положение лежа с вытянутой шеей и повернутой в неоперабельную сторону головой. Разрез начинается на 5-6 см выше надгрудинной ямки, у переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на стороне операции, спускается по средней линии грудины, достигает уровня второго и третьего межреберных промежутков, затем по дуге вдоль межреберного промежутка доходит до передней подмышечной линии, разделяя глубокую шейную фасцию и фасцию над грудиной для контроля кровотечения из ветвей передних шейных сосудов, электрокаутером вскрывает большую грудную мышцу поверхности соответствующего межреберного промежутка и таким же переднелатеральным разрезом входит в плевральную полость, контролируя кровотечение из внутригрудных сосудов на краю грудины. Грудина частично рассекалась по прямой линии от надгрудинной ямки с помощью стернальной пилы, причем протяженность рассечения грудины совпадала с протяженностью кожного разреза. После завершения разреза формировался большой кожный лоскут, включающий часть грудной стенки, грудные мышцы и мышцы шеи, и после тракции кожного лоскута полностью обнажалось переднее средостение. В-шестых, защита мышц при открытом разрезе грудной клетки В настоящее время подавляющее большинство торакальных операций не требует традиционного большого открытого разреза грудной клетки, с совершенствованием хирургической техники, рассечением швов и другими достижениями, применением односторонней вентиляционной анестезии все большее число операций может быть выполнено под небольшим открытым разрезом грудной клетки. Существует множество мышечнопротекторных открытых разрезов грудной клетки, которые защищают мышечный тонус в раннем послеоперационном периоде, уменьшают боль, снижают количество обезболивающих препаратов и защищают функцию легких. Однако эти преимущества не были продемонстрированы в случаях с длительным наблюдением. Такие разрезы имеют следующие общие черты: освобождение латиссимуса дорси и передней серратусной мышцы и ретракция этих мышц вместо их рассечения. Во избежание переломов ребер необходимо отделять более длинные межреберные мышцы, поскольку втягивание ребер ограничено. В настоящее время установлено, что при выборе этого типа разреза обширное выделение мышц и кожи для адекватной визуализации операционного поля приводит к такому осложнению, как отек слизистой оболочки раны. Модифицированные мышечно-протекторные разрезы с использованием прямого кожного разреза могут быть выполнены при некоторых операциях на средостении, легких и пищеводе, что дает следующие преимущества: уменьшение травмы освобождения и грудной стенки, увеличение подвижности плеча у послеоперационного пациента и уменьшение послеоперационной боли. Седьмой — аксиллярный открытый торакотомный разрез Наиболее незатрагивающим внешний вид открытого торакотомного разреза является аксиллярный открытый торакотомный разрез, который позволяет обнажить легочные альвеолы в апикальной части легких, опухоли грудной стенки, разрыв верхней симпатической цепи или резекцию первого ребра, а также выполнить частичную лобэктомию или сегментарную резекцию легких. Пациента укладывают в боковое положение с задним наклоном на 45o, верхнюю конечность на стороне операции отводят на 90o в плечевом суставе и фиксируют к головной раме, следя за тем, чтобы кожа не соприкасалась с электропроводящими предметами (металлическими скобами) во избежание интраоперационных ожогов. Разрез располагается на уровне второго межреберного промежутка или плоского 3-го ребра, между задним краем большой грудной мышцы и передней границей латиссимуса дорси, при этом для защиты мышцы используется прямой аксиллярный, поперечный или изогнутый разрез. В случае прямого разреза по средней подмышечной линии длина разреза может составлять от подмышечной линии волос до девятого межреберного промежутка. Грудная стенка рассекается послойно до передней зубчатой мышцы, и как только мышца грудной стенки достигнута, освобождается задняя зубчатая мышца, и, освободив переднюю зубчатую мышцу у начала ребер, передняя зубчатая мышца поднимается до нужного входного межреберного промежутка. Как правило, на уровне третьего межреберного промежутка передняя зубчатая и межреберная мышцы разделяются для обеспечения доступа в грудную полость, и разрез оттягивается небольшим ретрактором для обнажения операционного поля. Для оттягивания мышцы в правый угол реберного ретрактора помещается ретрактор Balfour. При проведении электрокаутеризации необходимо следить за тем, чтобы не повредить межреберную ветвь и длинный грудной нерв, первый из которых является ветвью межреберного нерва, выходящей из второго межреберного пространства, а