I. Определение: Шейный спондилез определяется как раздражение или сдавливание соседних тканей в результате дегенерации самого шейного диска и его вторичных изменений, вызывающих различные симптомы и признаки. Анализ и всестороннее наблюдение за всем течением шейного спондилеза показали, что заболевание возникает в первую очередь из-за дегенеративных изменений в шейном межпозвоночном диске.
Обзор патогенеза шейного спондилеза
(i) Патогенетические факторы (первичные и вторичные факторы)
Возникновение и развитие шейного спондилеза зависит в первую очередь от дегенеративных изменений в условиях врожденного развивающегося спинального стеноза. Другие факторы, включая растяжение, деформацию, травму и воспаление, могут рассматриваться как предрасполагающие или вторичные факторы.
(ii) Патогенез
Основной причиной заболевания является дегенерация межпозвоночного диска. Патогенез заболевания можно разделить на две стадии в зависимости от дегенеративного процесса межпозвоночного диска и его последующего развития.
1. ранняя стадия Дегенерация диска и смещение позвоночных сегментов
дегенерация диска → грыжа или пролапс пульпозного ядра → раздражение местного синусового нерва (шейные симптомы) → раздражение или компрессия корешков спинномозговых нервов и/или спинного мозга → разрыв задней продольной связки и надкостницы → нарушение связочного аппарата дискового пространства → местная травматическая реакция и образование гематомы.
2. поздняя —- стадия формирования костной шпоры (остеофита)
(1) Образование костных шпор является неизбежным продуктом дегенерации межпозвоночных дисков в определенной степени, что указывает на то, что дегенерация шейного отдела позвоночника достигла той стадии, когда ее трудно обратить вспять. Патологические изменения на этой стадии следующие: гематома (субпериостальная гематома) в связочно-дисковом пространстве → механизация, кальцификация и оссификация → образование костных излишков (костных шпор) по обе стороны от колючек и задневерхней границы тела позвонка → вызывает ряд вторичных изменений
(2) Принципы лечения на этой стадии следующие
(1) Бессимптомные люди должны уделять внимание профилактике различных факторов, которые могут усилить дегенерацию и спровоцировать развитие заболевания.
(2) В симптоматических случаях необходимо активное лечение, чтобы остановить прогрессирование и устранить компрессию и раздражение соседних тканей.
(3) Операция может только удалить шпору, чтобы способствовать установлению нового местного равновесия, но не может полностью изменить патологический исход дегенерации пораженного сустава.
III. Классификация и методы лечения шейного спондилеза
(i) Шейный спондилез шейного отдела позвоночника
1. Критерии диагностики.
1) Клинические особенности: жалобы на аномальные ощущения, такие как боль в шее, плече и затылочной области, сопровождающиеся соответствующими точками давления и скованностью шеи.
2) Изменения визуализации: выпрямление шейной кривизны или легкие трапециевидные изменения на боковых рентгенограммах, МРТ, показывающая дегенерацию диска или признаки задней протрузии.
3) Исключение других заболеваний: в основном исключение шейного вывиха, замороженного плеча, ревматического миофиброза и других нецервикального происхождения болей в шее и плече.
2. Принципы лечения.
1) Избегайте и устраняйте различные провоцирующие факторы: обращайте внимание на положение во время сна и работы, избегайте длительного сгибания шеи, травм головы и шеи, напряжения и холодовой стимуляции.
2) Нехирургическое лечение является основным. Физиотерапия, массаж, наружное использование окружности шеи и легкая (1-1,5 кг) тракционная терапия могут помочь облегчить симптомы. В острой стадии более эффективна терапия блокадой межлопаточного и параспинального нервов.
(ii) Шейный спондилез нервно-корешкового типа
1. Обзор: Этот тип является вторым после первого и более распространенным клинически. В основном он проявляется в виде сенсорных, моторных и рефлекторных нарушений, соответствующих распределению корешков спинномозговых нервов.
2. Критерии диагностики: Основные критерии основаны на следующих пяти пунктах.
1) Типичные корешковые симптомы (онемение, боль), и степень выраженности симптомов соответствует области, иннервируемой шейным спинномозговым нервом.
2) Тест на сжатие шейного отдела позвоночника и тест на вытяжение верхних конечностей в большинстве случаев положительные.
МР-томография четко демонстрирует местную патологическую анатомию, включая выпячивание и выпадение пульпозного ядра, а также расположение и степень поражения корешков спинномозговых нервов.
