Hallux valgus — одно из самых распространенных заболеваний стопы и самый распространенный из бурситов. Hallux valgus — это медицинский термин, обозначающий бурсит, в дополнение к терминам «большой палец» и «костыль большого пальца». В английском языке bunion также обозначает бурсит, а именно выступ на внутренней стороне стопы при бурсите. Бурсит определяется как отклонение бурсы наружу, при котором угол между проксимальной фалангой и первой плюсневой костью составляет более 15°. Этот угол называется углом бурсита (угол Halluxvalgus, HAV). Бурсит является морфологическим диагнозом и не дает правильного определения патологического процесса бурсита. (Примечание: большой палец известен как «?». Степень бурсита можно в общих чертах определить по таблице самодиагностики: A — нормальный, B — угол бурсита примерно 15°, C, D и E — угол бурсита увеличивается до 15°.
Этиология
В настоящее время считается, что основными причинами возникновения бурсита являются генетика и ношение обуви, а также плоскостопие и слишком длинная или короткая 1-я плюсневая кость. Существует четкая генетическая предрасположенность к бурситу, обычно у членов семьи женского пола, с соотношением мужчин и женщин = 1:9-15.
В исследовании Sim-Fook и Hodgson у 33% из 118 человек, носящих обувь, был бурсит по сравнению с 2% из 107 человек, не носящих обувь, а Kato сообщил о значительном увеличении распространенности бурсита среди японского населения в связи с увеличением ношения обуви западного образца. Значительное ограничение передней части стопы при ношении высоких каблуков облегчает формирование бурсит.
Бурсит — это состояние, которое развивается после созревания скелета. Существует взаимосвязь между бурситом и плоскостопием, но причинно-следственная связь требует дальнейшего изучения. Пик заболеваемости бурситом приходится на возраст от 20-30 до 50-60 лет. У молодых пациенток это связано с генетикой и ношением высоких каблуков; у пожилых женщин 50-60 лет — с генетикой и постменопаузальными эндокринными изменениями.
Анатомия и патофизиология
С анатомической точки зрения, деформация буршона включает такие анатомические изменения, как
инверсия 1-й плюсневой кости.
Наружная ротация бурсита с задней ротацией.
Ретрактор бурсита, контрактура латеральной капсулы сустава.
вывих семенной кости относительно головки 1-й плюсневой кости.
Потеря нормального анастомоза 1-го плюснефалангового сустава.
формирование медиального костного избытка 1-й плюсневой кости, осложненное бурситом.
Осложнение остеоартрита 1-го плюснефалангового сустава.
К заболеваниям стопы, вызванным бурситом, также относятся
Молоткообразный палец 2-го — 4-го пальцев стопы (Hammertoe).
Подвывих метатарзофалангового сустава (MTPjointsubluxation).
крест-накрест (cross-toedeformity).
Трансферметатасалгия (метатарзалгия).
1-й плюснефаланговый сустав состоит из двух длинных трубчатых костей вместе с семенной костью и окружающими связками, сухожилиями и мягкими тканями. На 1-й плюсневой кости нет мышечных прикреплений, тогда как на проксимальных фалангах имеется большое количество мышечных и сухожильных прикреплений, в основном: бурсит, разгибатель бурсита, сгибатель бурсита и разгибатель бурсита. На метатарзальной поверхности 1-го плюснефалангового сустава находится жесткая метатарзальная пластина, состоящая из капсулы сустава, сухожилия сгибателя бурсы, разгибателя бурсы, метатарзальной части разгибателя бурсы, а также медиальной и латеральной коллатеральных связок. Со стороны плюсневой кости, на сухожилии сгибателя большого пальца, находятся две семенные кости, которые образуют с 1-й плюсневой костью метатарзальный семенной сустав. Две семенные кости разделены костным гребнем плюсневой кости и пересекаются сухожилием сгибателя большого пальца.
Форма головки 1-го плюсневого сустава варьируется от человека к человеку, при этом округлая головка плюсневой кости имеет менее стабильную суставную поверхность. Угол между суставной поверхностью первой дистальной плюсневой кости и осью первой плюсневой кости известен как дистальный метатарзальный суставной угол (DMAA), который также варьируется индивидуально.
