(i) Лечение
Опухоли яичников у детей следует удалять хирургическим путем на ранней стадии. Во время операции следует исследовать двусторонние яичники, и если поражение двустороннее, опухоль следует удалить, максимально сохранив ткань одного яичника. Даже если опухоль злокачественная, деструктуризация таза, как правило, нецелесообразна. Комплексное лечение злокачественных опухолей яичника, в основном хирургическое лечение, дополненное химиотерапией, имеет важное значение, а радиотерапия и другие виды лечения назначаются по мере необходимости.
1.Лечение
(1) Хирургическое лечение.
(1) Хирургическое лечение: ① Всесторонняя стадийная лапаротомия
A. Продольный разрез живота (от лобкового симфиза до 4 пальцев выше пупка).
B. Полная разведка.
C. Цитология брюшной полости (асцит или таз, латеральная толстокишечная борозда, диафрагмальный смыв).
D. Резекция большого сальника.
E. Тотальная гистерэктомия с двойным прикреплением + аппендэктомия.
F. Исследование таза и брюшной полости и биопсия (спайки, подозрительные поражения, диафрагма, печень, плазматическая мембрана кишечника, брыжейка, боковая тазовая брюшина).
G. Рассечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов (до уровня нижней брыжеечной артерии).
②ре-стадирование лапанотомии: относится к первой операции без точного стадирования. McGoWan обнаружил, что только 54% пациенток с раком яичников прошли полное хирургическое стадирование во время первоначальной операции, а Young и др. сообщили об увеличении на 3% числа пациенток с первоначальным диагнозом рака яичников ранней стадии, которые прошли повторное стадирование.
(iii) циторедуктивная операция: прилагаются максимальные усилия для удаления первичного поражения и любых метастазов, чтобы остаточный рак был менее 2 см в диаметре. объем операции включает в себя
A. Хирургический разрез — это достаточно большой продольный разрез.
B. Цитологическое исследование асцита или перитонеальных смывов.
C. Тотальная гистерэктомия, двусторонняя резекция аднексальных и тазовых образований и перевязка хорд яичников.
D. Резекция большого сальника с вниманием к печени, селезенке, диафрагме, латеральной толстокишечной борозде, брюшине тазовой стенки, брыжейке и метастазам из прямокишечной ямки матки для иссечения или многоточечной биопсии.
E. Иссечение брюшных парааортальных и тазовых лимфатических узлов.
F. Аппендэктомия и резекция пораженного кишечного канала и кишечный анастомоз или фистула.
G. Удаление органов малого таза (вовлечение мочевого пузыря или прямой кишки).
Степень завершенности первоначальной процедуры напрямую влияет на эффективность химиотерапии и выживаемость. Контролируемое исследование группы Гриффитса показало, что полная эффективность химиотерапии (CR) после циторедуктивной хирургии опухоли составляет 43% и 24% для идеальных и субоптимальных операций, соответственно. Многие онкологи, такие как Озолс и Гриффитс, считают, что удаление как можно большей видимой части опухоли улучшит результаты.
4) «Промежуточная» или интервальная циторедуктивная хирургия: Некоторые прогрессирующие формы рака яичников оцениваются как трудноизлечимые, и их лечат несколькими курсами химиотерапии (менее 6 курсов по совместительству) с последующей циторедуктивной операцией. Это может облегчить проведение редукции опухоли, но может негативно сказаться на послеоперационной химиотерапии. Тем, у кого большие, неподвижные опухоли и большое количество асцита, следует сначала провести один-два курса химиотерапии, называемой упреждающей химиотерапией, чтобы уменьшить асцит, уменьшить размер образования и ослабить его, что может улучшить качество операции.