4) Клиническая картина соответствует нарушениям, выявленным при визуализации на сегментарном уровне.
5) Необходимо исключить значительные поражения шейного скелета (туберкулез, опухоль и т.д.), синдром грудного выхода, синдром запястного канала, повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов, периартрит плеча, теннисный локоть, теносиновит бицепса и т.д., а также боль в верхних конечностях.
3.Принципы лечения
1) Нехирургическое лечение Различные целевые нехирургические методы лечения имеют очевидную эффективность, включая непрерывное (или прерывистое) вытяжение головы и шеи, шейное торможение и коррекция неправильной осанки имеют определенную эффективность, а применение терапии блокады нервов в острой стадии имеет очевидный эффект. В случаях протрузии и пролапса пульпозного ядра, когда клиническая картина соответствует визуализации вовлечения корешка спинномозгового нерва на сегментарном уровне, терапия лизиса коллагеназы может быть рассмотрена, если регулярное нехирургическое лечение не дало результатов в течение более 3 месяцев.
2) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для всех, у кого прогрессирующая атрофия мышц и неврологическая дисфункция. В случаях нестабильности позвоночного сегмента или стеноза корневого канала для удержания позвоночного сегмента открытым и фиксации сращения может также использоваться внутренняя фиксация межпозвонкового интерфейса. Задний шейный подход к декомпрессии через разрез мелких суставов эффективен, но от него постепенно отказались из-за послеоперационной тенденции к угловой деформации шейного отдела позвоночника.
4. прогноз
1) В случаях простой грыжи пульпозного ядра шейного отдела прогноз в основном хороший, и после излечения рецидивы редки.
2) Те, у кого пульпозное ядро сформировало спайки, склонны к остаточным симптомам.
3) В случаях, вызванных гиперплазией крючковидного отростка позвонка, прогноз более удовлетворительный при раннем и своевременном лечении. Если заболевание имеет длительное течение и в корневом канале образовались субарахноидальные спайки, прогноз менее удовлетворительный из-за продолжительных симптомов.
4) Пациенты с обширными остеофитами не только сложны в лечении, но и имеют худший прогноз.
(iii) Шейный спондилез по типу спинного мозга
1. Описание: Хотя этот вид спондилоза встречается значительно реже, чем два предыдущих, он является важным, поскольку его симптомы тяжелы и развиваются «скрытым инвазивным» образом, что позволяет легко ошибочно диагностировать его как другие заболевания и отложить лечение. Он называется шейным спондилезом спинного мозга, поскольку в основном сдавливает или раздражает спинной мозг, что приводит к сенсорным, моторным, рефлекторным нарушениям и дисфункции кишечника.
2. Критерии диагностики
Диагноз этого типа в основном основывается на
(1) Клинические проявления компрессии спинного мозга, основным признаком которой является признак conus fasciculus. Порядок расположения пирамидных трактов в продолговатом мозге, изнутри наружу, следующий: шейные, верхних конечностей, грудные, поясничные, нижних конечностей и крестцовые нервные волокна, и в зависимости от расположения трактов, в них участвуют три типа нервных волокон.
Центральный тип (также известный как тип верхних конечностей): это происходит потому, что сначала вовлекается глубокая часть пирамидного пучка, так как пучок нервных волокон находится близко к центральному каналу, поэтому он называется центральным типом; симптомы начинаются в верхних конечностях, а затем распространяются на нижние конечности. Патологические изменения в основном связаны со сдавливанием или раздражением sulcus arteriosus; если давление оказывается на одну сторону, симптомы проявляются с одной стороны; если давление оказывается на обе стороны, симптомы проявляются двусторонне.
Периферический тип (также известный как тип нижней конечности): давление сначала действует на поверхность conus arteriosus, и симптомы сначала появляются в нижней конечности. Когда давление продолжает увеличиваться и распространяется на глубокие волокна, симптомы распространяются на верхнюю конечность, но степень тяжести все еще тяжелее в нижней конечности. Механизм в основном является результатом прямого сжатия передней стенки дурального мешка передним каналом или выпавшим пульпозным ядром.