Развитие бурсита — это постепенный процесс.
Сначала на бурсит действует сила, направленная наружу, в результате чего проксимальная фаланга бурсита образует угол с 1-й плюсневой костью.
После образования угла сухожилия длинных мышц разгибателя и отводящей мышцы бурсина формируют мышечные силы, которые усугубляют деформацию бурсина во время фазы подъема походки. Это приводит к растяжению медиальной суставной капсулы и развитию остеофитов бурсита и головки плюсневой кости; в то же время латеральная суставная капсула уплотняется, что затрудняет восстановление вальгусной деформации.
Поскольку головка плюсневой кости втягивается внутрь, а семенная кость остается в том же положении в сухожилии относительно стопы, происходит относительный вывих семенной кости.
При инверсии плюсневой кости и вальгусной деформации бурсита мышца-разгибатель бурсита скользит под головкой плюсневой кости и, оказывая тянущее действие на проксимальный фаланговый упор, вращает бурсит, создавая заднюю ротацию бурсита.
В начале развития бурсита передний отдел стопы становится шире, и носить обувь становится трудно. Медиальное расширение бурсита образуется в основном за счет костной выпуклости на медиальной стороне 1-й плюсневой кости. Увеличенная ткань увеличивает трение после ношения обуви, что приводит к бурситу. В некоторых случаях увеличение происходит из-за большого угла наклона суставной поверхности, образуя медиальный костный выступ, и наклона внутрь 1-й плюсневой кости, создавая медиальный бурсит.
Существует особая группа пациентов с бурситом, у которых деформация бурсита является результатом эктропиона межфалангового сустава бурсита. У этих пациентов угол между дистальной и проксимальной фалангами бурсит слишком большой, в то время как инверсия 1-й плюсневой кости не такая сильная, и хотя косметическая картина более тяжелая, хирургическое лечение отличается.
Клиническая картина
Наиболее значимым клиническим проявлением бурсита является боль, и жалобы обычно включают в себя
Боль в области бурсы.
Боль в 1-м плюснефаланговом суставе.
Боль под головками 2-й и 3-й плюсневых костей стопы с мозолью.
Боль под семенной косточкой.
Онемение кожи.
Боль, деформация 2-го пальца стопы — молоткообразный палец, катание по пальцу, вывих 2-го плюснефалангового сустава.
Боль, деформация пальцев ног 2-4.
По мере улучшения качества жизни эстетическое воздействие на стопу является одной из причин обращения пациентов за медицинской помощью.
Физический осмотр
Клиническое обследование начинается со сбора анамнеза, в котором отмечаются любые предшествующие хирургические вмешательства и любые травмы. Собирая анамнез, важно понять ожидания пациента от лечения бурсита. Пациенты, которые сообщают о нереалистичных ожиданиях, также склонны иметь плохие результаты лечения. Также важно иметь в анамнезе диабет, ревматоидный артрит, системные заболевания и т.д.
Во время физического обследования следует осмотреть всю стопу пациента. Сюда входят задняя часть стопы, свод и каждый палец передней части стопы. Проверьте наличие признаков невропатической боли.
В первую очередь необходимо исследовать степень выраженности бурсита у пациента и определить, можно ли его вправить с помощью манипуляций. После репозиции проверьте подвижность метатарзофалангового сустава и определите наклон суставной поверхности и анастомоз сустава. Обратите внимание на наличие ротации бурсита пациента. Бурсит не вызывает боли. Следует обратить внимание на межфаланговый сустав на предмет боли и вальгуса.
Убедитесь в нормальной подвижности 1-го плюснефалангового сустава. Максимальная пассивная дорсифлексия обычно составляет 65°-75°, а максимальная пассивная плантарфлексия — 15° или более. Максимальная пассивная дорсифлексия менее 65° обычно является признаком ригидности бурсита. В суставном пространстве нет боли при надавливании; боль при надавливании свидетельствует о наличии остеоартрита и может быть различной степени повреждения хряща.
Обратите внимание на наличие боли в семенных косточках, рентген также может выявить гиперплазию семенных косточек.