второй расположен с задней стороны разреза, на поверхности передней зубчатой мышцы; повреждение этого нерва может привести к птеригоидной деформации плеча. Для уменьшения отека послеоперационной раны следует избегать использования лоскутов. Этот разрез менее инвазивен, но следует следить за тем, чтобы не перерастягивать пораженную верхнюю руку во избежание повреждения нерва плечевого сплетения. Этот разрез подходит для большинства внутригрудных операций, однако с его помощью сложнее освободить легочное хилум или выполнить резекцию грудной стенки. VIII. Другие хирургические разрезы в грудной клетке (I) Разрез шеи 1. Поперечный разрез шеи Примите положение лежа, положив плечевые подушки между плечами, так чтобы шея была отклонена назад, грудная клетка приподнята, а голова повернута в неоперабельную сторону. Примерно на один поперечный палец выше ключицы выполняется воротниковый разрез, начинающийся от латерального края грудиноключично-сосцевидной мышцы с одной стороны и заканчивающийся у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы с противоположной стороны. Кожа, подкожная клетчатка и широчайшая мышца шейки матки рассекались, под широчайшей мышцей шейки матки отделялся кожный лоскут от грудиноключично-сосцевидной мышцы и перевязочной фасции мышцы, останавливался вверху на уровне ключичного хряща, внизу — у верхнего края грудины и ключицы, и кожный лоскут втягивался швами или ретракторами. После рассечения фасции в борозде между грудиной и грудиноключично-сосцевидной мышцей разрез рассекается глубже, достигая превертебрального пространства, между которым может быть перевязана средняя щитовидная вена. Глубокую медиальную часть разреза (вблизи пищеводно-трахеальной борозды) не следует сильно оттягивать во избежание травмы возвратного гортанного нерва. Поперечный шейный разрез завершается после тщательного освобождения пищевода. 2, продольный шейный разрез, известный также как передний грудинно-ключично-сосцевидный разрез, используется в боковом положении, поскольку часто применяется в сочетании с открытой торакотомией, в противном случае он чаще всего используется в положении лежа на спине. В положении лежа на боку голову приподнимают и откидывают назад, кожу шеи, плеча и верхней руки на стороне операции стерилизуют, а верхнюю конечность оборачивают стерильной простыней, при выполнении разреза грудной клетки верхнюю конечность на стороне операции укладывают перед грудью в виде обхвата плеча, а при выполнении разреза шеи шею укладывают сзади на сторону груди в положении вниз. Разрез производился по передней границе грудиноключично-сосцевидной мышцы, вниз до надгрудинной выемки и вверх до верхней средней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, за уровнем щитовидного хряща. Кожа, широкая шейная мышца и глубокая шейная фасция рассекаются, грудинно-ключично-сосцевидная мышца отводится назад для разделения мышц шеи, затем пищевод освобождается за щитовидной железой и трахеей, тупо освобождается под входом в грудную клетку, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, и пищевод отсекается или оттягивается для завершения разреза шеи. (ii) Среднебрюшной разрез или пара-среднебрюшной разрез — наиболее часто используемый в Китае разрез живота, который подходит для людей с узкими реберными дугами. Срединный разрез живота: по средней линии живота, от ксифоидного отростка до пупка, рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота, входят в брюшную полость и завершают срединный разрез живота. 1, Т-образный разрез живота срединный разрез до середины рапы и пупка и по обеим сторонам реберной дуги как поперечный разрез, для тех, у кого более узкие реберные дуги, несколько лучше, чем срединный разрез, но более травматичен. 2, поперечный разрез брюшной полости Разрез под правым реберным краем, продленный до левого реберного края, подходит для тех, у кого более широкие реберные дуги, его преимущества: хорошее заживление разреза после наложения многослойного шва, меньшая частота возникновения расщепления или грыжи. Методика операции: через нижний край правой реберной дуги одним поперечным пальцем рядом с оболочкой прямой мышцы живота рассекают кожу и подкожные ткани, пересекают среднюю линию под рапой и продлевают влево под левую реберную дугу. Электроножом рассекают наружную и внутреннюю косые мышцы живота и их фасции, рассекают переднюю оболочку прямой мышцы живота и прямую мышцу живота (переднюю и заднюю оболочки левой прямой мышцы живота рассекают, левую прямую мышцу живота можно сохранить и втянуть), рассекают фасцию поперечной мышцы живота и заднюю оболочку прямой мышцы живота в более глубоком направлении, затем