1. вмешательства при опухолях яичников должны проводиться и не проводиться
Кисты яичников плода могут вызывать избыток амниотической жидкости, дисплазию легких или осложненные роды, если они имеют большие размеры, поэтому некоторые ученые предлагают проводить дородовую аспирацию и декомпрессионную терапию. Поскольку большинство неонатальных перекрутов яичников происходит антенатально, существует определенное обоснование для антенатального вмешательства с целью предотвращения перекрута. Поэтому многие авторы предлагают проводить дородовую аспирацию кисты, если ее диаметр превышает 4 см. Феномен антенатального двустороннего перекрута яичника с самопрерыванием также является свидетельством в пользу вмешательства при кистах яичников плода. Однако другие исследования показали, что рецидив кисты после дородовой аспирации встречается чаще и может произойти уже через 1 неделю после аспирации. Аспирация также несет риск внутрикапсульного кровотечения, а также непреднамеренного проникновения в дупликатуру кишечника или другие ткани, не относящиеся к яичнику, что также может нанести вред матери. Поэтому нет единого мнения о том, следует ли проводить пренатальное вмешательство.
Кисты яичников у новорожденных и грудных детей иногда бывают неопластическими, но большинство из них являются доброкачественными. Большинство кист яичников, обнаруженных с помощью УЗИ в неонатальном периоде, представляют собой небольшие, бессимптомные образования. Клинические наблюдения показывают, что почти все простые кисты у новорожденных исчезают сами по себе при снижении уровня материнских и плацентарных гормонов, поэтому простые бессимптомные кисты яичников менее 4-5 см в диаметре обычно не требуют срочного хирургического удаления. Ведение более крупных простых кист (>4-5 см в диаметре) и сложных кист до сих пор остается спорным. Один из них заключается в том, что хирургическое вмешательство при больших или сложных кистах у новорожденных может снизить частоту перекрута яичника и других осложнений и имеет преимущество в сохранении ткани яичника. Хирургическое вмешательство может быть чрескожной или транслапароскопической аспирацией, лапароскопической дебулькацией или резекцией, или открытой операцией. Другая точка зрения выступает за консервативный подход к лечению кист яичников, с серийным ультразвуковым наблюдением в следующих случаях.
(i) киста явно яичникового происхождения.
(ii) Обломки и разделение вследствие кровоизлияния видны на УЗИ, но паренхимальные компоненты определенно отсутствуют.
(iii) Нормальные показатели АФП и бета-ХГЧ.
(iv) Ребенок бессимптомный.
В целом, можно наблюдать простые и сложные кисты, но за ними необходимо внимательно следить. Если симптомы прогрессируют и киста сохраняется, показано хирургическое вмешательство, при котором необходимо сохранить как можно больше ткани яичника. Все симптоматические кисты яичников у новорожденных требуют хирургического вмешательства. Хотя перекрут яичника часто происходит во внутриутробном периоде и перекрученный яичник теряет жизнеспособность, при лечении сложных кист яичника у новорожденных операция вряд ли спасет перекрученный яичник, но можно избежать таких осложнений, как кровотечение, разрыв, приводящий к перитониту, кишечная непроходимость и блуждающие массы.
Как и в случае неонатальных кист яичников, большинство препубертатных кист яичников происходят из фолликула и рассасываются спонтанно. Показания для отбора кист в этой возрастной группе для наблюдения и последующего контроля включают.
(i) Киста возникает в яичнике.
(ii) Киста не является сложной.
③ Нормальный уровень АФП и β-ХГЧ в сыворотке крови.
④ Отсутствие клинических симптомов.
Показаниями к операции являются.
① персистенция кисты.
(ii) беспокойство по поводу возможности злокачественной опухоли.
(iii) клинические симптомы (включая симптомы, вызванные гормонально активными кистами).
Существуют споры о размере кисты и риске ее перекрута. Поскольку наблюдалось, что кисты яичников больших размеров рассасываются спонтанно, размер кисты больше не является абсолютным показанием для хирургического вмешательства. Препубертатные кисты яичников должны уменьшиться через 2-3 недели, и если они уменьшились при наблюдении в течение 2-3 недель, рекомендуется ежемесячное УЗИ до полного исчезновения кисты. Если киста не уменьшается или сохраняется в течение 1-6 месяцев, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Поскольку в этом возрасте могут возникать опухоли яичников, сложные кисты яичников не подходят для наблюдения, предпочтительнее хирургическое удаление. Если персистирующие простые кисты требуют хирургического вмешательства, предпочтительнее цистэктомия с сохранением яичника. Цистотомию следует рассматривать только в том случае, если четко выявлена истинная простая киста. Гормонально активные кисты и доброкачественные кистозные тератомы (нормальные показатели АФП и бета-ХГЧ) также должны быть отобраны для резекции яичников с сохранением опухоли.