В исследовании случай-контроль 1995 года в Европе после 3 курсов химиотерапии DDP+CTX была проведена вторая процедура уменьшения опухоли для тех, кто не достиг желаемого уменьшения опухоли. Выживаемость после операции составила 41,6 месяца для остаточных опухолей <1 см, 26,6 месяца для опухолей >1 см и 20 месяцев для тех, кто не подвергся вторичной редукции, со значительными различиями между тремя группами. Это говорит о том, что повторная операция имеет определенное значение.
(6) Операция второго вида: относится к лицу, прошедшему не менее 6 курсов химиотерапии в течение 1 года после идеального сокращения опухолевых клеток и не имеющему признаков рецидива опухоли по результатам клинического физического осмотра и адъювантных или лабораторных тестов (включая CA125 и другие опухолевые маркеры).
A. Его цель: выяснить, есть ли остаточный рак в брюшной полости, чтобы решить, следует ли
a. прекратить химиотерапию или сократить количество курсов в целях консолидации.
b. изменить схему химиотерапии или лечения.
c. Удаление всех раковых образований.
B. Компоненты исследовательских процедур: Вторичные исследовательские процедуры включают в себя
a. Полное исследование и биопсия.
b. Цитологическое исследование промывной жидкости брюшной полости.
c. Биопсия таза, обеих стенок таза, латеральной толстокишечной борозды, ямки мочевого пузыря, ямки прямой кишки, большого сальника и корня воронкообразной связки таза, брыжейки, плазматической мембраны кишечника, подозрительных узлов большого сальника и подозрительных забрюшинных лимфатических узлов.
Нет проспективных данных, свидетельствующих о том, что вторичное обследование значительно продлевает выживаемость пациентов и снижает частоту рецидивов. Некоторые исследования показали, что рецидив возникает у 40-60% пациентов с отрицательным результатом вторичного исследования, в основном в течение 3 лет после операции, и связан с клинической стадией опухоли, клеточным классом и степенью остаточной опухоли после первоначальной операции. Поэтому вторичная разведка не является регулярной рекомендацией. Вторичная разведочная операция может быть использована выборочно у некоторых пациентов для определения эффективности химиотерапии или у пациентов с повышенным уровнем CA125 и отсутствием клинически выявленных поражений, особенно у пациентов с опухолями высокого риска (рецидивирующими) класса G3 и большими остаточными опухолями после первичной операции. Вторичная эксплорация не рекомендуется при функциональных опухолях, эпителиальных опухолях I стадии, злокачественных герминогенных опухолях и мезенхимальных опухолях полового члена. Вторичное исследование с помощью лапароскопии имеет высокий процент рецидивов и не является заменой вторичному исследованию.
(2) Химиотерапия.
(1) Показания: Химиотерапия является важным методом лечения распространенного рака яичников и должна быть своевременной, адекватной и стандартизированной. Химиотерапия является гарантией эффективности хирургического вмешательства, и без одного из этих двух методов не обойтись. За исключением высокодифференцированных опухолей стадии IA, все остальные стадии IB и выше должны лечиться адъювантной химиотерапией после операции. Химиотерапия также должна рассматриваться при патологии стадии IA класса 3 (G3).
Эффективность химиотерапии связана с размером остаточной опухоли после первоначальной циторедуктивной операции, чем меньше остаточная опухоль, тем лучше исход. В американском исследовании GOG показатели 4-летней выживаемости после химиотерапии составили 60%, 35% и 20% для больных без остаточной опухоли невооруженным глазом, ≤2 см и >2 см соответственно.
② Часто используемые химиотерапевтические средства: мелфалан (L-PAM), циклофосфамид (CTX), изоцикламид (IFO), цетапид (TSPA), гексаметоний (HMM), доксорубицин (Adriamycin), флуороурацил (5-Fu), метотрексат (MTX), цисплатин (DDP), карбоплатин (CBP), паклитаксел (Taxol), актиномицин D (винкристин). блеомицин (BLM), тоботулин (TPT), винкристин (VCR), этопозид (гликозид педиалита, Vp-16), нитрокарбамид (абсцизицин, CLB).