вскрывают брюшину и рассекают серповидную связку, завершая рассечение поперечной мышцы живота. (C) Разрез шейно-грудного сустава (шейная срединная расщепленная стернотомия) положение с шейным поперечным разрезом, шейный поперечный разрез плюс сегментарный разрез грудины частично расщеплен до уровня 3-4-го грудного реберного сустава, так как пищеводная хирургия на разрезе загрязнения тяжелые, поэтому следует избегать полного расщепления грудины, чтобы сохранить стабильность грудины, и способствует контролю инфекции разреза. Метод операции: выполнить поперечный шейный разрез на верхней части грудины, по той же методике, что и выше, выполнить продольный срединный разрез на верхней части грудины и продлить его до поперечного шейного разреза, так чтобы разрез имел форму буквы «Т» или перевернутой буквы «L». Задний стернальный промежуток тупо разделяется, а грудина частично рассекается в продольном направлении, что позволяет избежать смещения разреза и защитить более глубокие ткани. При неудовлетворительной экспозиции можно также полностью или частично рассечь грудину в 3-м или 4-м межреберном промежутке, избегая при этом повреждения внутренней грудной вены и двусторонних внутренних грудных артерий. Между левой и правой яремными венами справа спускается начало внутренней грудной артерии и обнажается пищевод для завершения комбинированного шейно-грудного разреза. Во время закрытия разреза выполняется проволочная фиксация грудины. (iv) Комбинированный торако-абдоминальный разрез Первый комбинированный торако-абдоминальный разрез был выполнен Микуличем в 1896 г., а первый разрез на живом человеке — Марведелем (1903 г.), который стал третьим разрезом на человеке. В 1909 г. Тигель выполнил комбинированный торако-абдоминальный разрез на II стадии. В 1920 г. Киршнер выполнил комбинированный торако-абдоминальный разрез на I стадии. В 1941 г. Гарлок сообщил о комбинированном торако-абдоминальном разрезе для лечения рака поджелудочной железы. Разрез выполняется через шестое, седьмое и восьмое межреберья или ребра, сзади до задней подмышечной линии, естественно вперед по реберной дуге и вперед до прямого разреза живота или косого разреза, достигающего средней линии эпигастрии. По ходу разреза рассекают переднюю зубчатую мышцу, сухожильную мембрану наружной косой мышцы живота, оболочку прямой мышцы живота, обнажая глубокие межреберные мышцы, реберную дугу и поперечную мышцу живота, вскрывают грудную клетку через межреберное пространство, отсекают реберную дугу, рассекают глубокие мышцы живота и брюшину для входа в брюшную полость, рассекают диафрагму вдоль поперечной мышцы живота и завершают разрез торакоабдоминального соустья. При закрытии комбинированного торакоабдоминального разреза диафрагму часто закрывают сначала прерывистыми швами, при этом расстояние между швами не должно превышать 1 см. Хрящ реберной дуги можно закрыть толстой треугольной иглой, шелковой нитью № 7 или двумя неинвазивными швами 0 в виде восьмерки. Грудную клетку обычно закрывают после установки дренажа в грудную полость. Брюшину и брюшную стенку закрывали непрерывными и прерывистыми армирующими швами. (E) Шейная медиастиноскопия и передний средостенный разрез Медиастиноскопия и средостенный разрез используются не только для стадирования рака легкого, но и для диагностики других заболеваний средостения, что может быть использовано при наличии явного увеличения средостенных лимфатических узлов, выявленного при КТ или МРТ. Пациента укладывают в положение лежа с опущенными плечами, чтобы вытянуть шею, делают поперечный разрез на одном пальце в верхней стернальной ямке, отделяют и оттягивают в обе стороны по средней линии мышечную оболочку, оттягивают вверх перешеек щитовидной железы, резко надрезают паратрахеальную фасцию, отделяют и продвигают палец для удаления претрахеальной фасции, вводят медиастиноскоп по щели и берут биопсию для достижения увеличенных лимфатических узлов, после чего операцию завершают. Медиастинальный разрез используется для биопсии околоаортальных и подаортальных лимфатических узлов, недоступных для медиастиноскопа; обычно этот разрез выполняется в левом втором межреберном промежутке, но для биопсии правых медиастинальных лимфатических узлов он может быть выполнен и справа. Во втором межреберном промежутке рядом с грудиной выполняется поперечный разрез, электрокаутером отделяется большая грудная мышца до верхней границы третьего ребра, межреберные мышцы отделяются, избегая повреждения внутригрудных сосудов и муральной плевры, затем тупым путем отделяются в средостение, и выполняется биопсия лимфатических узлов под прямой визуализацией или медиастиноскопией.