Обзор
Аменорея, обусловленная органической патологией или дисфункцией гипофиза, обычно вызвана ишемией гипофиза, опухолями, хирургическим вмешательством и т.д. У больных часто сочетается с нарушениями овуляции, что может приводить к бесплодию.
Определение
В возникновении аменореи принимают участие гонадная ось и различные отделы репродуктивных органов, включая гипоталамус, гипофиз, яичники, матку и нижние половые пути, среди которых аменорея, обусловленная органическими поражениями или нарушениями функции гипофиза, называется «гипофизарной аменореей» [1-2].
Классификация
В зависимости от наличия или отсутствия предшествующих менструаций аменорею классифицируют как первичную или вторичную. Гипофизарная аменорея также подразделяется на эти две категории.
Первичная аменорея: возраст старше 14 лет с неразвитыми вторичными половыми признаками, такими как неразвитая грудь, редкие волосы на теле, низкое распределение жира в области ягодиц и бедер; или возраст старше 16 лет с развитыми вторичными половыми признаками и отсутствием менструации.
Вторичная аменорея: менструация была один раз, а затем прекратилась в течение 6 месяцев после установления нормальной менструации или более чем на 3 цикла в предыдущем цикле.
Этиология
Организмы или дисфункции гипофиза, вызванные различными причинами, могут влиять на секрецию гонадотропинов, что приводит к аменорее.
Причины
Повреждение гипофиза
Послеродовое кровотечение, вызывающее гипоксический некроз гипофиза, например, синдром Силана.
Операции на гипофизе или лучевая терапия.
Опухоли гипофиза, такие как пролактинома, тиреотропинома, опухоль гормона роста, синдром Кушинга.
Травма гипофиза, аутоиммунное повреждение или воспаление.
Первичный гипогонадизм
Например, дефицит одного гонадотропина.
Патогенез
Нормальная выработка и продолжение менструаций зависит от взаимодействия гипоталамуса, гипофиза и яичников, которые вместе образуют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось (ГЯО), и проблемы в любой из этих областей могут привести к аменорее.
В норме гипофиз под действием гипоталамуса выделяет гонадотропины, которые воздействуют на яичники, выделяя эстроген и прогестерон, способствующие развитию фолликула и циклическим изменениям эндометрия, что формирует менструальный цикл.
Однако если гипофиз болен и секреция гормонов нарушена или не способен выделять гормоны в норме, менструация у женщины не может сформироваться нормально, что приводит к аменорее [1-5].
Симптомы
Симптомы преимущественно проявляются в виде аменореи и могут сочетаться с другими симптомами в зависимости от причины.
Основные симптомы
Первичная аменорея: возраст старше 14 лет, вторичные половые признаки еще не развились; или возраст старше 16 лет, вторичные половые признаки развились, но менструации еще не наступили.
Вторичная аменорея: нормальный менструальный цикл установился, а менструации прекратились на 6 месяцев или более чем на 3 цикла по первоначальному циклу.
Другие симптомы
Клинические проявления связаны с локализацией, протяженностью и степенью повреждения и деструкции гипофиза, а также со степенью атрофии соответствующей железы-мишени гипогонадотропного гонадотропина.
Бесплодие: в большинстве случаев бесплодие может наступить в результате сочетания нарушений овуляции.
Атрофия половых органов и молочных желез: выпадение волос на лобке, сухость влагалища, бледная пигментация кожи вульвы и ареол, снижение либидо; молочные железы становятся меньше.
Аномальная секреция молока: отсутствие молока после родов или аномальная секреция молока в послеродовом периоде.
Эндокринные нарушения: озноб, усталость, колебания артериального давления, сухость кожи, нарушение уровня сахара в крови, тахикардия, гирсутизм и акне.
Аномалии роста и развития: малый рост или чрезмерная длина, гипертрофия нижней челюсти, толстые кисти и стопы и т.д.
Симптомы компрессии: опухоль гипофиза, сдавливающая зрительный нерв, может проявляться такими симптомами компрессии, как головная боль, изменение зрения или поля зрения.