(iii) Общие режимы химиотерапии: Существует множество режимов химиотерапии для лечения рака яичников, и в зависимости от патологического типа опухоли следует выбирать различные режимы. Комбинированная химиотерапия обычно считается более эффективной, чем химиотерапия одним агентом, и обычно используется в основном для.
A. эпителиальные злокачественные опухоли яичников
B. опухоли половых клеток
C. герминогенные опухоли: обычно используются такие схемы химиотерапии, как схемы PAC, VAC и VBP.
Д. Метастатический рак яичников: схемы химиотерапии с использованием схем химиотерапии первичной опухоли.
Комбинированные химиотерапевтические схемы на основе DDP широко используются для лечения рака яичников с общей эффективностью от 70% до 80%, при этом от 40% до 50% достигают клинической полной ремиссии (CR), а 25% из них остаются без опухоли более 5 лет. Схемы PAC и PC в настоящее время наиболее часто используются в качестве стандартных схем химиотерапии первой линии при эпителиальной карциноме, а схема TP используется в Европе и США при распространенном раке яичников и имеет самую высокую эффективность (табл. 4).
④ Маршрут и продолжительность химиотерапии: Маршрут химиотерапии должен быть в основном системной химиотерапией (внутривенной или пероральной), но также может сочетаться с внутрибрюшинной химиотерапией и химиотерапией артериальной канюляции или интервенционной химиотерапией.
A. Показания к абдоминальной химиотерапии при раке яичников: при распространенном раке яичников, остаточная опухоль на момент первоначальной циторедукции опухоли: микроскопически положительная; наибольший диаметр остаточной опухоли ≤0,5-1 см, и абдоминальная химиотерапия используется как часть химиотерапии первой линии.
Рак яичников высокого риска (стадия I, степень 3; стадия II): в верхней части брюшной полости могут быть микроскопически положительные случаи, невидимые невооруженным глазом; абдоминальная химиотерапия как часть химиотерапии первой линии.
Пациентки с раком яичников высокого риска (рецидивирующий) (стадия III, класс 3), но с хирургически доказанной, полностью эффективной химиотерапией (CR), с абдоминальной химиотерапией в качестве консолидирующей химиотерапии.
Клинический осмотр и опухолевые маркеры отрицательны (химиотерапия эффективна) после химиотерапии первой линии, а вторая исследовательская процедура выявляет: положительную микроскопию; небольшую остаточную опухоль в саркоиде, и вентрализацию в качестве лечения второй линии.
При вентральной химиотерапии обычно используется цисплатин (DDP) или карбоплатин (CBP), внутрибрюшная концентрация которых в 10-20 раз превышает внутривенную системную химиотерапию, и паклитаксел (Taxol), внутрибрюшная концентрация которого в 1000 раз превышает внутривенную системную химиотерапию.
B. Химиотерапия с артериальной канюляцией или интервенционная химиотерапия: преимущество заключается в том, что препараты концентрируются в зоне кровоснабжения опухоли, и местная концентрация препаратов в опухоли выше, чем при внутривенной химиотерапии, с меньшими побочными эффектами, что подходит для распространенного рака яичников с трудной резекцией без операции или химиотерапии.
C. Продолжительность химиотерапии: эпителиальный рак яичников обычно требует от 6 до 8 курсов лечения, в то время как герминогенные опухоли требуют от 3 до 6 курсов лечения, количество курсов также зависит от схемы химиотерапии и используемой дозы. Количество курсов зависит от схемы химиотерапии и используемой дозы. Меньшие дозы требуют большего количества курсов.
(3) Радиотерапия: используется только в качестве дополнения к операции и химиотерапии при раке яичников. Радиотерапия наиболее чувствительна при асексуально-клеточных опухолях и умеренно чувствительна при гранулезно-клеточных опухолях, но радиотерапия обычно используется в запущенных рецидивирующих случаях. Однако при стадии Ic или при наличии большого количества асцита или минимальных остаточных опухолей под микроскопом или саркоидоза после первоначальной циторедуктивной операции по удалению опухоли она может быть дополнена внутрибрюшинным введением радионуклидов для улучшения исхода.