(3) Передний центральный сосудистый тип (также известный как тип конечности): т.е. одновременно поражаются верхние и нижние конечности. В основном это связано с вовлечением передней центральной артерии спинного мозга, которая вызывает ишемию в передней части спинного мозга через иннервируемую сосудом область, что приводит к появлению симптомов. Этот тип характеризуется быстрым началом заболевания и быстрым выздоровлением при лечении; эффективно нехирургическое лечение. Эти три типа можно разделить на легкий, умеренный и тяжелый в зависимости от выраженности симптомов. К легкой относится раннее начало симптомов, хотя они есть, но еще можно работать; к умеренной — те, кто потерял трудоспособность, но еще может о себе позаботиться; если они прикованы к постели, не могут ходить по полу и потеряли способность заботиться о себе, их считают тяжелыми. Как правило, в тяжелых случаях еще есть надежда на выздоровление, если компрессионное вещество удалено на ранней стадии. Однако если спинной мозг продолжает прогрессировать, пока не произойдет дегенерация или даже образование полости, восстановить функцию спинного мозга будет сложно.
(2) Онемение конечностей Это в основном связано с вовлечением таламического тракта спинного мозга. Волокна этого пучка расположены в таком же порядке, как и первого, изнутри наружу к волокнам шейного, верхней конечности, грудного, поясничного, нижней конечности и крестцового нерва. Поэтому расположение и типология симптомов соответствуют первому варианту. Распределение ноцицептивных и термосенсорных волокон в таламическом тракте спинного мозга отличается от распределения тактильных волокон, поэтому степень компрессии различна, т.е. ноцицептивный и термосенсорный дефицит очевиден, в то время как тактильная чувствительность может быть абсолютно нормальной. Этот тип диссоциативного сенсорного расстройства легко спутать с коарктацией спинного мозга, и его следует отличать клинически.
(3) Рефлекторные нарушения Основными проявлениями являются
(1) Аномальные физиологические рефлексы: в зависимости от сегмента спинного мозга, затронутого поражением, происходят соответствующие изменения в физиологических рефлексах, включая бицепс, трицепс и лучевые рефлексы на верхних конечностях, а также коленные и ахилловы рефлексы на нижних конечностях, которые в основном гиперактивны или активны. Кроме того, рефлекс брюшной стенки, рефлекс яичек и анальный рефлекс могут быть снижены или отсутствовать.
(2) Наличие патологических рефлексов: знак Гофмана и пальмарный подбородочный рефлекс имеют самый высокий процент положительных результатов; позднее в ходе болезни могут появиться лодыжечный клонус, подколенный клонус и знак Бабинского.
(4) Дисфункция дефекации и мочеиспускания Чаще всего проявляется на поздних стадиях заболевания, начиная с ургентности, плохого опорожнения, частоты и запоров, за которыми следует задержка или недержание мочи.
(5) Визуализация может показать различные результаты визуализации, такие как сагиттальный стеноз, нестабильность позвоночного сегмента (трапециевидные изменения), остеофиты (образование костной шпоры), признаки сдавления дурального мешка и нарушения сигнала спинного мозга.
(6) Необходимо исключить другие заболевания, включая боковой амиотрофический склероз, коарктацию спинного мозга, чахотку спинного мозга, депрессию основания черепа, полиневрит, опухоли спинного мозга, вторичный адгезивный спинальный арахноидит, атаксию и рассеянный склероз. Обратите внимание, что в клинической практике часто встречается сосуществование двух или более расстройств.
(7) Другие тесты, такие как аспирация спинномозговой жидкости, электромиография и вызванные потенциалы, могут использоваться по мере необходимости для помощи в диагностике и дифференциальной диагностике.
3.Принципы лечения
(1) Нехирургическое лечение
Это по-прежнему является основным методом лечения данного типа (конкретный метод такой же, как и раньше), особенно раннего центрального типа (тип верхней конечности) и переднего центрального сосудистого типа (тип конечности), примерно в половине случаев можно получить более очевидные результаты. Однако следует внимательно следить за состоянием и избегать любого грубого обращения и манипуляций. Если состояние ухудшается, необходимо провести раннюю операцию, чтобы предотвратить дегенерацию спинного мозга.
(2) Хирургическое лечение
1) Отбор хирургических случаев Если.
(1) симптомы острого прогрессирующего сдавления шейного отдела спинного мозга очевидны и подтверждены клиническим осмотром или другими специальными тестами (МРТ, КТ и т.д.), операция должна быть проведена как можно скорее.
(ii) больные с длительным течением заболевания, с постоянным ухудшением симптомов и четким диагнозом.
(3) Симптомы сдавления спинного мозга умеренные или слабые, но не улучшаются после более чем 1-2 курсов нехирургического лечения и влияют на состояние работника.