Консультация
Поскольку гипофиз выделяет множество гормонов, в начале заболевания могут наблюдаться различные проявления, поэтому в зависимости от симптомов Вы можете обратиться в соответствующие отделения.
Отделения
Гинекология
При наличии симптомов аменореи или бесплодия мы рекомендуем обратиться к гинекологу-эндокринологу или репродуктологу.
Эндокринология
Пациентам с симптомами нарушения обмена веществ, такими как лактация, утомляемость, повышенная потливость, гипертония, снижение веса, гирсутизм, акне и т.д., рекомендуется обратиться к эндокринологу.
Нейрохирургия
При визуализации, позволяющей предположить наличие образования в гипофизе, необходима консультация нейрохирурга.
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы по подготовке к консультации: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Может потребоваться гинекологический осмотр. Пожалуйста, наденьте свободную одежду.
Пожалуйста, не пользуйтесь косметикой, так как может потребоваться проверка состояния кожи, например, распространение угревой сыпи.
Контрольный список подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов и специфические проявления.
Запись менструального анамнеза: возраст наступления менархе, продолжительность менструации, менструальный цикл, наличие дисменореи, объем менструального потока, дата начала и прекращения последней менструации.
Имеются ли проблемы с бесплодием? Имеется ли атрофия молочных желез? Есть ли лактация? Есть ли сухость влагалища или осветление кожи вульвы? Снижение либидо?
Задержка или застой в физическом развитии?
Боязнь жары и потливость, снижение веса, потеря аппетита?
Любые другие симптомы, такие как головная боль, снижение зрения и т.д.?
Контрольный список истории болезни
Семейное положение и история материнства.
Имеются ли в анамнезе послеродовые кровотечения, особенно шок?
Есть ли в семье заболевания гипофиза?
Наличие в анамнезе заболеваний эндокринной системы, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и т.д.?
Операции на черепе или лучевая терапия в анамнезе?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести на прием к врачу
Если у Вас недавно был половой акт, Вы можете самостоятельно провести тест на раннюю беременность, чтобы предварительно исключить беременность.
Результаты хромосомного теста, если они имеются, можно принести с собой для справки.
Результаты гормональных тестов и других визуализационных исследований, таких как УЗИ аднекса матки или КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ), если таковые имеются, можно принести врачу для ознакомления.
Список лекарств
Лекарства, принимавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, можно принести врачу для справки
Недавнее употребление лекарств, включая название лекарства, дозировку, частоту и режим приема.
Принимаете ли вы психоактивные препараты, такие как диазепам, хлорпромазин и т.д.?
Принимаются ли противозачаточные таблетки, различные пищевые добавки? Есть ли внутриматочные спирали или подкожные имплантаты?
Диагноз
Диагностика гипофизарной аменореи требует всестороннего суждения на основании подробного анамнеза, общего физикального обследования и соответствующих вспомогательных тестов, а также исключения других возможных причин аменореи.
Основа диагностики
Если пациентка — женщина детородного возраста, то в первую очередь необходимо исключить заболевания, связанные с беременностью, и провести идеальный тест на беременность с мочой, который будет отрицательным, после чего можно проводить диагностику следующих заболеваний.
История болезни
История аномальных менструаций.
В анамнезе может быть послеродовое кровотечение или шок, черепно-мозговая операция или радиотерапия.
Клинические проявления
Симптомы
Возраст старше 14 лет, вторичные половые признаки, такие как грудь, остаются неразвитыми; или возраст старше 16 лет, вторичные половые признаки развились, но менструации еще не наступили; или нормальный менструальный цикл установился, но прекратился на 6 месяцев или более чем на 3 цикла по первоначальному циклу.
У некоторых пациенток может наблюдаться сочетание выделений из молочных желез, озноба, усталости, снижения артериального давления, сухости кожи, гипотермии и потери веса.
