Предрасполагающие факторы коронарного атеросклероза
Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (т.е. коронарная болезнь) представляет собой серьезную угрозу для здоровья, которая возникает в основном после 46 лет, чаще у мужчин, чем у женщин, и больше у работников умственного труда, причем питание, работа и социальная среда играют важную роль в развитии ишемической болезни сердца. Основными факторами, провоцирующими развитие коронарного атеросклероза, являются генетика, высокий уровень холестерина в сыворотке крови, низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), высокое артериальное давление, диабет, курение, ожирение, стиль поведения типа А и меньшая физическая активность.
Клинические проявления ишемической болезни сердца
У пациентов с ишемической болезнью сердца могут быть симптомы, но если нет осложнений, то явных признаков обычно не бывает. Основными проявлениями являются стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия, сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть.
1, стенокардия: стенокардия — это клинический синдром, вызванный недостаточным кровоснабжением коронарных артерий, острой и временной ишемией и гипоксией сердечной мышцы. Он характеризуется пароксизмальным болевым ощущением сдавливания передней стенки грудной клетки, расположенным преимущественно в задней части грудины, может отдавать в прекордиальную область и левую верхнюю конечность, часто возникает во время родов или эмоционального возбуждения, длится несколько минут, облегчается отдыхом или приемом нитратных препаратов. Обычно нет никаких аномальных признаков, и у большинства пациентов во время приступа стенокардии на ЭКГ отмечается депрессия сегмента ST на 0,1 мВ или более.
Стенокардия подразделяется на следующие три типа.
① стенокардия напряжения
② спонтанная стенокардия
③ смешанная стенокардия
2. Инфаркт миокарда: ишемия миокарда, продолжающаяся более нескольких часов, может привести к серьезному повреждению миокарда и некрозу клеток миокарда.
3, аритмия: ишемия миокарда может вызвать различные аритмии, особенно серьезные аритмии могут возникнуть после инфаркта миокарда. Брадикардия и тахикардия могут снизить сердечный выброс и привести к сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков являются важными причинами внезапной смерти пациентов.
4. Сердечная недостаточность: Ишемия и некроз миокарда снижают сократительную способность сердца, причем величина снижения связана с площадью инфаркта миокарда. Кардиогенный шок может возникнуть при повреждении около 40% левого желудочка. Осложнения после инфаркта миокарда, такие как перфорация перегородки и недостаточность закрытия митрального клапана из-за разрыва папиллярной мышцы, часто приводят к быстрому ухудшению состояния и острой сердечной недостаточности.
5, внезапная сердечная смерть: более 90% случаев внезапной сердечной смерти у взрослых вызваны ишемической болезнью сердца. Причинами являются желудочковая аритмия, острая насосная недостаточность, обструкция проводимости, спазм коронарных артерий и т.д. Половина пациентов, умирающих от ишемической болезни сердца, умирают в течение одного часа после острого начала заболевания, в том числе от 25 до 35% умирают сразу или уже мертвы на момент обнаружения. Точное определение надвигающейся внезапной сердечной смерти часто невозможно.
Диагностика ишемической болезни сердца
1.Методы диагностики ишемической болезни сердца
① Клинический диагноз: На основании типичной истории болезни, симптомов, признаков и показателей ЭКГ, как правило, легко диагностировать ишемическую болезнь сердца. Однако при вариантной стенокардии необходимо тщательное наблюдение за динамической электрокардиограммой в сочетании с клинической, чтобы быть настороже в отношении возникновения острого инфаркта миокарда. Измерение активности ферментов в сыворотке крови полезно для диагностики острого инфаркта миокарда.
② Рентгенологическое исследование: У большинства пациентов можно предположить полноту левого края сердца и расширение, удлинение и искривление дуги аорты. Во время приступа стенокардии сердечный ритм ослаблен, а в легочных сосудах наблюдается различная степень стаза. При инфаркте миокарда эти проявления более выражены, и даже сердце значительно увеличено. При опухолях стенок желудочков наблюдается ограниченное апикальное выбухание или обратная пульсация.
③Эхокардиография: Она полезна для выявления постинфарктных осложнений, таких как перфорация перегородки, недостаточность митрального клапана, образование опухоли стенки желудочка и т.д., а также для оценки функции сердца.
