Долгосрочная выживаемость пациентов с пересаженной почкой всегда была главной проблемой для сообщества трансплантологов. Благодаря разработке и применению новых иммуносупрессивных препаратов, трансплантация почки в Китае в настоящее время процветает, количество случаев увеличивается, а показатель 1-летней выживаемости человека и почки растет год от года. Однако, если долгосрочный результат трансплантации почки прогнозируется по периоду полураспада (время, когда 50% трансплантатов перестают функционировать после первого года трансплантации), долгосрочная выживаемость при трансплантации почки не была значительно улучшена за последние 20 лет, при этом 10%-15% пересаженных почек всегда теряют функцию в течение 1 года, выживаемость человека составляет около 67% в течение 5 лет, а 10-летняя выживаемость составляет менее 38%. Основными препятствиями для долгосрочного выживания при трансплантации почки являются смерть при нормальной функции почек и хроническая нефропатия пересаженной почки (называемая хроническим отторжением или хроническим снижением функции пересаженной почки), механизм хронической нефропатии пересаженной почки до сих пор неясен, обычно считается, что иммунные и неиммунные факторы являются основными факторами, влияющими на хроническую нефропатию пересаженной почки, но также и основными факторами, влияющими на долгосрочное выживание пересаженной почки.
I. Иммунологические факторы :
1. неадекватная иммуносупрессия
По мере увеличения срока выживания после трансплантации почки, как выбрать идеальный иммуносупрессивный режим? Как следует корректировать иммуносупрессию? Доза иммунодепрессантов и концентрация, которую необходимо поддерживать, имеют решающее значение для пациентов с пересаженной почкой. Хотя наблюдается значительное улучшение выживаемости пересаженной почки в течение одного года. Однако длительное применение этих препаратов может привести к нарушению функции почек, дозозависимой и обратимой нефротоксичности, а также к заметному увеличению частоты инфекций. Эти токсические эффекты могут способствовать развитию хронических патологических изменений в почечной ткани и влиять на долгосрочное выживание пересаженной почки. Недополучение суммарных доз иммуносупрессивных препаратов в «тройных» или «двойных» иммуносупрессивных схемах циклоспорин А + азатиоприн + кортикостероиды является наиболее распространенной и основной причиной позднего острого отторжения. Несанкционированное снижение/прекращение иммуносупрессии может непосредственно привести к тяжелому отторжению пересаженной почки и повлиять на долгосрочное выживание пересаженной почки.
2. острое отторжение
Острое отторжение является мощным провоцирующим фактором для хронического отторжения и основным фактором, приводящим к отказу пересаженной почки. Острое отторжение, позднее острое отторжение, частые эпизоды острого отторжения и рефрактерное острое отторжение серьезно влияют на долгосрочное выживание пересаженной почки.
3. Окружные реактивные антитела Популяционные реактивные антитела являются наиболее надежным показателем, обычно используемым для определения иммунного статуса реципиентов трансплантата. В настоящее время считается, что высокосенсибилизированные люди тесно связаны с клиническим сверхострым отторжением,
Существует также четкая корреляция между уровнем предоперационных стадных реактивных антител и долгосрочным выживанием пересаженной почки. Высокий уровень PRA также связан с долгосрочным выживанием пересаженной почки. Гиперчувствительность у реципиентов почечного трансплантата всегда была важным вопросом при повторной трансплантации, и предварительное знание о наличии гиперчувствительного иммунного статуса должно быть основано на анализе PRA.
Выживаемость при второй пересадке на 10-15% ниже, чем при первой. У пациентов с множественной трансплантацией почки долгосрочные результаты еще хуже.
5. HLA-сопоставление
В конце 1980-х годов начались дебаты о клинической ценности спаривания, и сейчас доказано, что существует значительная разница между спариванием и не спариванием как для краткосрочного, так и для долгосрочного выживания. Данные из Китая и Японии показывают, что эффект от трансплантации трупных почек с совпадением по HLA-A, B и DR близок к эффекту от трансплантации HLA-идентичных братьев и сестер, при этом 1-летняя выживаемость почек составляет 90%. Это показывает, что совпадение локусов HLA-A, B и DR, особенно локуса DR, может улучшить 1-летнюю почечную выживаемость на 6-10% и 5-10-летнюю почечную выживаемость на 10-20%, при примерно 1-кратном увеличении прогнозируемого периода полураспада. Выбор донора с наиболее близким антигеном гистосовместимости к реципиенту минимизирует количество и степень острого отторжения с целью улучшения результатов трансплантации. Очевидно, что лучше всего подходят межродственные братья и сестры-близнецы, затем аллогенные близнецы, братья и сестры, родители и кровные родственники, находящиеся в непосредственной близости друг от друга.
II. Неиммунологические факторы
1. время до ишемии пересаженной почки, острого тубулярного некроза и замедленной функции пересаженной почки
Время тепловой ишемии пересаженной почки, время холодовой ишемии больше, восстановление ее функции, конечно, будет более длительным. Частота встречаемости острого тубулярного некроза у 3454 пациентов за рубежом составила 37,5%, в то время как в Китае она в основном находилась в пределах 3,2-11,3%. Скорость восстановления функции почек коррелирует с продолжительностью холодовой ишемии. Острый тубулярный некроз не влияет на долгосрочную выживаемость. Однако сосуществование острого тубулярного некроза с острым отторжением приводит к очень высокой частоте почечной недостаточности при трансплантации. Послеоперационная выживаемость трансплантата составила 90%, 70% и 57% через 1, 3 и 5 лет соответственно для тех, у кого функция трансплантата была отсрочена. Также было обнаружено, что частота послеоперационного отторжения увеличивается у тех, у кого недавно была нарушена функция пересаженной почки, что заслуживает нашего пристального внимания.
2. первичное заболевание почек
Большинство первичных заболеваний почек, которые в прошлом считались неподходящими для трансплантации почки, теперь не являются противопоказаниями. Благодаря достижениям в лечении этих заболеваний почек в области внутренней медицины, большинство пациентов могут достичь удовлетворительных результатов после трансплантации. Однако все еще существуют некоторые заболевания, при которых частота неудач при пересадке почки остается высокой, что значительно снижает показатели долгосрочной выживаемости.
3. Гипертония
Гипертония после трансплантации почки может быть чрезвычайно вредной для организма пациента и пересаженной почки. Длительная гипертензия может привести к повышению капиллярного давления в гломеруле, повышению фильтрационного давления и гломерулярной гиперфильтрации, что может привести к повреждению базальной мембраны и нарушению функции почек. Длительная гипертония вызывает гломерулярный атеросклероз, который может еще больше усугубить гипертонию. Гипертония возникает после трансплантации и часто влияет на долгосрочную выживаемость пересаженной почки.
4. гиперлипидемия
Частота гиперхолестеринемии составляет 30-67%, а на гиперлипидемию приходится 20-33% из-за длительного приема пероральных гормонов и иммунодепрессантов. Гиперлипидемия является фактором риска развития атеросклероза у пациентов с почечной трансплантацией, при этом около 40% пациентов с почечной трансплантацией умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и облитерирующих заболеваний сосудов.
5. несоответствие между донорами и реципиентами
Несоответствие между донорами и реципиентами по полу, возрасту, весу и площади поверхности тела напрямую влияет на долгосрочный исход трансплантации почки. Женщины и пожилые доноры имеют плохие результаты после трансплантации. В центрах трансплантации США анализ данных за 10 лет показал, что 3-летняя выживаемость пересаженных почек составляет >70% для тех, у кого соотношение веса донора и реципиента >3,5 г/кг и <2,0 г/кг.