2) Хирургический подход и процедура В зависимости от состояния пациента, общего состояния пациента, технического состояния оператора и хирургической практики, выбирается наиболее эффективный хирургический подход и процедура.
(1) Хирургический подход: Если симптомы в основном связаны со сдавлением пучка конусов, то в принципе следует использовать передний подход. Для пациентов с сенсорными нарушениями и стенозом шейного отдела позвоночника предпочтителен задний шейный подход. Для пациентов с обоими симптомами будет выбран передний или задний подход в зависимости от обычая оператора, а вопрос о необходимости другого подхода для декомпрессии будет решаться через один-три месяца в зависимости от ситуации восстановления.
Хирургическая процедура: при грыже или выпадении пульпозного ядра сначала удаляется пульпозное ядро, а затем, в зависимости от ситуации, проводится внутренняя фиксация, костная пластика и сращение или имплантация искусственного диска. В случаях сдавливания спинного мозга из-за костных шпор, при необходимости, может быть проведена операция по удалению аварий.
4. Прогноз
Прогноз лучше для тех, у кого грыжа или пролапс диска, и рецидивы редки, если соблюдать меры предосторожности после заживления; пациенты с центральным типом быстрее реагируют на различные методы лечения и имеют более удовлетворительный прогноз; пациенты со значительно более узким сагиттальным каналом с большими
Прогноз хуже у тех, у кого заметно узкий сагиттальный диаметр позвоночного канала с большими костными шпорами или кальцификацией задней продольной связки; прогноз хуже у тех, у кого болезнь длится более года и находится в тяжелом состоянии, особенно если спинной мозг дегенерировал; прогноз также хуже у пожилых, особенно у тех, у кого серьезные системные заболевания или плохая функция основных органов (сердце, печень, почки и т.д.); к первым двум случаям следует относиться с осторожностью при выборе хирургического лечения, и соблюдать особую осторожность при проведении операции.
(iv) Шейный спондилез типа позвоночной артерии
1. Обзор
Заболеваемость схожа с первой, поскольку большинство из них вызваны нестабильностью позвонков и легко излечиваются или улучшаются нехирургическим лечением, поэтому меньше людей госпитализируется и оперируется. Его легко спутать с различными заболеваниями и часто трудно диагностировать до визуализации позвоночной артерии. Диагноз часто является предметом разногласий между различными заинтересованными ведомствами.
2. Патогенез
Заболевание представляет собой синдром, при котором позвоночная артерия раздражается или сдавливается различными механическими и динамическими факторами, что приводит к сужению и разрушению сосуда и вызывает недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии в качестве основного симптома.
3. Критерии диагностики
Диагноз основывается на следующих моментах.
(1) Наличие вертебробазилярной ишемии (в основном головокружение) и/или история внезапного коллапса.
(2) Положительный вращательный шейный провокационный тест.
(3) Рентгенограммы, показывающие нестабильность межпозвонкового сустава или остеофиты крючковидного сустава позвонка.
(4) Симпатические симптомы обычно более выражены.
(5) Исключая офтальмогенное и отогенное головокружение.
(6) Исключается недостаточное кровоснабжение базилярной артерии вследствие сдавления первого сегмента позвоночной артерии (позвоночная артерия до вхождения в поперечное отверстие 6-го шейного позвонка).
(7) Без учета неврозов и внутричерепных опухолей.
(8) Диагностика заболевания, особенно предоперационной локализации, должна быть основана на МРТ, ДСА или вертебральной артериографии; транскраниальная допплерография, вертебральная артериограмма и церебральная гемограмма могут иметь справочное значение.
4.Принципы лечения
(1) Нехирургическое лечение является основным методом лечения данного типа, более 90% случаев могут быть вылечены, особенно те, которые вызваны нестабильностью шейного отдела, и большинство из них могут быть вылечены без последствий.
(2) Хирургическое лечение Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в следующих трех случаях.
(1) Значительное шейное головокружение или внезапный коллапс с не менее чем 2 эпизодами.
(2) Если нехирургическое лечение не дало результатов и влияет на нормальную жизнь и работу.
(3) Если подтверждено цифровой ангиографией, вертебральной артериографией или МРА.
5. прогноз
Прогноз при этом заболевании в целом благоприятный, особенно если оно вызвано нестабильностью позвонков. Прогноз для случаев с тяжелыми симптомами, которые лечатся хирургическим путем
Прогноз также удовлетворительный.