Термин «вторичное внутреннее косоглазие» или «непрерывное внутреннее косоглазие» не является единственным термином, используемым при толковании понятия «вторичное внутреннее косоглазие» или «непрерывное внутреннее косоглазие». Принято называть внутреннее косоглазие после экзотропии непрерывным внутренним косоглазием, поскольку этот тип естественного регресса встречается так редко; вторичное внутреннее косоглазие включает как коррекцию после экзотропии, так и перцептивное внутреннее косоглазие из-за нарушений слияния восприятия, вызванных низким зрением. Поэтому вопрос о том, следует ли внутреннее косоглазие, возникающее после экзотропии, называть вторичным или постоянным внутренним косоглазием, в литературе не получил единого ответа. Авторы предполагают, что на самом деле это вторичное внутреннее косоглазие, возникшее после операции. Его также называют «непрерывным косоглазием». Какова частота возникновения постоянного внутреннего косоглазия: частота возникновения вторичного внутреннего косоглазия после экзотропии составляет около 6-20%. Возникновение постоянного внутреннего косоглазия связано не только с операцией, но и с приспособлением самого пациента и типом косоглазия, а также с регуляцией мозгом положения глаз. 1. хирургическая коррекция Коррекция более 20 PD на ранних стадиях хирургического лечения экзотропии может привести к вторичному внутреннему косоглазию, а коррекция более 17 PD в раннем послеоперационном периоде является фактором риска вторичного внутреннего косоглазия; легкая коррекция больше подходит для детей старшего возраста и взрослых, но чрезмерная коррекция не подходит для детей. Он очень эффективен для предотвращения возникновения постоянного внутреннего косоглазия. (1) Проблема корректировки рефракции: дети обладают сильной способностью к корректировке, особенно после операции, если рефракция недостаточно скорректирована, слишком сильная корректировка усугубляет собирание, а неспособность контролировать слияние усугубляет вторичное внутреннее косоглазие, поэтому после операции внешнего косоглазия, как только после операции произошла перекоррекция, первое, о чем нужно подумать, это о том, есть ли у ребенка фактор корректировки рефракции, если необходимо. Для определения и смягчения факторов аккомодации на расширенной пупиллометрии проводится паралич цилиарной мышцы атропином. (2) Проблемы центральной регулировки: Вторичное внутреннее косоглазие обычно является постоянным внутренним косоглазием, но у некоторых детей есть проблемы центральной регулировки, например, в клинической практике мы обнаружили, что у некоторых детей с периодическим вторичным внутренним косоглазием положение глаз после лечения очень положительное, но со временем у пациента постепенно развивается экзотропия. Его можно обнаружить на неврологическом уровне. 4. Высокий AC/A Исследования показали, что избыточная регуляция и высокий AC/A являются причинами внутреннего косоглазия. Пациенты с прерывистой экзотропией с большой разницей в количестве степеней ближнего и дальнего косоглазия могут иметь высокий AC/A. Если у этих пациентов также имеется гиперметропия, некоторые пациенты с сильной аккомодацией могут быть не в состоянии исправить свою сильную аккомодацию и AC/A после операции или после чрезмерной коррекции, что усугубляет возникновение внутреннего косоглазия. 5. сочетание других видов косоглазия Трудности в восстановлении зрительной функции обоих глаз являются причиной возникновения повторного косоглазия. Частота возникновения вторичного внутреннего косоглазия в сочетании с другими видами косоглазия, включая DVD и V знаки, (58,9%) считается более вероятной после операции по поводу несимметричного внешнего косоглазия. Это может быть связано со сложностью хирургической конструкции и ее взаимным влиянием. 6. Диагноз непрерывного внутреннего косоглазия основан на том, что часть внутреннего косоглазия, которая появляется после экзотропии, со временем может исчезнуть или уменьшиться. Вторичное косоглазие считается вторичным по отношению к развитию зрения вблизи +10 PD. Также присутствуют следующие симптомы: диплопия: ипсилатеральная диплопия может возникать при вторичном внутреннем косоглазии, особенно у пациентов с ограниченной абдукцией, у которых при взгляде по сторонам увеличивается расстояние диплопии. Амблиопия: Дети с вторичным внутренним косоглазием склонны к амблиопии с монокулярным взглядом. Окуломоторные нарушения: в основном включают монокулярные или бинокулярные окуломоторные нарушения, особенно экстрапирамидное ограничение; компенсаторное цефалическое положение: чаще наблюдается паралич экстрапирамидного ограничения; двусторонняя функция слияния ослаблена или потеряна: вторичное слияние абдукции внутреннего косоглазия не может быть преодолено, произойдет двусторонняя дисфункция слияния. Нужно ли мне делать операцию при постоянном внутреннем