Целью лечения кист яичников у подростков является облегчение симптомов, устранение риска и максимальное сохранение ткани яичников. При функциональных простых кистах яичников последующее наблюдение требуется только в большинстве случаев, так как большинство кист яичников рассасываются сами по себе. Продолжительность наблюдения четко не определена и составляет 2-3 месяца или 2-3 менструальных цикла, в то время как другие предлагают более длительный период наблюдения в бессимптомных случаях. Гормоноподавляющие препараты, такие как оральные противозачаточные таблетки (OCP), не оказывают влияния на кисты яичников у подростков и не рекомендуются.
Показаниями к хирургическому вмешательству при этих функциональных простых кистах являются.
(i) развитие значительных симптомов и (ii) отсутствие регресса при серийном ультразвуковом наблюдении. Хирургическое вмешательство также рекомендуется при более крупных кистах для предотвращения перекрута яичника. Варианты хирургического лечения включают аспирацию, диафрагмирование или цистэктомию. У девочек-подростков с персистирующими или симптоматическими функциональными кистами яичников большинство авторов выступает за лапароскопическое обследование и удаление или резекцию кисты. Частота рецидивов при дебулькации кисты яичника составляет 5-8%, но при этом удается сохранить больше ткани яичника, чем при резекции. Сложные кисты яичников чаще всего возникают в результате внутреннего кровотечения из функциональной кисты, и если такая киста разрывается, это вызывает значительное внутрибрюшное кровотечение. Если результаты ультразвукового исследования соответствуют сложной функциональной кисте, целесообразно проводить серийное ультразвуковое наблюдение. Однако если киста не рассасывается после 2-3 менструальных циклов или связана со значительными симптомами, есть показания к хирургическому вмешательству. Сложные кисты в подростковом возрасте также следует рассматривать как дерматомные кисты или другие опухоли, а перед определением вариантов лечения необходимо проверить сывороточный АФП и β-ХГЧ. Аномально повышенные сывороточные АФП и β-ХГЧ предполагают возможность злокачественной опухоли яичников и должны быть удалены для хирургического вмешательства. Если сывороточный АФП и β-ХГЧ в норме, вероятность злокачественной опухоли низка, и можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства с сохранением ткани яичников. Хирурги в основном предпочитают лапароскопическую операцию для удаления сложных кист, но в случаях очень больших кист или повышенного уровня АФП и β-ХГЧ в плазме крови, свидетельствующего о злокачественной тератоме, рекомендуется открытый хирургический подход (например, надлобковый разрез кожи), не только для получения лучшей экспозиции, но и для снижения риска разрыва опухоли.
Злокачественные опухоли яичников у детей любого возраста после установления диагноза требуют стандартной радикальной операции по удалению опухоли яичников. Рекомендуемый объем хирургической резекции включает ипсилатеральную оофорэктомию + ипсилатеральную аднексальную резекцию + большую резекцию сальника. Интраоперационный сбор тазовой и асцитической жидкости, центрифугирование для выявления опухолевых клеток и промывание полости брюшины для сбора тазовой и асцитической жидкости, если это необходимо, требуются для определения стадии опухоли. Решение о последующей химиотерапии и/радиотерапии принимается на основании патологии и стадирования опухоли. В последние годы высказывается мнение, что при злокачественных опухолях яичников необходимо по возможности сохранить пораженный яичник, чтобы защитить фертильность ребенка. Однако это сопряжено с повышенным риском рецидива опухоли, поэтому необходимо тщательное наблюдение. В случае злокачественных опухолей яичников «второй визит» через 6 месяцев после операции необходим для выяснения состояния яичника и наличия имплантатов или метастазов опухоли в брюшной полости, тазу, ректо-маточном пространстве, передней стенке прямой кишки или поверхности печени ребенка. Выживаемость и качество жизни детей со злокачественными опухолями.