Эпидемиология и факторы риска Рак желчного пузыря является наиболее распространенной злокачественной опухолью желчевыводящих путей, с приблизительно 5 000 новых случаев в США в этом году. Возраст, в котором диагностируется рак желчного пузыря, обычно составляет 70-75 лет, причем женщин больше, чем мужчин, в соотношении 3:157-60. Во всем мире он чаще всего встречается у израильтянок, мексиканок, чилийских, японских и турецких американок, особенно в Нью-Мексико. Желчные камни являются наиболее важным предрасполагающим фактором высокого риска развития рака желчного пузыря, особенно у пациентов с сопутствующим холециститом. Другие факторы риска включают кальцификацию желчного пузыря (фарфоровый желчный пузырь), полипы желчного пузыря, носительство брюшного тифа и воздействие канцерогенов (например, азотной иприты, нитрозаминов). К сожалению, большинство диагностированных случаев рака желчного пузыря слишком запущены для хирургического вмешательства. Его клинические проявления обычно неспецифичны: боль в животе, потеря веса, снижение аппетита, тошнота, острый холецистит и желтуха. Почти у 20% резектабельных пациентов диагноз ставится случайно. Специфических лабораторных тестов или маркеров, помогающих в постановке диагноза, не существует. У пациентов с подозрительными образованиями, обнаруженными при ультразвуковом исследовании, необходимо провести дополнительные исследования, включая КТ или МРТ, исследование функции печени, рентгенографию грудной клетки и лапароскопию для определения стадии заболевания. Если нет отдаленных метастазов, лапароскопия также может быть использована как средство хирургического лечения, а если на УЗИ обнаружены полипоподобные образования, перед радикальным лечением рака желчного пузыря следует рассмотреть возможность холецистэктомии. Для пациентов с желтухой следует провести дополнительные вспомогательные обследования, такие как ERCP (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), PTC (чрескожная печеночная холангиография) или MRP (магнитно-резонансная холангиография). Для пациентов со случайными интраоперационными находками рака желчного пузыря, которые могут быть хирургически резецированы, возможно проведение холецистэктомии, резекции всей печени и иссечения лимфатических узлов, а резекция желчных протоков является необязательной. Этот метод может улучшить выживаемость. Для пациентов с желтухой или образованиями, обнаруженными при ультразвуковом исследовании, вышеуказанный хирургический подход также применим при условии, что поражение является резектабельным, что определяется в ходе адъювантного обследования. Для пациентов с образованиями, обнаруженными при визуализации, необходимо провести дополнительную КТ или МРТ, функциональные тесты печени, рентгенографию грудной клетки, консультацию хирурга и оценку остаточной функции печени. Для пациентов с сопутствующей желтухой следует дополнительно провести КТ или МРТ, функциональные тесты печени, рентгенографию грудной клетки, консультацию хирурга и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография)/ПХТ (чрескожная печеночная холангиография)/МРХ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). Для пациентов с послеоперационной патологически подтвержденной стадией T1a, если край разреза отрицательный (желчный пузырь полностью удален), они могут находиться только под наблюдением; если желчный пузырь удален не полностью, требуется повторная процедура. Для пациентов со стадией T1b или более продвинутой следует рассмотреть вопрос о хирургической резекции после того, как КТ/МРТ и рентгенография грудной клетки подтвердят отсутствие отдаленных метастазов. У всех пациентов, которым может быть выполнена хирургическая резекция, следует удалить доли печени и провести иссечение лимфатических узлов, а резекция желчных протоков необязательна. Кроме того, у пациентов, подвергшихся лапароскопической операции, следует резецировать надхрящницу, поскольку эта область склонна к рецидивам после операции. Послеоперационная химиотерапия и радиотерапия на основе схемы 5-FU должны проводиться всем пациентам, кроме тех, у кого стадия T1, N0. Результаты небольшого исследования показали, что 5-летняя выживаемость пациентов после полной резекции улучшилась при сочетании химиотерапии 5-ФУ и радиотерапии (64% и 33%, соответственно).62 К сожалению, из-за относительно небольшого количества случаев рака желчного пузыря, только одно рандомизированное клиническое исследование III фазы оценило влияние адъювантной терапии на выживаемость после операции по поводу рака желчного пузыря. Для пациентов с нерезектабельными опухолями, без значительных отдаленных метастазов и без желтухи в качестве адъювантной терапии может быть выбрана химиотерапия на основе режима 5-FU в сочетании с радиотерапией. Несмотря на это, общая выживаемость пациентов остается низкой. Поскольку не было обнаружено лечения, значительно улучшающего общую выживаемость, для пациентов, которым невозможно выполнить хирургическую резекцию, можно рассмотреть возможность применения поддерживающей терапии или проведения клинических испытаний. Результаты недавнего небольшого исследования (8 пациентов) показали, что пероральный капецитабин эффективен при неоперабельном раке желчного пузыря; у двух пациентов эффект был полным, а у половины — некоторым. Средняя продолжительность выживания пациентов составила 9,9 месяцев65. У пациентов с желтухой и неоперабельным дооперационным обследованием следует рассмотреть возможность проведения биопсии для уточнения диагноза. Таким пациентам может быть предложена декомпрессия желчевыводящих путей в качестве лечения de novo до начала химиотерапии (химиотерапия на основе гемцитабина и/или режима 5-FU). Также могут быть рассмотрены клинические испытания и методы поддерживающей терапии. Билиарная декомпрессия в сочетании с химиотерапией может быть эффективна для улучшения качества жизни пациентов.