Физикальный осмотр
Общий осмотр: проверить общее состояние, включая психическое состояние, питание и состояние здоровья, интеллект, рост, вес, пропорции туловища и конечностей, особенности роста пяти органов чувств и развитие вторичных половых признаков (таких как распределение волос, развитие молочных желез и т.д.), а также цвет кожи, зрение и обоняние, щитовидную железу и т.д. для выявления каких-либо отклонений.
Гинекологическое обследование: изучение развития внутренних и наружных половых органов, таких как размер клитора, морфология больших и малых половых губ, распределение волос на лобке, влагалище и девственная плева, размер матки, образования в области таза и т.д., а также выявление аномалий анатомии половых органов и других состояний.
Лабораторные тесты
Тест на беременность: женщинам детородного возраста, страдающим аменореей, необходимо сначала исключить беременность и измерить уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови или моче; положительный тест свидетельствует о беременности.
Измерение уровня репродуктивных гормонов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона (П) и тестостерона (Т) может помочь в диагностике.
Измерение других гормонов: при необходимости измеряются гормоны щитовидной железы и адреналин, что помогает уточнить причину.
Анализы крови: обычный анализ крови позволяет определить наличие анемии, а биохимические анализы позволяют определить, есть ли признаки метаболических нарушений, таких как гипергликемия и гиперлипидемия.
Прогестероновый тест: этот тест проводится у пациенток с вторичной аменореей, и если кровотечение отсутствует, следует провести последовательный эстроген-прогестиновый тест; если кровотечение есть, это говорит о том, что на эндометрий воздействует определенный уровень эстрогенов.
Эстроген-прогестиновый последовательный тест: этот тест проводится у пациенток с вторичной аменореей; если кровотечение отсутствует, это свидетельствует об аменорее матки.
Тест на возбудимость гипофиза: если после введения ЛГ-рилизинг-гормона значение ЛГ повышается, это означает, что гипофиз функционирует нормально и поражение находится в гипоталамусе; если увеличения значения ЛГ не происходит или увеличение незначительно после повторных тестов, это означает, что гипофиз функционирует плохо.
Хромосомное исследование: исключить аменорею, вызванную хромосомной аномалией.
Визуализационное обследование
Гинекологическое УЗИ: позволяет определить наличие или отсутствие матки в малом тазу, морфологию, размер и толщину матки и эндометрия, размер и морфологию яичников, количество фолликулов, а также наличие или отсутствие опухолей яичников.
КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ) черепа: используется для выявления наличия опухолей и пространственных образований в гипоталамусе или гипофизе.
Дифференциальная диагностика
Физиологическая аменорея
Аменорея, возникающая до полового созревания, во время беременности, грудного вскармливания или после менопаузы, является физиологической аменореей и обычно не требует лечения.
Яичниковая аменорея
Сходство: оба заболевания могут проявляться как аменорея и нарушение овуляции.
Отличия: Заболевание обусловлено нарушением функции самих яичников при повышенном уровне секреции гормонов на уровне гипофиза (и пониженном уровне этих гормонов при гипофизарной аменорее).
Дифференциация: сочетание анамнеза, клинической картины, анализов крови на гормоны и визуализации может помочь в дифференциации.
Маточная аменорея
Сходство: также проявляется аменореей.
Отличие: Аменорея матки вызвана аномальным развитием эндометрия или другими патологиями матки, при этом секреция гормонов обычно нормальная.
Дифференциация: Вагинальное УЗИ и гистероскопия позволяют оценить состояние эндометрия и полости матки, чтобы исключить маточную аменорею [6-8].
Лечение
Цель лечения: коррекция гормонального фона, восстановление нормального менструального цикла и фертильности.
Принцип лечения: индивидуальный подход к различным причинам, комбинированное использование симптоматических препаратов, хирургических и других методов.
Общее лечение
Улучшение образа жизни: совмещение работы и отдыха, снижение стресса, коррекция питания, соответствующие физические нагрузки, поддержание здорового веса.
Психологическое лечение: устранение психологических барьеров, поддержка психологического лечения.
