Диабетическая нефропатия встречается примерно у 20-40% пациентов с сахарным диабетом и является одной из наиболее важных причин почечной недостаточности в конечной стадии. Поскольку заболеваемость диабетической нефропатией растет год от года, увеличивается число пациентов, которые переходят в конечную стадию почечной недостаточности и нуждаются в длительном гемодиализе или трансплантации почки, что несет тяжелое социальное и экономическое бремя. Поэтому ранняя профилактика и лечение диабетической нефропатии имеют большое значение. Наиболее важным явлением на ранних стадиях диабетической нефропатии является несколько более высокое, чем в норме, выделение альбумина с мочой, называемое микроальбуминурией, которое составляет 20-200 мкг/мин или 30-300 мг/24 ч или 30-300 мг/г альбумина/креатинина мочи (ACR). Гломерулярная функция прогрессивно и необратимо снижается. На ранних стадиях диабетической нефропатии признаки отсутствуют. Диагноз может быть подтвержден тремя способами. Один из способов — медицинский осмотр или собственная коммерческая страховка в соответствующем медицинском учреждении. Можно проверить мочу и обнаружить протеинурию. Второй способ — обычный анализ мочи, который проводит эндокринолог. Третий способ — обращение к врачу после появления симптомов, что часто бывает очень поздно, когда диабетическая нефропатия достигла 4-й или более поздней стадии. Мы выступаем за профилактику и регулярные проверки мочи для раннего выявления больных диабетом. Как диагностировать диабетическую нефропатию? Иногда трудно определить, вызвана ли протеинурия нефропатией или другими заболеваниями. В настоящее время существуют некоторые рекомендации по клинической практике, которым должны следовать врачи для определения пациента. Первый — микропротеинурия плюс поражение глазного дна. Микропротеин означает, что общее количество белка в моче относительно невелико, не более 0 или 3 граммов в день, или в пересчете на минуту — не более 200 микрограммов белка в минуту. Если микропротеин сопровождается поражением глазного дна, диабетическая нефропатия может быть клинически диагностирована, это одно из правил. Второе правило заключается в том, что у пациентов с диабетом, чей белок в суточной моче превышает 0 или 3 грамма, в принципе можно диагностировать диабетическую нефропатию. Иногда мы видим анализ мочи, который говорит об одном или двух плюсовых признаках белка в моче, но это только качественный и не очень надежный анализ, и необходимо провести количественное определение белка в моче за 24 часа. У пациентов с диабетом, имеющих значительную протеинурию, как правило, можно определить диабетическую нефропатию. Следующие два состояния не являются диабетической нефропатией. Во-первых, если есть протеинурия, будь она микроскопической, массивной или клинически значимой, и в то же время есть гематурия, это, как правило, не диабетическая нефропатия. Моча с кровью имеет знак «плюс» и не является точной. Если на первой полоске для анализа мочи есть знак «плюс», то на следующий день при повторной проверке его может не быть. Вы должны провести микроскопическое исследование осадка мочи у пациентов с гематурией со знаком плюс, чтобы определить, есть гематурия или нет. Кроме того, если у пациента все функции почек плохие и ни у одного из них нет протеинурии, у таких пациентов хотя и есть диабет, но эта нефропатия не является диабетической нефропатией. Однако когда врачи сталкиваются с пациентами, маловероятно, что состояние больного относится к тому или иному случаю, клиническая ситуация очень сложна и требует объединения разнообразной информации для вынесения комплексного суждения. Диабетическую нефропатию можно разделить на пять стадий. Первая стадия — это стадия гломерулярной гиперфильтрации. Гиперфильтрация выглядит как признак хорошей работы почек, но на самом деле гиперфильтрация — это признак того, что почки перегружены работой и ускоряет вступление во вторую стадию, что не очень хорошо. Хороший контроль уровня глюкозы в крови и контроль веса могут облегчить гиперфильтрацию. На второй стадии гиперфильтрация все еще может присутствовать, а у некоторых пациентов она исчезает, и во время физических упражнений могут возникать следовые количества альбуминурии, что является обратимым. На третьей стадии начинает появляться альбуминурия, сначала в виде микроальбуминурии. При хорошем контроле уровня глюкозы в крови, артериального давления, липидов, диеты и массы тела микроальбуминурия у некоторых пациентов может исчезнуть. С развитием диабетической нефропатии поражения почек становятся все более серьезными, а альбуминурия постепенно увеличивается, переходя в четвертую стадию диабетической нефропатии, которая проявляется в виде клинической альбуминурии, то есть альбуминурии, которую можно обнаружить обычными методами. После достижения четвертой стадии диабетическая нефропатия становится необратимой и может быть уменьшена различными средствами, но альбуминурия вряд ли исчезнет. У большинства пациентов развивается гипертония, и скорость гломерулярной фильтрации начинает снижаться. Диабетическая нефропатия продолжает прогрессировать, происходит снижение функции почек, что в конечном итоге приводит к почечной недостаточности. Диабетическая болезнь — это прогрессирующий процесс, который можно замедлить при