Внешнее облучение: Поскольку эффективность комбинированной химиотерапии на основе платины составляет от 60% до 80%, радиотерапия всего живота (РБЖ) была значительно сокращена в качестве первоначального лечения рака яичников, но РБЖ вернулась в последние годы из-за частоты рецидивов 2/3 после химиотерапии эпителиального рака яичников и плохих долгосрочных результатов. Первоначально проводится циторедуктивная операция с минимальной или отсутствующей остаточной опухолью, при раке яичников высокого риска выживаемость при ВАР лучше, а лучевая терапия таза также показана для снижения местного рецидива. Доза ВАР составляет 25-30 Гр каждые 4-5 недель с защитой печени и почек свинцовым барьером. Доза облучения таза увеличивается до 40-50 Гр в области яичников, а источником радиотерапии обычно является 60Co или линейный ускоритель. В настоящее время используется облучение в открытом поле и метод подвижной полосы, позволяющие получить мягкий и короткий лучевой ответ на кишечник, но добиться большого биологического эффекта.
В настоящее время используется 32p (фосфат хрома) с периодом полураспада 14,2 дня и проникающей способностью от 1,4 до 3 мм. из-за короткого расстояния проникновения он может использоваться только для небольших, рассеянных поражений, похожих на мозоли. Лечение следует начинать через 4 недели после операции с 400 мл внутрибрюшной капельницы физраствора, затем однократная инъекция 32P 15 мКи (милли Кюри) и заключительная капельница физраствора 600 мл, после чего пациента следует проинструктировать менять положение каждые 15 минут для обеспечения равномерного распределения 32P в брюшной полости. Метод противопоказан при наличии внутрибрюшных спаек и, как сообщается в литературе, имеет высокую степень сопутствующих заболеваний, главным образом, абдоминальных болей, перитонита и тяжелых сопутствующих заболеваний [перфорация кишечника и/или кишечная непроходимость], требующих хирургического вмешательства
(4) Лечение различных типов и стадий злокачественных опухолей яичников.
(1) Функциональные опухоли яичников или низкосортные потенциально злокачественные опухоли: Функциональные опухоли яичников составляют от 10% до 15% эпителиальных опухолей яичников. Основными патологическими классификациями являются плазмацитозная и муцинозная, при этом примерно 55% всех опухолей нефрологических узлов являются плазмацитозными, 40% муцинозными и 5% других редких типов (2% смешанных, 2% эндометриоидных и примерно 1% ясноклеточных и буллезных опухолей). Преобладают опухоли I стадии, составляя от 80% до 90% случаев, причем I стадия в основном муцинозная, а III — плазмоцитозная. Возраст начала заболевания молодой, в среднем 33-44 года, а на сочетанную беременность приходится 9% случаев.
A. Хирургия: самый важный и основной метод лечения функциональных опухолей. Объем хирургического вмешательства зависит от возраста пациентки, состояния фертильности и клинической стадии.
Стадия IA, молодые, с требованиями к фертильности: иссечение пораженной аднексии, исследование контралатерального яичника, жидкости для орошения брюшной полости, цитологическое исследование и многоточечная биопсия брюшной полости, а также полное стадирование. Пожилые или бесплодные пациенты или пациенты со стадией IB или IC: тотальная гистерэктомия и двусторонняя резекция аднекса, аппендэктомия.
Пациенты со II, III или IV стадией: уменьшение опухоли с максимально возможным иссечением опухоли, видимой невооруженным глазом.