Проверьте, нет ли у пациента расшатанности метатарзо-клиновидного сустава. Пациента инструктируют отмечать изменения медиального свода в положении стоя. Для исследования метатарзоклиновидного сустава пациента осматривают в положении сидя, одной рукой ущемляя 2-4 плюсневые кости, а другой — головку 1-й плюсневой кости и перемещая ее вверх и вниз. Если перемещение превышает 7°-10°, нельзя исключить дряблость метатарзоклиновидного сустава. Отсутствует объективный критерий для оценки дряблости метатарзокониформного сустава.
Проверьте 2-4 пальца на ногах на наличие молоткообразных пальцев, пальцев на ногах, болезненных мозолей под головками 2-й и 3-й плюсневых костей, а также болезненных, вывихнутых суставов 2-й плюснефаланговой кости.
Проверьте пульсацию дорсальной педиальной артерии и чувствительность нервов стопы, отметив, является ли боль пациента неврологической, а не вызванной бурситом.
Дополнительные обследования
При исследовании бурсита необходимо сделать взвешенный двуногий рентгеновский снимок. Рентген с отягощением является основным тестом для до- и послеоперационной оценки бурсита.
Сообщается, что 2-я плюсневая кость является центральной осью стопы при рентгеновских измерениях и фиксирована в относительном положении, однако у пациентов с тяжелым бурситом наблюдается инверсия плюсневых костей — состояние, обсуждаемое в отдельной статье. Ось позвоночника определяется согласно измерениям, приведенным CoughlinM.J.: за точку отсчета оси принимается вертикальная прямая позвоночника от самой дистальной суставной поверхности и основания проксимальной плюсневой кости на расстоянии 1 см и 2 см от 1-й и 2-й плюсневых костей и берется средняя точка; проксимальная фаланга бурсита принимается за ось после проведения отвеса на расстоянии 0,5 см и 1 см от дистального и проксимального концов.
Параметры, которые должны быть получены после измерения ортопантомограммы, следующие
Угол буниона (HAV) — угол между осью 1-й плюсневой кости и осью проксимальной фаланги буниона, в норме составляет 15° или меньше.
Интерметатарзальный угол (IMA) — угол между осями 1-й и 2-й плюсневых костей, обычно менее 9°.
Угол наклона суставной поверхности дистальной плюсневой кости (DMAA, PASA) — угол между линией, соединяющей суставные поверхности головки 1-й плюсневой кости и осью 1-й плюсневой кости, нормальный боковой наклон составляет менее 7,5°.
Угол межфалангового экзостоза (HAIA) — угол между проксимальной и дистальной фалангами лучевой кости. Обычно он составляет менее 10°.
При измерении также следует обратить внимание на анастомоз 1-го плюснефалангового сустава и наличие или отсутствие остеоартритических проявлений на поверхности сустава. Семенная кость вывихнута, и в семенной кости нет никаких изменений. Если у пациента болит под боковыми плюсневыми костями, обратите внимание на длину 1-й плюсневой кости и не слишком ли она короткая. Также обратите внимание на любые артритические изменения во 2-м и 3-м пястно-фаланговых суставах.
Для оценки смещения семенной кости можно также провести аксиальное исследование семенной кости, а положение семенной кости следует учитывать во время операции, чтобы предусмотреть возможность послеоперационных осложнений в виде боли в семенной кости, если смещение не может быть хирургически исправлено.
Лечение бурсит
Консервативное лечение
Замена обуви — самый важный способ повлиять на результат консервативного лечения. Пациент носит удобную обувь, и ношение хорошо сидящей обуви оказывает большое влияние на успех или неудачу консервативного лечения бурсита. Если боль преимущественно красная и болезненная в медиальном бурсите, носите обувь с широкой передней частью, чтобы уменьшить компрессию и трение. Если пациент испытывает боль под головкой плюсневой кости или семенной косточкой, следует добавить декомпрессионную подушечку для передней части стопы, чтобы уменьшить давление и облегчить боль. Если боль возникает в 2-4 пальцах ног, то для уменьшения трения и давления в зависимости от причины боли можно использовать подушечки для пальцев ног, подушечки для маленьких пальцев и межпальцевые подушечки.
Хирургическое лечение
Пациенты, не ответившие на консервативное лечение, могут быть подвергнуты хирургическому лечению, при этом при лечении учитываются следующие факторы.