косоглазии? Консервативное лечение постоянного внутреннего косоглазия очень важно. Поэтому, как только возникает вторичное внутреннее косоглазие, необходимо выявить причину формирования вторичного внутреннего косоглазия и предпринять активное консервативное лечение. Раннее выявление перекоррекции в течение 1~2 недель после операции при небольших степенях (10~15∆) в основном носит временный характер и со временем постепенно уменьшается или исчезает, поэтому в течение 2 недель лечение не проводится. В раннем послеоперационном периоде наличие внутреннего косоглазия более 17 Δ увеличивает вероятность вторичного внутреннего косоглазия в долгосрочной перспективе. В случае сохраняющейся диплопии после операции или если косоглазие не улучшается после 2 недель наблюдения, необходимо провести вмешательство, чтобы установить сращение и уменьшить отклонение. Методы включают: (1) Селективная маскировка: чтобы предотвратить развитие амблиопии, некоторые ученые применяют метод селективной маскировки при обучении. Он также уменьшает степень аккомодации обоих глаз и снижает вероятность возникновения внутреннего косоглазия. (2) Тригеминальная терапия: При небольших степенях внутреннего косоглазия без рефракционных факторов коррекции, тригеминальные линзы могут быть рассмотрены для переходного лечения. Применение тригеминальных линз от основания обоих глаз наружу благоприятно для 1) восстановления бинокулярной зрительной функции 2) устранения диплопии и путаницы 3) стимуляции слияния в стороны и уменьшения вторичного внутреннего косоглазия. Широко используемые нами тригеминальные линзы с мембранным прессом в настоящее время очень хороши с точки зрения соблюдения пациентами режима ношения. Скорость уменьшения косоглазия составила в среднем 2,9 PD за 6 месяцев у пациентов с вторичным внутренним косоглазием после экзотропии, которые носили тригеминальные линзы с билатеральными линзами, направленными наружу, при этом 32% пациентов избавились от косоглазия в течение 1 года, а у 92% пациентов улучшился стереопсис по сравнению с дооперационным периодом. Однако у пациентов, которым линзы были удалены в течение 1 года, быстрее происходили изменения внутреннего косоглазия и чаще развивалась дрейф экзотропии. (3) Топические средства точечного сокращения зрачка: Для пациентов с высоким AC/A мы также можем применять топические средства сокращения зрачка, такие как эхолеры и диэтилфосфонотиохолины, которые могут стимулировать центральное сокращение регулирующей аккомодации. (4) Рефракционная коррекция. У пациентов с комбинированной гиперметропической аккомодацией раннее устранение аккомодации обычно достигается путем рефракционной коррекции гиперметропии. Наш опыт показывает, что послеоперационное внутреннее косоглазие должно немедленно сопровождаться атропиновой дилатометрией, исследованием рефракционной регуляции и соответствующими гиперметропическими очками для уменьшения регулирующих факторов и содействия функции слияния. После 4-недельного лечения с использованием чередующихся масок, тригеминальной терапии и капель с препаратами, уменьшающими зрачок (эхолестеры, диэтилфосфонотиохолиновый препарат), у 72% пациентов с ближним и дальним косоглазием косоглазие было менее 10 Δ, и только у 6% — более 20 Δ, что потребовало повторной операции. Поэтому консервативное лечение вторичного внутреннего косоглазия в ближайшем будущем после операции по устранению внешнего косоглазия очень важно. V. Когда оперировать при постоянном внутреннем косоглазии Если вторичное внутреннее косоглазие сохраняется более 6 месяцев после операции по поводу экзотропии, а внутреннее косоглазие составляет 15△ или более, консервативное лечение неэффективно и рассматривается вопрос об операции. Наложение регулируемых швов может эффективно снизить вероятность постоянного косоглазия. В то же время, постоянное внутреннее косоглазие было прооперировано повторно, и процент хирургического излечения достиг 82,3% после применения регулируемого шва 2. Местное введение ботулотоксина Местное введение внутренней прямой мышцы при вторичном внутреннем косоглазии в конечном итоге вернуло нормальное положение глаз у некоторых пациентов, а некоторым потребовалось дальнейшее хирургическое лечение внутреннего косоглазия, но 2/3 пациентов потребовалось несколько инъекций, и результаты были плохими у пациентов без потенциальной фузионной функции. VII. Оценка послеоперационных результатов при лечении вторичного внутреннего косоглазия Процент успешных операций при вторичном внутреннем косоглазии составляет 76,9%. Исследования показали, что после репозиции наружной прямой мышцы существует тенденция к смещению положения глаза в направлении внешнего косоглазия, что некоторые называют эффектом усиления наружной прямой мышцы, т.е. может существовать тенденция к некоторой степени регрессии положения глаза после операции усиления.