④Селективная коронарная ангиография и левая вентрикулография: Селективная коронарная ангиография является важным и надежным методом, позволяющим показать анатомические и патологические изменения коронарных артерий. В основном она используется для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца и ее осложнений, выбора показаний к хирургическому вмешательству и проведения соответствующей дифференциальной диагностики. Не рекомендуется пациентам с тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, тяжелой неустранимой сердечной недостаточностью, тяжелыми аритмиями и системными инфекционными заболеваниями. Стеноз коронарных артерий классифицируется на четыре степени в соответствии с результатами визуализации.
Умеренный стеноз: диаметр стеноза <50%, обычно без гемодинамической значимости. Умеренный стеноз: стеноз от 50% до 75% с гемодинамической значимостью. Тяжелый стеноз: стеноз от 75% до 99% диаметра, с определенным гемодинамическим значением. Полная обструкция: 100% стеноз просвета канала. Левая вентрикулография является неотъемлемой частью селективной коронарной ангиографии. Она используется для оценки общей насосной функции ЛЖ и сегментарных аномалий путем наблюдения за морфологией, размером и двигательной функцией ЛЖ на рентгеновской пленке. Миокард нормальной стенки левого желудочка, включая папиллярные мышцы, движется в согласованном диастолическом движении, называемом согласованным состоянием. Когда ишемия в каком-либо сегменте желудочка вызывает аномальное время и характер сокращения, это называется сегментарной (региональной) дискинезией (сегментарной асинергией). Асинергия, гипокинез, акинез и дескинез. Радионуклидная визуализация миокарда: методы визуализации включают визуализацию кровеносного бассейна миокарда, визуализацию перфузии миокарда, визуализацию метаболизма миокарда, визуализацию рецепторов миокарда, радиоиммунную визуализацию миокарда, визуализацию про-некроза миокарда и визуализацию гипоксического миокарда. Ядерная визуализация может предоставить информацию об анатомической морфологии, функции сердца, перфузии миокарда, метаболизме миокарда, рецепторах миокарда и гистологических признаках. (6) Сверхскоростная компьютерная томография (UFCT): Скорость сканирования UFCT в десятки раз выше, чем у обычной КТ, что устраняет артефакты движения и может четко показать анатомию сердца и коронарных артерий и количественно оценить сердечную функцию и коронарную перфузию миокарда, что имеет важное значение для диагностики ишемической болезни сердца и может быть использовано для последующего наблюдения после шунтирования коронарных артерий. 2.Диагностика осложнений после инфаркта миокарда ① Разрыв сердца: история инфаркта миокарда; внезапная потеря сознания и остановка дыхания; быстрое падение артериального давления, невнятные сердечные шумы и признаки наполнения перикарда; ЭКГ может показать синусовый ритм или синусовую брадикардию в течение короткого периода времени, с низким вольтажом QRS в каждом отведении; эхокардиография может поставить четкий диагноз. ② Перфорация межжелудочковой перегородки: в анамнезе острый инфаркт миокарда, внезапная декомпенсация сердечной деятельности, лево- и правожелудочковая недостаточность и отек легких; между 3-м и 4-м ребрами у левого края грудины выслушивается полный систолический дующий грубый шум; эхокардиография и катетеризация правого сердца позволяют поставить точный диагноз. (iii) Опухоль стенки желудочка: инфаркт миокарда в анамнезе и эмболия в некоторых случаях; стойкая сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда, постоянное увеличение миокарда, систолическое ощущение подъема опухоли сердца или двойная пульсация в верхушечной области, может присутствовать третий или четвертый сердечный шум; электрокардиограмма показывает изменения после инфаркта миокарда; двухмерная эхокардиография показывает уменьшение или отсутствие локального движения левого желудочка, истончение стенки желудочка, противоречивое движение, иногда виден прикрепленный тромб; левый желудочек В стенке левого желудочка можно увидеть уменьшение или отсутствие движения в области опухоли стенки желудочка, истончение стенки желудочка, расширение наружу, потерю трабекулярных структур во внутреннем слое, и могут быть признаки тромба стенки. Недостаточность