1. какова причина боли пациента и каково хирургическое решение проблемы боли пациента.
2. бурсит подлежит хирургическому лечению, если он является одной из причин боли
3. когда бурсит вызывает деформацию боковых 2-4 пальцев стопы, необходимо сначала исправить бурсит и одновременно исправить деформацию меньшего пальца стопы
4. дооперационные рентгеновские измерения в положении с опорой на весу должны быть проведены для наблюдения за характеристиками деформации рентгеновского сустава, плюсневой кости, семенной кости и маленького пальца ноги перед принятием решения о хирургическом подходе
5. предоперационная оценка нервов и кровотока стопы пациента на предмет операбельности, что не избавляет пациента от боли, если после операции возникает боль, вызванная нервом
6. существуют определенные осложнения, возникающие после операции, и спортсмен может не вернуться к соревнованиям после операции из-за ограниченного движения 1-го плюснефалангового сустава. Кроме того, после операции возможен рецидив деформации, особенно у пациентов подросткового возраста. Возможные послеоперационные остаточные боли.
7. другие распространенные осложнения включают бурсит, относительное укорочение 1-й плюсневой кости, метастазирующую метатарзалгию, инфекцию в области хирургического вмешательства и дерматомный неврит
8. также может возникнуть раздражение кожи в результате внутренней фиксации
9. после коррекции послеоперационного рентгеновского угла может остаться остаточное увеличение медиального аспекта бурсита, которое является рубцовой тканью и со временем может уменьшиться в размерах.
Противопоказания к операции.
Операция не должна проводиться при инфицировании плюснефалангового сустава, плохом кровообращении, плохой комплаентности пациента или нереалистичных ожиданиях от операции, так как операция имеет свои ограничения. Операция также противопоказана при наличии остеоартрита 1-го плюснефалангового сустава, в этом случае следует рассмотреть возможность замены плюснефалангового сустава или сращения плюснефалангового сустава. Пациенты с вялостью 1-го плюснеклиновидного сустава должны быть рассмотрены для операции Lapidus или слияния плюснеклиновидного сустава.
Перед операцией важно поговорить с пациентом, чтобы понять, какова основная причина боли или дискомфорта в стопе, и подтвердить это с помощью физического обследования и рентгена. Если решение принимается только на основании физикального осмотра и рентгена, это может оставить проблемы и привести к сохранению послеоперационной боли.
У пациентов с предыдущей операцией по поводу бурсита в анамнезе следует тщательно обследовать стопу, подвижность суставов, подошвенную мозоль и распределение силы до операции. При рентгенологическом исследовании следует обратить внимание на наличие инверсии бурсита, укорочение 1-й плюсневой кости, отсутствие семенной кости и разрушение суставной поверхности головки 1-й плюсневой кости. В этих случаях операция по удалению бурсита не всегда показана.
Существует множество различных видов операций по лечению бурсита, таких как шевронная операция, операция Ревердина, операция Людлова, операция Шарфа, остеотомия Лапидуса и остеотомия фаланги пальца Акина. Обычные варианты хирургического вмешательства зависят от величины угла между 1-й и 2-й плюсневыми костями и степени анастомоза суставной поверхности.
Послеоперационный уход
Обычно операция по удалению бурсита в Китае проводится в стационаре, как правило, с относительно коротким пребыванием в больнице — около 4-7 дней. Для пациентов с большим количеством деформаций пальцев ног и большим количеством операций, проводимых одновременно, послеоперационные антибиотики должны использоваться профилактически, а кровоток в пальцах ног должен быть под контролем.
После операции на передней части стопы можно ходить в обуви, уменьшающей вес передней части стопы, при этом ходьба ограничивается такими действиями, как мытье и туалет. Для уменьшения боли после операции можно прикладывать холодные компрессы, а для уменьшения послеоперационного дискомфорта можно принимать пероральные обезболивающие препараты.
Рентгенологическое исследование проводится в день операции или в первый послеоперационный день, чтобы отметить послеоперационную коррекцию угла и анастомоза суставной поверхности. Рана будет заменена в течение 24 часов после операции, швы будут сняты через 14 дней, а рентгеновский снимок будет просмотрен через 1 месяц.