B. Адъювантная химиотерапия: нет рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность послеоперационной традиционной химиотерапии. Адъювантная химиотерапия должна зависеть от стадии и операции. Стадия I: химиотерапия может быть не нужна после завершения односторонней резекции аднекса, тотальной гистерэктомии или двойной резекции аднекса, особенно если клеточная ДНК опухоли диплоидная. Стадия II и выше: после операции может быть проведено от 3 до 6 курсов обычной химиотерапии (та же схема, что и при эпителиальной карциноме яичников).
C. Прогноз и рецидивы: Спаечные опухоли имеют низкую степень злокачественности и хороший прогноз, с 5-летней общей выживаемостью и выживаемостью без опухоли от 80% до 90%. Среди них показатель I стадии составляет 95%-100%. Рецидив функциональных опухолей происходит поздно и ограничивается брюшной полостью, частота рецидивов составляет 10%-15%. Большинство рецидивов возникает у пациентов старшего возраста, с тяжелой клинической формой, с остаточными опухолями после первоначальной операции, с забрюшинными псевдомуцинозными опухолями или с гетеродуплоидной ДНК. Большинство рецидивов функциональных опухолей остаются функциональными по патологии и имеют лучший исход при повторной операции.
Пациенты с функциональными опухолями — это в основном молодые пациенты на ранних стадиях с высокими показателями выживаемости. Послеоперационная заместительная терапия эстрогенами может улучшить качество выживания и предотвратить сердечно-сосудистые заболевания и остеомаляцию.
② Лечение эпителиальной карциномы яичников на ранней стадии: около 25% вновь диагностированных карцином яичников имеют I клиническую стадию. Из них рак яичников IA и IB стадии, хорошо дифференцированный (G1 или G2), не адгезивный, не требует адъювантной терапии и имеет 5-летнюю выживаемость более 90%; в то время как рак яичников Ic стадии, плохо дифференцированный (G3), адгезивный или прозрачно-клеточный рак любой стадии имеет 30%-40% частоту рецидивов и 25% 5-летнюю смертность. Эти виды рака яичников высокого риска (рецидивирующие) требуют адъювантной терапии. Консенсуса по адъювантному лечению нет, и на основании имеющейся информации рассматриваются следующие варианты.
A. Хирургия: полностью стадированное иссечение является основой для завершения лечения, точного стадирования и принятия решения об адъювантной терапии.
B. Высокоселективная хирургия для сохранения репродуктивной функции (сохранение матки и одной стороны аднекса): к этому следует подходить со всей строгостью и осторожностью. Обратитесь к следующим условиям.
a. Пациентка молода и имеет сильное желание иметь детей.
b. Клиническая стадия IA.
c. Клеточная дифференцировка G1 или функциональных опухолей.
d. Нормальный вид контралатерального яичника и отрицательная биопсия.
e. Отрицательная перитонеальная цитология.
f. Отрицательная эксплоративная биопсия или эксцизионная гистопатология зон повышенного риска (маточно-ректальная ямка, латеральная ободочная кишка, брыжейка, диафрагма, большой сальник, забрюшинные лимфатические узлы).
g. Возможность последующего наблюдения.
h. Завершение родов с последующим хирургическим удалением матки и контралатеральной аднексии в случае необходимости.
C. Послеоперационная химиотерапия: стадии IA и IB, дифференцировка клеток G1, диплоидность клеточной ДНК рака яичников не может быть адъювантной терапией.
Послеоперационная химиотерапия должна проводиться пациентам с более чем 1 из следующих факторов высокого риска рецидива.
a. Те, которые не имеют точной постановки.
b. Ясноклеточная карцинома, мигрирующая клеточная карцинома.
c. Дифференциация промежуточных клеток, гипофракционированная (G2, G3).
d. Рост опухоли на поверхности яичника (стадия IC).
e. Разрыв опухоли или неполная оболочка (стадия IC).
f. Опухоль со спайками с тазом.
g. Положительная цитология асцита или перитонеальных смывов (стадия IC).
Химиотерапия комбинацией цисплатина (DDP) и циклофосфамида (CTX) (режим PC) в течение 3-4 курсов является целесообразной, асцит может быть использован для пациентов со стадией IC.
