Позитивность анти-HCVAg является одним из симптомов, подтверждающих диагноз некриоглобулинемического МПГН и мембранозной нефропатии. Вирус гепатита С (ВГС) — это одноцепочечный РНК-вирус, который был впервые идентифицирован в 1989 году и в настоящее время, по оценкам, поражает около 100 х 106 человек во всем мире, в основном через передачу продуктов крови и внутривенное употребление наркотиков. Связь между инфекцией ВГС и гломерулярными заболеваниями в последнее десятилетие становится все более очевидной, и сейчас считается, что основные типы поражения почек, связанные с ВГС, включают криоглобулинемический МПГН, некриоглобулинемический МПГН и мембранозную нефропатию. Мембранозная нефропатия (МН). Инкубационный период при гепатите С составляет от 2 до 26 недель, в среднем 7 или 4 недели. Инкубационный период при гепатите С, вызванном продуктами крови, короткий, обычно от 7 до 33 дней, в среднем 19 дней. Клинические проявления обычно более мягкие, чем при гепатите В, в основном субклинического безжелтушного типа. Обычно наблюдается однократное повышение АЛТ, которое сохраняется в течение длительного времени или неоднократно колеблется, при этом у пациентов низкий средний уровень АЛТ и билирубина сыворотки крови и короткая продолжительность желтухи. Однако бывают и более тяжелые случаи, которые клинически трудно отличить от гепатита В. Инфекция вируса гепатита С чаще носит хронический характер, чем инфекция вируса гепатита В. Было замечено, что у 40-50% развивается хронический гепатит, у 25% — цирроз, а остальные случаи проходят сами собой. У больных острым гепатитом С, у которых развивается хроническая форма, как правило, отсутствует желтуха, наблюдаются длительные колебания АЛТ и стойкие высокие титры положительных сывороточных анти-HCV. Поэтому в клинической практике следует обращать внимание на изменения АЛТ и анти-HCV. Хотя клиническая картина гепатита С обычно легкая, может возникнуть и тяжелый гепатит, а хронический гепатит В в сочетании с инфекцией ВГС является наиболее частой причиной тяжелого гепатита. Симптомы HCV-криоглобулинемического нефрита — это системный васкулит, а у пациентов с HCV-криоглобулинемическим MPGN могут быть различные неспецифические клинические проявления, такие как пурпура, артралгия, периферическая нейропатия и гипокомплементемия. Почечные проявления включают гематурию, протеинурию (в основном в контексте нефротического синдрома), выраженную гипертензию и различные степени почечной недостаточности, причем нефротический синдром является начальным проявлением примерно у 25% пациентов. Часто наблюдается умеренное повышение трансаминаз, у некоторых пациентов трансаминазы нормальные, а в анамнезе может не быть острого гепатита. Серологические исследования на гепатит С были усовершенствованы совсем недавно, но гепатит С ассоциируется с криоглобулинемическим гломерулонефритом. Помимо аутоиммунного активного гепатита, криоглобулины и циркулирующие иммунные комплексы могут наблюдаться при различных острых и хронических заболеваниях печени, а антигенемия гепатита С часто встречается в дополнение к общей пурпуре, слабости, артралгии, гепатиту, нефриту и васкулиту, которые могут наблюдаться при смешанной криоглобулинемии. При смешанной криоглобулинемии у пациентов с почечной недостаточностью наблюдается положительная РНК вируса гепатита С (HCV-RNA) в сыворотке крови, положительные анти-HCVAg и положительные холодовые преципитаты. Холодовые преципитаты включали антиген вирусного ядра HCV-RNA и антитела IgG против HCV; однако HCV-RNA не была локализована в гломерулах для иммунодепозитов. У 39-летней женщины с положительными антителами к гепатиту С и историей злоупотребления психоактивными веществами наблюдались слабость, пурпура, артралгия, отек лица и двусторонние отеки нижних конечностей; у этой пациентки была почечная протеинурия, потеря функции почек и смешанная криоглобулинемия. Таким образом, клиническая картина заболевания не является специфичной. Единых диагностических критериев нефрита, связанного с гепатитом С, не существует. Диагноз заболевания, помимо соответствия диагнозу гепатита С, должен быть подтвержден клинически следующими четырьмя критериями: 1. наличие протеинурии или гематурии 2. положительная сывороточная РНК вируса гепатита С (HCV-RNA) и положительный анти-HCVAg. 3. определенное присутствие криоглобулинов и иммунных комплексов, т.е. положительных холодных преципитатов, в которых присутствуют антиген ядра вируса HCV-RNA и антитела IgG против HCV. 4. биопсия почек показывает сильную инфильтрацию мононуклеарными клетками и большие гломерулярные отложения иммунных комплексов, которые также могут быть отрицательными, поскольку иммунные отложения HCV-RNA не обязательно локализуются в гломерулах. Биопсия почек подтверждает гломерулонефрит и позволяет исключить другие вторичные гломерулярные заболевания. Учитывая, что мы являемся высокоэндемичным регионом по заболеваниям печени, а инфекции HBV и HCV часто пересекаются. Возможность коинфекции обоими вирусами существует, поскольку ВГС и ВГВ имеют сходные пути передачи, но чаще всего инфекция ВГС сопровождается персистирующей инфекцией ВГВ. Во избежание пропущенных диагнозов у пациентов с гломерулонефритом