Song Kun Kong Beihua (Больница Цилу, Шаньдунский университет, Цзинань, Шаньдун, 250012, Китай) Опухоли яичников при беременности — не редкость в клинической практике. В прошлом они обычно диагностировались во время акушерского обследования, случайно обнаруживались при кесаревом сечении или при острых абдоминальных состояниях вследствие перекрута или разрыва опухоли. В последние годы, с распространенным использованием ультразвука в пренатальном обследовании, все больше пациентов диагностируются во время беременности, поэтому частота этого заболевания, как сообщается, выше, чем раньше, составляя примерно от 1% до 2% всех беременных женщин. Злокачественные опухоли яичников в сочетании с беременностью встречаются нередко и являются второй по частоте злокачественной опухолью женской репродуктивной системы при беременности, обычно составляя от 2% до 3% всех опухолей яичников при беременности, частота которых широко варьирует в литературе. Большинство аднексальных образований при беременности — это бессимптомные функциональные (физиологические) кисты, такие как кисты лютеинового тела и фолликулярные кисты, которые в большинстве случаев спонтанно рассасываются в середине беременности. Зрелые тератомы (дерматоматоматозные кисты) являются наиболее распространенными из доброкачественных опухолей беременности, составляя примерно 50% случаев, за ними следуют плазматические и муцинозные цистаденомы. Злокачественные опухоли представлены в основном эпителиальным раком яичников и герминогенными опухолями. Частота возникновения герминогенных опухолей такая же или немного ниже, чем эпителиальных карцином, причем наиболее распространены опухоли из бесполых клеток. На долю юнкциональных опухолей приходится значительная часть эпителиальных карцином, а инвазивные карциномы в основном ранние и высокодифференцированные, поэтому общий прогноз для пациенток с раком яичников при беременности хороший. Ультрасонография является важным диагностическим инструментом для опухолей яичников при беременности и позволяет определить характер опухоли и направить дальнейшее лечение; МРТ может использоваться в случаях, когда диагноз неясен по результатам УЗИ, и может безопасно применяться во время беременности. CEA не повышается во время беременности и имеет определенную диагностическую ценность. Сонг Кун, отделение гинекологии больницы Цилу Шаньдунского университета, сказал, что лечение опухолей яичников при беременности является сложным и требует комплексного рассмотрения клинических проявлений, патологии опухоли и прогноза для плода матери. Особенно для пациентов со злокачественными опухолями, лечение заболевания матери неизбежно повлияет на внутриутробное развитие плода, что приведет к выкидышу, преждевременным родам или даже врожденным дефектам, что влечет за собой этические и моральные проблемы, поэтому при выборе вариантов лечения необходима всесторонняя оценка состояния, при полном уважении информированного выбора матери и членов ее семьи. Частота возникновения опухолей яичников при беременности относительно невелика, а исследования в основном ретроспективные с небольшими выборками. При обнаружении опухолей яичников во время беременности первым шагом является определение гистологического типа опухоли на основании ее размера, морфологии и допплеровских характеристик потока, а также принятие решения о методе лечения. Lerner и др. разработали систему ультразвуковых баллов для прогнозирования риска злокачественности опухолей, который является низким для кистозных, однокамерных опухолей диаметром <5 см; умеренным для кистозных, многокамерных, сложных структур с тонкими внутриопухолевыми перегородками; и высоким для солидных, многоузловых, толстых внутриопухолевых перегородок диаметром >5 см. Высокий. Эта балльная система имеет отрицательную прогностическую ценность 99,6% и может успешно диагностировать доброкачественные опухоли. Однако диагностика опухолей зависит от патологии, а система баллов предназначена только для клинического применения и пока не может быть использована в качестве универсального стандарта. Пациентки с бессимптомными опухолями яичников при беременности с низким риском злокачественности могут лечиться консервативно (ожидающая терапия), и более 90% аднексальных образований спонтанно рассасываются или уменьшаются в размерах по мере прогрессирования беременности до середины беременности (около 16 недель). Если опухоль сохраняется, большинство авторов считают, что плановая операция