митрального клапана: после острого инфаркта миокарда, внезапного кардиогенного шока с отеком легких и быстрым ухудшением состояния; в верхушечной области выслушивается систолический шум, похожий на дуновение ветра, более громкий на ранней и средней стадиях, но при полном разрушении папиллярной мышцы и тяжелой митральной регургитации может отсутствовать шум в верхушечной области, функция сердца крайне снижена, часто появляется третий сердечный шум; на рентгенограмме имеются признаки отека легких; эхокардиография позволяет уточнить поражение Эхокардиография позволяет уточнить характер и степень поражения, при необходимости может быть проведена катетеризация сердца. Дифференциация ишемической болезни сердца от других заболеваний 1. Дифференцировать от других заболеваний сердца, вызывающих боль в прекордиальной области: заболевания клапанов сердца, перикардит, аневризма коарктации аорты, разрыв аневризмы синуса аорты, сердечно-сосудистый невроз и т.д. 2. Дифференцировать от несердечных заболеваний, вызывающих дискомфорт в груди: таких как хронический нефрит, эзофагит, хиатальная грыжа пищевода, язвенная болезнь, желчекаменная болезнь, холецистит, опоясывающий герпес, шейный спондилез, костохондрит, неспецифическая боль в грудной стенке и т.д. Лечение ишемической болезни сердца 1.Методы лечения ишемической болезни сердца ① Медикаментозное лечение: включает устранение факторов, провоцирующих стенокардию, применение антиангинальных препаратов, интервенционную терапию, гипербарическую кислородную терапию, экстракорпоральную контрпульсационную терапию, лечебную физкультуру и т.д. ② Хирургическое лечение: включая коронарную ангиопластику, эндотелиальную дебридмент коронарных артерий, лазерную реваскуляризацию миокарда (TMLR), шунтирование коронарных артерий (CABG) и лечение осложнений после инфаркта миокарда и т.д. 2.Распространенные антиангинальные препараты, их фармакологические эффекты и принципы применения ①Нитраты: обычно используются нитроглицерин, изосорбида нитрат (сердечная боль) и изосорбида мононитрат (Lunan Xinkang, сердечная боль длительного действия) и т.д. Фармакологические эффекты включают расширение вен, снижение сердечной преднагрузки; снижение давления наполнения желудочков, увеличение диастолической коронарной перфузии; расслабление сосудистой гладкой мускулатуры, снижение тонуса сосудов, снятие спазма боковых ветвей и передаточных сосудов; стимулирование выработки простациклина (PGI2) в сосудистой стенке, ингибирование высвобождения тромбоксана A2 (TXA2) тромбоцитами; снижение артериального давления, но может рефлекторно вызвать легкое увеличение частоты сердечных сокращений; внутрикоронарное применение препаратов может непосредственно расширять коронарные артерии. ② Блокаторы β-адренергических рецепторов: обычно используются аминоглютетимид (атенолол), метопролол (бетаксолол, медоксин) и эсмолол. Фармакологические эффекты включают ингибирование возбуждения миокарда симпатическими нервами и катехоламиновой реакции, что приводит к снижению потребления кислорода миокардом при том же уровне физической нагрузки; замедление частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления и сократимости миокарда; вызывание резистентной вазоконстрикции в неишемических областях и перераспределение кровотока для улучшения кровоснабжения ишемических областей; увеличение диастолической коронарной перфузии; ингибирование высвобождения тромбоцитами TXA2. Блокаторы кальциевых каналов: обычно используются пердипин (Nicardipine), верапамил, дилтиазем V (Hepesin, Hepesin, Tenelheart) и нифедипин (Cardiac pain, Bayerone). Фармакологические эффекты включают снижение сопротивления кровообращения, расширение вен, тем самым уменьшая нагрузку на сердце; прямое ингибирование сокращения гладкой мускулатуры коронарных сосудов, вызывая расширение коронарных артерий; снижение напряжения стенки желудочка, увеличение коронарной перфузии; замедление сердечного ритма, тем самым снижая потребление кислорода миокардом и продлевая диастолическую коронарную перфузию; предотвращение поступления внеклеточных ионов кальция до и после ишемии для защиты клеток от гипоксии и раннего реперфузионного повреждения; ингибирование агрегации тромбоцитов и снижение уровня TXA2 и 5-гидрокситриптофана. Снижают высвобождение TXA2 и 