D. Послеоперационная радиотерапия: только для тех, у кого есть асцит, но нет тяжелых спаек в брюшной полости, может быть использована интраперитонеальная инстилляция 32P.
(iii) Продвинутый рак яичников: из-за отсутствия эффективных ранних средств, более 70% вновь диагностированного рака яичников является продвинутым. Хирургия и химиотерапия являются основными методами лечения, которых не хватает при лечении распространенного рака яичников.
A. Пациентки с распространенным раком яичников должны пройти полную и всестороннюю «циторедуктивную операцию опухоли» до тех пор, пока позволяют их медицинские условия. Это позволит поставить четкий диагноз, точно определить стадию заболевания и максимально удалить первичные и метастатические опухоли. Размер хирургической остаточной опухоли напрямую влияет на эффективность послеоперационной химиотерапии, выживаемость пациентов и показатели выживаемости (табл. 5 и 6).
B. Агрессивное выполнение «циторедуктивной хирургии опухоли» при раке яичников III стадии было изучено, но в настоящее время считается, что роль хирургического вмешательства для пациенток IV стадии улучшает выживаемость только при условии удовлетворительной «циторедуктивной хирургии опухоли» (табл. 7).
C. Послеоперационная адъювантная терапия.
a. 6 курсов химиотерапии или радиотерапии всей брюшной полости (WAR) для тех, кто удовлетворительно перенес операцию без визуальных или микроскопических остаточных опухолей.
b. 6 курсов химиотерапии (в основном внутривенная химиотерапия, дополненная абдоминальной химиотерапией) при удовлетворительном результате операции с остаточной опухолью ≤2 см.
c. При неудовлетворительной циторедукции опухоли — от 1 до 3 курсов химиотерапии или «повторная циторедукция опухоли» после частичного успеха (PR). Химиотерапия должна быть продолжена после операции.
D. Схема химиотерапии: эпителиальный рак яичников лечится комбинацией схем химиотерапии на основе платины, в основном схем PAC и PC. Схемы TP являются наиболее эффективными при распространенном раке яичников, если позволяет финансовое положение (табл. 8). В заключение следует отметить, что общая эффективность химиотерапии на основе платины составляет от 70% до 80%, а частота CR — от 50% до 60%.
E. Высокодозная химиотерапия: Современное использование цитокинов, методов аутотрансплантации костного мозга (ABMT) и трансплантации стволовых клеток периферической крови (PBSCT) значительно увеличило дозу используемых препаратов против рака яичников. Применение филграстима (G-CSF) и PBSCT гарантирует сверхвысокодозную химиотерапию по сравнению с ABMT и значительно снижает заболеваемость и смертность, связанные с высокодозной химиотерапией. Сообщения о высокодозной многокурсовой химиотерапии рака яичников с 1990-х годов, в качестве первой линии обычной химиотерапии с последующей консолидирующей химиотерапией или просто в качестве первоначальной первой линии химиотерапии, свидетельствуют о том, что наиболее важным фактором для достижения долгосрочной выживаемости после высокодозной химиотерапии остается В клиническом исследовании Murakami и Shinozura 5-летняя выживаемость после высокодозной химиотерапии у больных без остаточных явлений достигла 78%-83%, а у больных с остаточной опухолью в глазу — только 19%-26%.