должна быть проведена в середине беременности, чтобы избежать перекрута, разрыва или обструкции родового канала, так как матка растет по мере беременности; другие предпочитают наблюдать бессимптомных пациенток только для наблюдения, с плановой операцией после родов или кесарева сечения для одновременного удаления опухоли, и экстренной операцией при осложнениях опухоли, вызывающих экстренную брюшную полость. Оба этих варианта лечения приводят к хорошим исходам беременности. Хирургическое лечение показано, если: (i) УЗИ показывает сложную структуру опухоли, высокое подозрение на злокачественность и/или опухоль >6 см в диаметре, или быстро растущая опухоль; (ii) осложнения опухоли, такие как перекрут, разрыв, инфекция, кровотечение или непроходимость родового канала мешают родам; и (iii) опухоль сохраняется во время беременности. Важно отметить, что даже если опухоль яичника имеет сложную форму или большой диаметр по данным УЗИ, риск злокачественной опухоли все равно не высок. Если у пациента также имеется асцит или большее утолщение сальника, следует сильно заподозрить злокачественную опухоль, которая требует агрессивного хирургического исследования. В случаях беременности, сочетающейся с опухолями, протекающими с острыми абдоминальными проявлениями, такими как перекрут или разрыв, жизнь матери может быть под угрозой, и экстренная операция показана, за исключением нескольких случаев спонтанной ремиссии. При больших простых кистах некоторые авторы сообщают о хороших результатах при использовании тонкоигольной аспирации для удаления кистозной жидкости, что может предотвратить такие осложнения, как перекрут и разрыв кисты, и избавить беременную пациентку от операции, что приводит к хорошему исходу для матери и ребенка. Хирургический подход и сроки операции В последние годы лапароскопическая хирургия стала стандартной процедурой при доброкачественных опухолях яичников. Для пациенток во время беременности лапароскопическая операция возможна, если риск злокачественности опухоли при предоперационной оценке низкий, а хирург имеет большой опыт в лапароскопической хирургии. Осложнения опухоли, вызывающие острый живот, не являются противопоказанием к лапароскопической хирургии. Преимуществами лапароскопической хирургии являются минимальная инвазивность, быстрое послеоперационное восстановление, короткое операционное время и пребывание в стационаре, а также низкая частота послеоперационных осложнений, таких как плохое заживление раны, спайки в тазу и брюшной полости, тромботическая болезнь, что привело к росту лапароскопического лечения доброкачественных опухолей при беременности в последние годы. Однако физиологические особенности беременности делают лапароскопическую операцию технически более сложной: увеличенную матку необходимо избегать при установке троакара для предотвращения перфорации матки и повреждения стенки матки, углекислый газ в пневмоперитонеуме может вызвать гиперкапнию и гипоперфузию матки, что может повлиять на плод, а увеличенная матка влияет на оперативное поле. Поэтому лапароскопическая хирургия требует тщательной предоперационной оценки для исключения злокачественной опухоли, сотрудничества между опытным анестезиологом и хирургом, а также послеоперационного ведения. Вопрос о том, увеличивает ли лапароскопическая хирургия частоту потери плода, является спорным, и авторы, поддерживающие лапароскопическую хирургию, являются лапароскопистами, поэтому существует некоторая предвзятость. Преимущества лапароскопической хирургии при доброкачественных опухолях яичников при беременности не установлены из-за низкой заболеваемости и невозможности собрать достаточное количество случаев для проведения рандомизированного контролируемого клинического исследования. Открытая операция должна выполняться через продольный разрез в нижней части живота, что позволяет адекватно обнажить аднексальную область и способствует более широкому охвату, если интраоперационная патология подтверждает злокачественность. Во время открытой или лапароскопической операции следует избегать раздражения матки для предотвращения выкидыша и преждевременных родов. Беременность среднего срока — лучшее время для проведения операции пациенткам с опухолями яичников в сочетании с беременностью. Обычно считается более безопасным оперировать в 16-18 недель беременности, когда плацента заменяет лютеиновую оболочку и матка менее чувствительна, что приводит к меньшей потере плода; плод завершил развитие