5-гидрокситриптамина; снижают сократимость миокарда, но некоторые препараты могут быть компенсированы усилением сократимости миокарда за счет рефлекторного симпатического возбуждения, вызванного снижением сосудистого сопротивления. ④ Ингибиторы тромбоцитов и антикоагулянты Аспирин: ингибирует ацетилирование циклооксигеназы тромбоцитов, что снижает выработку TXA2 и PGI2; также ингибирует высвобождение тромбоцитарного TXA2, тем самым предотвращая вазоконстрикцию и тромбоз. Пансентин: ингибирует активность аденилилциклазы тромбоцитов и повышает уровень циклического аденилата, тем самым подавляя агрегацию тромбоцитов и расширяя кровеносные сосуды. Декстран: оказывает антитромботическое действие путем ингибирования адгезии тромбоцитов. Гепарин: ингибирует образование тромбина и предотвращает изменение протромбина в тромбин; снижает активность тромбина; ингибирует образование фибрина; ингибирует коагуляцию и высвобождающую функцию тромбоцитов. Варфарин (Комидин): Может конкурентно блокировать связывание витамина К с соответствующими липопротеинами в печени, тем самым препятствуя использованию печенью витамина К для синтеза тромбиногена и выработки активных факторов свертывания II, VII, IX и X. ⑤ Активизируют кровообращение и устраняют застойные явления китайские лекарственные препараты: такие как таблетки для сохранения сердца, таблетки для широкой груди, таблетки Сухэсян, гранулы для пульса Yi Xin Fuxue и жидкость для перорального применения Heart Tong. Принципы применения препаратов против ангины следующие. ① стенокардия напряжения или другая стенокардия, вызванная повышенным потреблением кислорода миокардом, лекарственная терапия основана на бета-блокаторах. При стабильной стенокардии используются β-блокаторы в сочетании с вазодилататорами. При первичной стенокардии ее часто лечат комбинацией нитратов, блокаторов кальциевых каналов, β-блокаторов, ингибиторов тромбоцитов и других препаратов. При обострении стенокардии часто используют нитраты и блокаторы кальциевых каналов, а при частых приступах стенокардии постоянно вводят нитроглицерин внутривенно. ② При спонтанной стенокардии для лечения используются в основном блокаторы кальциевых каналов. ③ При смешанной стенокардии, когда сосуществуют стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия, а коронарный резерв низкий и не выдерживает нагрузки повседневной деятельности, клинический акцент делается на β-блокаторах. Для предотвращения сужения коронарных артерий часто используются блокаторы кальциевых каналов или нитраты в комбинации. Для тех, кто имеет хороший резерв коронарных артерий и может переносить общую деятельность, часто используются блокаторы кальциевых каналов и нитраты для предотвращения приступов, вызванных снижением коронарного кровотока, а при необходимости добавляются бета-блокаторы. 3.Интервенционное лечение ишемической болезни сердца Чрескожная коронарная баллонная дилатация и ангиопластика (PTCA). Показания: Поражение одного, двух или трех сосудов с относительно изолированной, неполной обструкцией, некальцифицированной и не на бифуркации, вызывающее труднопреодолимую стенокардию, с объективными доказательствами ишемии и показаниями к КАБГ; вторичный стеноз коронарных мостов после КАБГ, вызывающий труднопреодолимую стенокардию, с объективными доказательствами ишемии; стеноз с высокой степенью целесообразности проведения ПТКА после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда; лица с полной обструкцией в течение 3 месяцев с неустранимой стенокардией и доказательствами ишемии миокарда; лица со стенозом левого главного ствола с угрожающей жизни ишемией, которые не подходят для КАБГ; лица с многососудистым поражением с относительно подходящим анатомическим расположением с неустранимой стенокардией, которые не подходят для КАБГ. Состояния, при которых ПТКА нецелесообразна: спазм коронарных артерий; множественные, диффузные поражения коронарных артерий; стеноз коронарных артерий менее 50; стеноз левой магистрали или стеноз "последнего кровоснабжающего сосуда"; поражения нескольких сосудов, при которых окклюзия ПТКА любой одной коронарной артерии может привести к кардиогенному шоку; хроническая полная или субтотальная обструкция более 3 месяцев Хроническая полная или субтотальная обструкция более 3 месяцев; нарушения коагуляции.