(5) Злокачественные опухоли половых клеток: Злокачественные опухоли половых клеток более распространены в Китае, на них приходится около 15% случаев рака яичников, по сравнению с менее чем 5% в западных странах. В основном они встречаются у девушек в возрасте до 20 лет или у молодых девушек. Обычно они поступают в больницу с симптомами острого живота (боль в животе, разрыв опухоли, перекрут, кровотечение). Небольшое количество женщин с нерегулярными менструациями, псевдопрекословным пубертатом у молодых девушек или вагинальными кровотечениями у женщин в менопаузе. Основными злокачественными опухолями половых клеток являются незрелые тератомы, опухоли эндодермального синуса и опухоли бесполых клеток, в то время как эмбриональные карциномы и первичные хориокарциномы встречаются редко. Опухоли этой группы имеют высокую степень злокачественности, но чувствительны к химиотерапии, а незрелые тератомы могут быть преобразованы в доброкачественные, поэтому результаты лечения значительно улучшаются. Они редко бывают двусторонними, за исключением асексуально-клеточных опухолей, которые в 10-15% случаев вовлекают оба яичника. Поэтому удаление одной аднексии почти всегда является обычной процедурой для молодых, молодых сердцем и пациентов, стремящихся к фертильности. Показания к операции по сохранению фертильности в основном не ограничиваются стадией, но рекомендуется интраоперационная экспресс-диагностика с помощью замороженного среза. На I стадии удаляется только пораженная аднексия, большой сальник и забрюшинные лимфатические узлы. На стадиях II, III и IV, если матка и контралатеральная аднексия в норме, метастазы могут быть удалены, а большой сальник и забрюшинные лимфатические узлы удалены, сохраняя матку и контралатеральные яичники. У женщин в менопаузе, напротив, следует удалить матку и оба придатка. Асексуально-клеточные опухоли стадии IA не требуют химиотерапии после операции. Важно назначать химиотерапию сразу после операции при распространенных злокачественных герминогенных опухолях, используя схемы VBP, BEP и VAC в течение 4-6 курсов и контролируя уровень опухолевых маркеров в сыворотке крови.
(6) Интерстициальные опухоли половых связок: Интерстициальные опухоли половых связок составляют от 5% до 8% всех злокачественных опухолей яичника. Диагноз каждой интерстициальной опухоли не основывается на клинической эндокринной функции и специфических гормонах, выделяемых опухолью, а полностью базируется на патологической картине опухоли. Большинство мезенхимальных опухолей полового шнура (например, фибромы, фолликулярные менингиомы, опорно-клеточные опухоли, склерозирующие мезенхимальные опухоли и т.д.) являются доброкачественными и должны рассматриваться как таковые. Некоторые низкосортные или потенциально злокачественные (например, гранулозно-клеточная опухоль, мезенхимально-клеточная опухоль, циркулярная трубчатая мезенхимальная опухоль полового канатика и т.д.) лечатся следующим образом.
①Молодые пациенты с ⅠA: односторонняя резекция или иссечение аднекса для определения стадии вполне выполнима.
② Женщинам, завершившим роды на стадии IA, IB, проводится кесарево сечение с определением стадии.
Пациенты ③ стадий IC, II, III и IV подвергаются циторедукции опухоли и послеоперационной химиотерапии по схеме PAC, BEP или VBP в течение 6 курсов.
(iv) Поздний рецидив: данный тип опухоли имеет признаки позднего рецидива (например, гранулезоклеточная опухоль), за ним следует наблюдать в течение длительного времени, а рецидивирующие или метастатические опухоли должны подвергаться повторной резекции.
2. лечение рецидивов
Хотя клиническая эффективность химиотерапии на основе платины при раке яичников составляет от 60% до 80% после первоначальной циторедукции опухоли, в конечном итоге у большинства пациентов происходит рецидив. В настоящее время лечение пациентов с рецидивом затруднено, а спасительные меры не являются лечебными. Поэтому целью лечения должно быть улучшение качества жизни.
(1) Рециторедуктивная хирургия эффективна лишь в небольшом количестве случаев, когда рецидив имеет легкую форму, и в большинстве случаев может только облегчить симптомы (например, снять кишечную непроходимость), что затрудняет улучшение показателей выживаемости. Однако при рецидивах злокачественных герминогенных опухолей, мезенхимальных опухолей полового канатика и функциональных опухолей следует проводить повторную агрессивную хирургическую резекцию.