своих основных органов и можно избежать пороков развития плода, вызванных периоперационными препаратами; физиологические кисты в это время могут рассосаться сами по себе, а те, которые сохраняются, скорее всего, являются избыточными опухолями; и матка имеет соответствующий размер для облегчения операции. Некоторые авторы сравнивали исходы беременности у пациенток, прооперированных до или после 23 недель беременности, при этом частота потери плода в последнем случае была значительно выше. Лапароскопическая операция обычно проводится в начале или середине триместра беременности; увеличенная матка на поздних сроках беременности затрудняет проведение лапароскопической операции. Существуют данные о повышенной частоте преждевременных родов у пациенток, оперированных на поздних сроках беременности, поэтому, за исключением случаев подозрения на злокачественную опухоль, на поздних сроках беременности операцию можно проводить в плановом порядке, когда плод достаточно созрел для родов, или же опухоль может быть удалена одновременно с кесаревым сечением. Такие осложнения, как обратное развитие опухоли или ее разрыв на любой стадии беременности, следует лечить в крайнем случае. На ранних сроках беременности лютеиновый корпус разрушается во время операции или после резекции аднекса, и послеоперационный прием прогестерона необходим, чтобы избежать лютеиновой недостаточности и искусственного аборта. При беременности на полном сроке возможно кесарево сечение, а также удаление опухоли яичника, и было показано, что прогноз для матери и ребенка лучше в случаях кесарева сечения. Однако в тех случаях, когда опухоль уже удалена или достаточно мала, чтобы вероятность перекрута, разрыва или непроходимости родового канала была меньше, следует предложить трансвагинальные роды. Принципы лечения пациенток со злокачественными опухолями яичников при беременности такие же, как и у небеременных пациенток. Опухоли яичников при беременности, которые подозреваются как злокачественные, должны активно исследоваться открытым способом. Если опухоль явно является раком яичников, дальнейшее ведение должно учитывать срок беременности пациентки, тип патологии опухоли, стадию опухоли и субъективные пожелания матери и семьи. Лечение злокачественных опухолей яичников при беременности связано с этическими и моральными вопросами и требует учета интересов как матери, так и плода. Общий принцип заключается в том, чтобы лечить заболевание матери и не откладывать лечение для сохранения беременности, что приводит к плохому прогнозу для матери. К счастью, значительная часть опухолей у беременных пациенток — это герминогенные опухоли, и использование дородового ультразвукового исследования позволило диагностировать большинство пациентов на ранней стадии с хорошим прогнозом для заболевания. Согласно имеющимся литературным данным, если только опухоль значительно не переросла матку, матка обычно сохраняется до зрелости плода и достигается хороший исход беременности, а прогноз для матери аналогичен прогнозу для небеременной пациентки. Как и при злокачественных опухолях яичников у небеременных, основным методом лечения рака яичников при беременности является хирургическое вмешательство и химиотерапия. Хирургическое лечение с полным стадированием является краеугольным камнем лечения рака яичников, и все пациентки должны пройти хирургическое стадирование для определения последующих вариантов лечения. На ранних стадиях заболевания показана консервативная операция с резекцией пораженной аднексии, сохранением контралатерального яичника (необходимо исключить двусторонние опухоли яичников) и беременной матки, а также стадирующая операция: цитологическое исследование смывов из брюшной полости, биопсия тазовой брюшины, резекция большого сальника, взятие образцов тазовых и парааортальных лимфатических узлов и послеоперационная химиотерапия в зависимости от стадии заболевания. Прогноз такой же, как и в небеременной стадии. Прогноз хороший. Большинство пациентов можно вылечить с помощью резекции опухоли или аднексальной резекции, и даже если опухоль рецидивирует, повторная операция может быть выполнена с хорошими результатами. Пациентки с инвазивным эпителиальным раком яичников имеют наихудший прогноз, при этом пациенткам на ранних стадиях проводится операция по полному стадированию, а на поздних стадиях — циторедуктивная операция по удалению опухоли, и все они нуждаются в адъювантной химиотерапии после операции. Если мать желает