следует регулярно проводить тесты на антигены ВГВ и ВГС. 1. анализ мочи Гематурия и протеинурия, может присутствовать тубулярная моча, а белок мочи состоит в основном из альбумина. В основном протеинурия наблюдается в рамках нефротического синдрома. У пациентов с острой желтухой может быть положительный билирубин в моче и уробилиноген до начала желтухи. Общее количество лейкоцитов нормальное или слегка пониженное, количество нейтрофилов может быть снижено, а лимфоциты могут быть относительно повышены. При почечной недостаточности может наблюдаться повышение азота мочевины, креатинина и гипокомплементемия. (1) Билирубин сыворотки крови: билирубин сыворотки крови пациента повышается изо дня в день во время желтушной фазы, достигая пика в течение 1-2 недель. (2) Ферменты сыворотки крови: уровень аланин-аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови начинает повышаться еще до появления желтухи и достигает пика во время крайней фазы заболевания, причем активность фермента очень высока при остром гепатите и медленно снижается вместе с билирубином в сыворотке крови во время выздоровления. При хроническом гепатите АЛТ может неоднократно колебаться. При тяжелом гепатите АЛТ снижается при резком повышении билирубина, что называется «ферментным расслоением желтухи». Около 4/5 глутатион-аминотрансферазы (АСТ) находится в митохондриях (АСТм) и 1/5 в цитозоле (АСТс), и когда митохондрии повреждены, АСТ в сыворотке крови значительно повышается, что отражает тяжесть гепатоцеллюлярного поражения. Значения АЛТ превышают значения АСТ в случаях острого вирусного гепатита, соотношение АЛТ/АСТ приближается к 1 в случаях персистирующего активного поражения хроническим вирусным гепатитом, а повышение АСТ часто более выражено, чем АЛТ при циррозе. Помимо повышения в активной фазе вирусного гепатита, АЛТ и АСТ могут быть повышены и при других заболеваниях печени (например, при раке печени, токсическом, лекарственном или алкогольном поражении печени), заболеваниях желчевыводящих путей, панкреатите, кардиомиопатии, сердечной недостаточности и многих других заболеваниях, и их следует дифференцировать. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ), холинэстераза (ХЭ) и р-глутамилтранспептидаза (рГТ) в сыворотке крови могут быть изменены при остром и хроническом поражении печени, но они гораздо менее чувствительны и менее вариабельны, чем трансаминазы. Сывороточная щелочная фосфатаза (ЩФ) может быть значительно повышена при наличии обструкции внутри- и внепеченочных желчных протоков и оккупационных поражений печени. рГТ может быть повышена при наличии холестаза и гепатоцеллюлярного повреждения и может быть использована для определения того, связано ли повышение ЩФ с гепатобилиарным заболеванием. Злоупотребление алкоголем также может вызвать повышение рГТ. При хроническом гепатите, после исключения заболевания желчевыводящих путей, повышение рГТ указывает на то, что поражение все еще активно. При печеночной недостаточности микросомы гепатоцитов сильно повреждены, синтез рГТ снижен, рГТ в крови также снижен. (3) Функциональный тест белкового обмена: гипопротеиновая (A1b)эмия является важным показателем заболевания печени, а низкая A1bэмия и гиперглобулинемия являются характерными серологическими показателями для диагностики цирроза. Пресывороточный A1b более чувствителен к изменению при наличии паренхимального повреждения печени, поскольку период его полураспада составляет всего 1,9 дня, а величина снижения соответствует степени гепатоцеллюлярного повреждения, и механизм изменения аналогичен механизму изменения Alb. АФП: при остром вирусном гепатите, хроническом гепатите и циррозе (активном) может наблюдаться кратковременное повышение от низкого до умеренного. Повышение АФП знаменует активную регенерацию гепатоцитов, а у пациентов с обширным гепатоцеллюлярным некрозом повышение АФП может иметь лучший прогноз. У пациентов с чрезвычайно высоким уровнем АФП в сыворотке крови наиболее вероятно наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Измерение уровня аммиака в крови: аммиак не может синтезироваться в мочевину для выведения из организма при тяжелой печеночной недостаточности при гепатите; он может быть повышен у пациентов с хорошим портальным коллатеральным кровообращением при циррозе. Токсичность аммиака является одной из основных причин печеночной комы, однако уровень аммиака может не соответствовать началу и тяжести энцефалопатии. (4) Протромбиновое время (Pt) и активность (PTA): при заболевании печени синтез соответствующих факторов свертывания снижается, что может привести к удлинению Pt. Степень удлинения Pt указывает на степень гепатоцеллюлярного некроза и печеночной недостаточности, а период полураспада соответствующих факторов свертывания очень короткий, таких как VII (4-6 ч), X (48-60 ч), II (72-96 ч), поэтому он может быстрее отражать ситуацию печеночной недостаточности. Длительный Pt также может наблюдаться при врожденных дефектах факторов свертывания, диффузном внутрисосудистом свертывании и дефиците витамина К, которые следует дифференцировать. (5) Анализы, связанные с липидным обменом: общий холестерин (TC) в сыворотке крови значительно ниже при тяжелом гепатите, и считается, что TC.