(2) Для пациентов, у которых произошел рецидив после химиотерапии цисплатином, можно попробовать использовать этопозид (педипозид), паклитаксел (Таксол), митоксантрон (Митоксантрон), изоциклический амид (IFO) и толбутерол (TPT) с эффективностью около 36%, 22%, 14%, 12% и 14% соответственно. Пациенты, прошедшие эффективную химиотерапию цисплатином и имеющие интервал без опухоли (период эффективной ремиссии) более шести месяцев, могут повторить химиотерапию на основе платины.
(3) В связи с тяжелыми реакциями на химиотерапию следует учитывать качество жизни пациента и уважать его выбор. Например, у рецидивирующих пациентов с тяжелым асцитом для улучшения симптомов может быть использована абдоминальная химиотерапия с меньшим количеством побочных эффектов.
(4) Не проводите высокодозную химиотерапию пациентам с нарушенной функцией печени и почек и без метастазов костного мозга (ABMT) или методов трансплантации стволовых клеток периферической крови (PB-SCT).
(5) Некоторые рецидивирующие опухоли герминогенных клеток и интерстициальные опухоли половых канатиков, которые более чувствительны к радиотерапии, можно лечить радиотерапией после повторного иссечения, а некоторые локально рецидивирующие эпителиальные опухоли можно лечить радиотерапией для облегчения местных симптомов.
3. последующие действия и мониторинг
(1) Мониторинг заболевания: Злокачественные опухоли яичников чувствительны к химиотерапии, но склонны к рецидивам, поэтому за ними необходимо наблюдать и контролировать в течение длительного периода времени. Содержание последующей деятельности и мониторинга следующее.
(1) Клинические симптомы, признаки, общее обследование и обследование органов малого таза.
②Изобразительные исследования: УЗИ, КТ, МРТ (при наличии).
③Радиологический иммуноиммуноанализ (если имеется).
④Опухолевые маркеры: CA125, AFP, HCG, CEA.
⑤ Измерение стероидных гормонов: эстрогена, прогестерона и андрогенов (некоторые мезенхимальные опухоли полового тяжа).
(vi) Операция второй разведки (как описано ранее).
(7) Послеоперационное наблюдение: 1 год после операции — 1 раз в месяц; 2 года после операции — 1 раз в 3 месяца; 3 года после операции — 1 раз в 6 месяцев; более 3 лет — 1 раз в год.
(2) Оценка эффективности.
(1) Критерии рецидива.
A. Обследование органов малого таза и брюшной полости: обнаружена опухоль или асцит.
B. Обследование грудной клетки: обнаружение плеврального выпота (цитология обнаруживает опухолевые клетки) или тени легкого.
C. Метастазы в лимфатические узлы: надключичные или паховые лимфатические узлы.
D. Визуализация: положительные результаты рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ или нуклидной визуализации.
E. Рецидивирующие поражения, обнаруженные при повторном исследовании, подтвержденные патологоанатомически и положительные в отношении опухолевых клеток в промывной жидкости брюшной полости.
②Критерии оценки.
A. Опухоль удалена во время операции, больше не наблюдается клинических проявлений.
Ремиссия: отсутствие рецидива в соответствии с вышеуказанными критериями.
Рецидив: соответствие любому из вышеперечисленных критериев.
B. На момент операции образование не было иссечено, и клинические наблюдения остаются.
Полная ремиссия (ПР): полное исчезновение опухоли более чем на 3 месяца.
Частичная ремиссия (ЧР): опухоль уменьшается на ≥50% в течение более 3 месяцев.
(ii) Прогноз
Злокачественные опухоли детского яичника, такие как злокачественная тератома и асексуально-клеточная опухоль, имеют лучший прогноз, если они выявлены на ранней стадии, удалены до местного и отдаленного распространения и лечатся с помощью радиотерапии и химиотерапии. Эмбриональные карциномы имеют наихудший прогноз.