сохранить беременность, для поддержания плода до зрелости у пациенток на средних и поздних сроках беременности можно использовать хирургию + химиотерапию; пациенткам на ранних сроках беременности следует рекомендовать прервать беременность, поскольку хирургическое вмешательство и химиотерапия связаны со значительно более высоким риском выкидыша, пороков развития плода и других неблагоприятных исходов беременности. Необходимость химиотерапии у пациенток с раком яичников при беременности зависит от стадии, гистологического типа и дифференцировки опухолевых клеток. Все злокачественные герминогенные опухоли и инвазивный эпителиальный рак яичников требуют послеоперационной адъювантной химиотерапии, за исключением ранних стадий высокодифференцированных опухолей (стадии IA или IB, G1, G2). Стандартной химиотерапией при герминогенных опухолях является схема PEB/PVB; стандартной химиотерапией при эпителиальном раке яичников является схема PT, но большинство авторов используют одноагентную химиотерапию на основе платины при беременности для снижения токсичности, хотя в некоторых случаях химиотерапия паклитакселом не приводила к неблагоприятным исходам для плода. Помимо материнских побочных эффектов, химиотерапия у беременных пациенток требует особого внимания к токсичности химиотерапевтических средств для эмбриона и плода, особенно тератогенности, и сроки проведения химиотерапии должны использоваться в качестве ориентира. Химиотерапии следует избегать на ранних стадиях беременности, так как частота пороков развития плода составляет 10% при однократной дозе химиотерапии, и еще выше при комбинированной химиотерапии, что также может привести к раннему выкидышу; на средних и поздних стадиях беременности органы плода полностью развиты, за исключением мозга и гонад, и химиотерапия относительно безопасна. В настоящее время в большинстве литературных источников сообщается, что химиотерапия при беременности на средних и поздних сроках приводит к хорошим исходам беременности, без неонатальных пороков развития и с нормальным физическим и психологическим развитием при краткосрочном наблюдении. Нет достоверных сообщений о долгосрочных осложнениях, таких как злокачественные опухоли у потомства, врожденные дефекты или длительное физическое и умственное развитие. Важно отметить существование «избирательной предвзятости» и то, что многие авторы предпочитают публиковать случаи с хорошими исходами. Имеются лишь единичные сообщения о неонатальных дефектах, таких как spina bifida, потеря слуха и такие осложнения, как ограничение роста плода и миелосупрессия в результате химиотерапии во время беременности. Тот факт, что все препараты для химиотерапии имеют рейтинг FDA C, D и X, делает осознанный выбор матери и семьи крайне важным. Кроме того, время прерывания беременности следует выбирать после 2 недель химиотерапии, поскольку именно в это время миелосупрессия, вызванная химиотерапией, наиболее выражена и может привести к серьезным осложнениям при родах; плацента помогает плоду метаболизировать химиотерапевтические препараты, а прерванная плацентарная циркуляция новорожденного после рождения позволит токсичным препаратам накапливаться в организме новорожденного, если роды произойдут вскоре после химиотерапии. В целом, большинство комбинированных опухолей яичников при беременности представляют собой физиологические кисты, которые могут спонтанно рассасываться по мере прогрессирования беременности и поддаются консервативному лечению. Опухоли, которые персистируют, имеют большой диаметр и сложную структуру на УЗИ, свидетельствуют о злокачественных опухолях, которые следует лечить агрессивно с помощью хирургического вмешательства. Доброкачественные опухоли можно безопасно и эффективно лечить с помощью лапароскопической хирургии; злокачественные опухоли лечатся по-разному, в зависимости от стадии заболевания, типа ткани, срока беременности и субъективных пожеланий матери, что позволяет проводить «индивидуальное лечение». Лучшее время для операции — середина беременности, особенно между 16 и 18 неделями беременности; подозрение на злокачественную опухоль должно быть прооперировано решительно, независимо от срока беременности; экстренная операция должна быть проведена в случае острого живота из-за осложнений опухоли. Консервативная операция + послеоперационная адъювантная химиотерапия используются при большинстве злокачественных опухолей для достижения хороших результатов для матери и ребенка.