соответствующем вмешательстве. На пятой стадии почечная недостаточность характеризуется распространенной окклюзией гломерулярных капилляров с гломерулярной вителлиформной дегенерацией, скорость гломерулярной фильтрации становится очень низкой, задержкой азота, выраженной гипертензией и необходимостью заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ или трансплантация почки). Не все больные диабетом проходят через пять вышеупомянутых стадий; напротив, большинство пациентов остаются только на первых двух стадиях, при этом после 20-30 лет болезни значительного поражения почек не наблюдается. Однако, как только болезнь прогрессирует до стадии 3, микроальбуминурии, она, скорее всего, перейдет в стадию 4 и разовьются классические проявления диабетической нефропатии. Лечение должно быть направлено на поддержание заболевания на стадии 3, как только оно достигает стадии 4, течение болезни становится необратимым, и у большинства пациентов наступает конечная стадия почечной недостаточности. Поэтому при диабетической нефропатии необходимо как можно более раннее выявление, ранняя профилактика, раннее лечение, не дожидаясь очень серьезного внимания. Специфического лечения диабетической нефропатии не существует. Принципы лечения: 1. Строгий контроль сахара крови, до появления клинической диабетической нефропатии, то есть на ранних стадиях диабета, строгий контроль диабета с помощью инсулиновых помп или нескольких подкожных инъекций инсулина, так что сахар крови остается в основном нормальным, может задержать или даже предотвратить появление и развитие диабетической нефропатии, уменьшить увеличение скорости гломерулярной фильтрации и улучшить микроальбуминурию, что также полезно для других осложнений. Глюкозопонижающие препараты, как правило, следует переводить на инсулин после развития клинических проявлений диабетической нефропатии. 2. контролируйте гипертонию, которая способствует развитию почечной недостаточности. эффективная антигипертензивная терапия может замедлить темпы снижения скорости гломерулярной фильтрации и уменьшить экскрецию альбумина с мочой. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II могут быть препаратами выбора, часто в комбинации с другими антигипертензивными средствами, такими как антагонисты кальция, диуретики, бета-блокаторы и др. Препараты для снижения артериального давления должны применяться у пациентов с диабетом с артериальным давлением ≥ 130/80 мм рт. ст., которое необходимо контролировать ниже 130/80 мм рт. ст. или 125/75 мм рт. ст. у пациентов с количественным содержанием белка в моче > 1 г/24 ч. Антигипертензивное лечение также полезно при диабетической ретинопатии. Однако у пожилых пациентов с почечной недостаточностью или высоким уровнем креатинина крови ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II (например, лотензин, клоксацин, декстран, амбровир и т.д.) следует применять с осторожностью, особенно для защиты от гиперкалиемии; 3. Ограничить потребление белка. Соответствующее снижение количества белка в рационе (0,8/кг в день) может снизить внутригломерулярное давление, уменьшить гиперфильтрацию и снизить количество белка в моче. И наоборот, диета с высоким содержанием белка может ухудшить почечную недостаточность. Тем, у кого уже развилась почечная недостаточность, следует ограничить потребление белка и употреблять белок с высоким содержанием незаменимых аминокислот. 4. лечение диализом и пересадка почки — это эффективные способы лечения почечной недостаточности после ее возникновения. Я представлю типичный случай диабетической нефропатии в нашем отделении, который дал хорошие результаты: пациентка, женщина 63 лет, страдала сахарным диабетом в течение 12 лет, год назад у нее начались отеки и протеинурия, и по результатам пункционной патологии почек был поставлен диагноз «диабетическая нефропатия». Пациент несколько раз госпитализировался в наше нефрологическое отделение, последний раз в январе 2013 года, с генерализованными отеками, увеличением живота, выраженными отеками обеих нижних конечностей, одышкой и диспноэ. Это соответствовало диагнозу диабетической нефропатии. После поступления пациенту было назначено обычное лечение, включающее диурез, контроль артериального давления и глюкозы в крови, а также антикоагуляцию, активизацию кровообращения и улучшение микроциркуляции. Он был выписан более 2 месяцев назад, находится в стабильном состоянии и не возвращался в больницу. Наш опыт показывает, что для пациентов, вступивших в четвертую стадию диабетической нефропатии, когда у них наблюдается большое количество протеинурии и высокая степень отеков, и даже осложнения сердечной недостаточности, необходимо принимать сочетание китайской и западной медицины и комплексные меры лечения, помимо диуреза, контроля артериального давления и сахара в крови, но также принимать такие меры, как антикоагуляция, активизация крови, улучшение системной микроциркуляции, что способствует облегчению болезни. В то же время мы должны активно проводить необходимую разъяснительную и образовательную работу с пациентами с диабетической нефропатией, например, советовать им уделять внимание контролю за питанием, есть меньше и чаще, избегать чрезмерного потребления воды, а при появлении симптомов отеков и одышки обращаться за ранней консультацией к врачу.