Лекарственные средства
Терапия добавками половых гормонов
Эстроген и прогестерон можно добавлять циклически. Имитация гормональной картины нормального менструального цикла и последовательное лечение эстрогеновыми и прогестероновыми циклами, также известная как терапия искусственного цикла.
В качестве эстрогенов обычно используются эстрадиола валерат, эстрона гипогестрел и микронизированный 17-бета-эстрадиол.
К прогестинам относятся дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат и др.
К часто используемым комбинированным препаратам эстрогенов и прогестеронов в цикле относятся комбинированные препараты эстрадиола и дидрогестерона, таблетки эстрадиола валерата и эстрадиола ципротерона и т.д.
Терапия, способствующая овуляции
Для тех, у кого матка и яичники в норме и есть потребность в оплодотворении, обычно используются следующие препараты:
Кломифен (также известный как Clomiphene): подходит для тех, у кого определенный уровень эстрогена, который может стимулировать развитие фолликулов и вызывать овуляцию. К аналогичным препаратам относятся тамоксифен цитрат, летрозол и бромокриптин.
Гонадотропины: очищенный ФСГ, уротропин (цГМ) и т.д. Они могут стимулировать рост и созревание фолликулов, вызывать овуляцию или суперовуляцию, что может привести к таким нежелательным последствиям, как многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников и т.д. Они должны назначаться опытным врачом с проведением УЗИ и контролем уровня гормонов.
Другие виды гормонального лечения
Искусственные глюкокортикоиды, такие как гидрокортизон и преднизон, используются для замещения недостатка кортизола. В связи с возможными побочными эффектами глюкокортикоидов старайтесь использовать минимально возможную эффективную дозу и старайтесь ограничить длительное применение.
Для восполнения недостатка тиреоидных гормонов следует использовать препараты гормонов щитовидной железы, например натриевую соль левотироксина.
Другие виды симптоматического лечения
При наличии гипотензии для адекватной регуляции артериального давления может применяться дилатационная терапия, например, увеличение содержания натрия и калия. Например, внутривенное введение 0,9% физраствора и раствора Рингера с лактатом натрия.
При симптомах анемии пациентам рекомендуется употреблять продукты, богатые железом, фолиевой кислотой, витамином В и т.д., а при необходимости принимать соответствующие добавки перорально или в виде инъекций.
Пациентам с депрессией при необходимости необходимо принимать антидепрессанты, такие как флуоксетин, пароксетин и т.д., следует строго следовать рекомендациям и назначениям врача, не корректировать дозировку и не прекращать прием препарата.
Хирургия или лучевая терапия
В зависимости от локализации, размера и характера опухоли, а также системного состояния организма может потребоваться хирургическая резекция опухоли или лучевая терапия [6,9-11].
Прогноз
При четкой диагностике и целенаправленном лечении многие пациентки могут восстановить менструации и фертильность.
Лечение
Излечение гипофизарной аменореи зависит от индивидуальных особенностей и этиологии.
Для некоторых пациентов с гипофизарной аменореей, обусловленной, например, сложностью полного удаления опухоли, повреждением гипофиза в результате операции или радиотерапии, может потребоваться длительная заместительная гормональная терапия или другие методы для поддержания менструаций и уровня гормонов.
Прогностические факторы
На прогноз влияет целый ряд факторов, таких как этиология, возраст и своевременность лечения.
Этиология: пациентки с четким диагнозом, причина которого может быть полностью устранена, имеют лучший прогноз, например, более высокая вероятность восстановления менструального цикла после резекции опухоли гипофиза, в то время как пациентки с неизвестной этиологией склонны к худшему прогнозу.
Возраст: более молодые пациентки с лучшим потенциалом восстановления и репродуктивной способностью могут иметь лучший прогноз; пациентки старшего возраста, например, близкие к менопаузе, имеют относительно худший прогноз.
Своевременность лечения: своевременное и целенаправленное лечение положительно влияет на прогноз, а несвоевременное — отрицательно.
Общее состояние здоровья пациента: если у пациента нет основного заболевания, лучше питание и психическое состояние, то прогноз, скорее всего, будет лучше; напротив, прогноз может быть относительно плохим.
Вредность
Бесплодие: нарушение овуляции может препятствовать успешному наступлению беременности.
Переломы: длительный гормональный дисбаланс может снижать плотность костной ткани и повышать риск переломов.
Сердечно-сосудистые заболевания: длительный гормональный дисбаланс может влиять на здоровье сердечно-сосудистой системы.
Психологическая травма: у некоторых пациенток может быть аномальная внешность, форма тела и осанка, что может легко вызвать психологическую травму у пациенток.
Ежедневно
У пациентов с гипофизарной аменореей разумное соблюдение диеты и здоровый образ жизни имеют положительное значение для восстановления организма в процессе лечения.
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Соблюдение сбалансированной диеты с умеренным потреблением продуктов, богатых белком и эстрогеном, таких как бобовые, рыба, мясо и молочные продукты, будет способствовать восстановлению уровня гормонов. Уделяйте внимание соблюдению регулярного режима питания, чтобы не допустить ожирения или недоедания.
Организация жизни
Соблюдайте режим труда и отдыха, чтобы избежать эндокринных последствий засиживания допоздна и переутомления. Усиленно занимайтесь физическими упражнениями для улучшения физической формы. Отказаться от курения и ограничить потребление алкоголя, чтобы избежать вредных привычек.
Психологическая поддержка
Гипофизарная аменорея может оказывать психологическое воздействие на пациентов, например, вызывать тревогу и депрессию. При необходимости обратитесь за помощью к специалистам для проведения психологического лечения.
Мониторинг заболевания
Наблюдайте за менструальным циклом, количеством, цветом и менструальными спазмами, записывайте их для обратной связи с врачом во время последующих визитов.
Симптомы со стороны молочных желез: внимательно наблюдайте, есть ли набухание и болезненность молочных желез, выделения из молочных желез и т.д.
Изменения в репродуктивной системе: например, есть ли какие-либо неприятные ощущения, такие как выпадение волос на лобке, осветление кожи вульвы и сухость влагалища.
Изменения артериального давления и уровня сахара в крови: пациенткам с диабетом и гипертонией необходимо контролировать уровень сахара в крови и артериальное давление по мере необходимости.
Эмоциональные колебания: Обратите внимание на свои эмоциональные изменения, например, на то, легко ли вы раздражаетесь, теряетесь и т.д., и своевременно проведите психологическую коррекцию.
Профилактика
Гипофизарная аменорея в большинстве случаев не поддается профилактике, поэтому ее следует выявлять и лечить как можно раньше.
Перинатальное наблюдение
Матери должны регулярно проходить акушерские осмотры и качественно осуществлять перинатальный уход, особенно за беременными группы высокого риска, для профилактики послеродовых кровотечений и предотвращения шока.
Мониторинг роста и развития
Дети или подростки с задержкой роста и развития должны активно обращаться за профессиональной помощью и ранним лечением.
Управление эмоциями
Научитесь снимать стресс и поддерживать спокойное настроение, чтобы избежать эндокринного дисбаланса, вызванного длительным эмоциональным напряжением.
При необходимости обращайтесь за психологической консультацией, делитесь эмоциями с родными и близкими, обращайтесь за помощью к специалистам в области психологии.
Наблюдение и обследование
Регулярно проходите медицинские осмотры и обращайте внимание на показатели здоровья, связанные с репродуктивной и эндокринной системами.
Для тех, у кого в семейном анамнезе есть заболевания гипофиза или кто перенес операцию на черепе, необходимо регулярно контролировать функцию гипофиза для своевременной оценки и последующего наблюдения.
Профилактика и лечение заболевания
Для пациентов с известными гипофизарными или эндокринными заболеваниями необходимо активно сотрудничать с врачом, следовать плану лечения и контролировать прогрессирование заболевания.
Правильно управлять интра- и экстракраниальными поражениями, а в случае опухолей гипофиза и других поражений обращаться за консультацией к врачу.