Недавно в журнале Stroke было опубликовано последнее издание руководства AHA/ASA (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта) по первичной профилактике инсульта, целью которого является предоставление обширных и своевременных научно обоснованных рекомендаций по эффективной профилактике первого инсульта. В данной статье мы рассмотрим каждую из этих научно обоснованных рекомендаций следующим образом.
В Соединенных Штатах ежегодно почти 795 000 человек переносят инсульт, из них около 60 000 человек страдают впервые. В настоящее время инсульт занимает четвертое место среди основных причин смерти в США. Во всем мире заболеваемость инсультом за последние 40 лет снизилась на 42% в странах с высоким уровнем дохода, но увеличилась более чем на 100% в странах с низким и средним уровнем дохода. Сегодня частота инсульта в странах с низким и средним уровнем дохода намного выше, чем в развитых странах.
Кроме того, инсульт является основной причиной функциональных нарушений, которые меняют не только жизнь пациента, но и жизнь членов его семьи и лиц, осуществляющих уход. Хотя пациентов с острым ишемическим инсультом сегодня можно лечить, например, с помощью реперфузионной терапии, эффективные профилактические меры — лучший способ уменьшить бремя инсульта. Учитывая, что более 76% инсультов являются первыми, первичная профилактика инсульта особенно важна. Поэтому в данной статье обобщены выявленные и вновь обнаруженные факторы риска инсульта, а также классифицированы и подробно описаны рекомендации, основанные на фактических данных.
I. Оценка риска первого инсульта (рекомендации)
Использование инструментов оценки риска инсульта, таких как инструмент расчета CV-риска AHA/ACC, оправдано; поскольку эти инструменты помогают выявить пациентов, которые могут получить пользу от терапевтических вмешательств, а также тех, кто не поддается лечению с помощью одного фактора риска. Эти инструменты расчета могут предупредить клиницистов и пациентов о возможных рисках, но решения о лечении должны приниматься с учетом общего риска для пациента. (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
II. Неинтервенционные факторы риска (возраст, пол, низкий вес при рождении, этническая принадлежность, генетические факторы) — рекомендации
1. спрашивать о семейном анамнезе, чтобы помочь выявить пациентов с повышенным риском инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса A)
2. генетическое консультирование может считаться рекомендованным для пациентов с инсультом, имеющим редкие генетические причины; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
3. заместительная ферментная терапия может быть рассмотрена при болезни Фабри, но она не показала снижения риска инсульта и эффект неизвестен; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
4. неинвазивный скрининг на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм целесообразен у пациентов, имеющих более 2 родственников 1 степени родства с субарахноидальным кровоизлиянием (САГ) или внутричерепными аневризмами (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
5. неинвазивный скрининг на наличие неразорвавшихся внутричерепных аневризм следует рассмотреть у пациентов с АКДПН, у которых более одного родственника с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек (АКДПН) с САГ или более одного родственника с АКДПН с внутричерепной аневризмой; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
6. у пациентов с фибромускулярной дисплазией шеи следует рассмотреть возможность неинвазивного скрининга на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
7. при начале лечения следует рассмотреть возможность фармакологического дозирования антагонистов витамина К; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
8. неинвазивное обследование на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется пациентам, у которых не более 1 родственника с САГ или внутричерепной аневризмой; (рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
9. неинвазивный скрининг на наличие невскрывшихся внутричерепных аневризм не рекомендуется для носителей аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек или мутации Элерса-Данлоса IV типа; (рекомендация класса III; уровень доказательности C)
10. генетический скрининг для профилактики первого инсульта не рекомендуется в общей популяции; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
11. генетический скрининг на риск развития миопатии не рекомендуется, когда рассматривается возможность терапии статинами; (Рекомендация класса III; Уровень доказательности класса C)
III. Хорошо документированные факторы риска, на которые можно повлиять (рекомендации) (лично я считаю, что следующие компоненты поддаются изменению, и главное — это упорство)
(i) Отсутствие физической активности.
1. рекомендуется физическая активность, поскольку она связана со снижением риска инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности B)
2. здоровые взрослые должны заниматься умеренными/интенсивными аэробными упражнениями продолжительностью не менее 40 минут не менее 3-4 раз в неделю; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
(ii) Дислипидемия.
1. В Рекомендациях ACC/AHA 2013 года по контролю уровня холестерина в крови для снижения риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ASCVD) у взрослых упоминается, что для пациентов с 10-летним риском сердечно-сосудистых событий, в дополнение к изменению образа жизни, рекомендуются ингибиторы редуктазы коэнзима А ГМГ (статины). первичная профилактика ишемического инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. терапия ниацином может быть рассмотрена для пациентов со сниженным уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) или повышенным уровнем липопротеина(а), но ее эффективность в профилактике ишемического инсульта у этих пациентов неизвестна. Ниацин способен повышать риск развития миопатии и должен применяться с осторожностью; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности B)
3. производные фиброевой кислоты могут рассматриваться для лечения пациентов с гипертриглицеридемией, но их эффективность в профилактике ишемического инсульта неизвестна; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
4. для пациентов с непереносимостью статинов можно рассмотреть возможность применения липидоснижающей терапии, кроме статинов, например, производных фибратов, хелаторов желчных кислот, ниацина и эзетимиба, но их эффективность в профилактике инсульта не доказана; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
(iii) Диета и питание.
1. как рекомендовано в американских диетических рекомендациях, для снижения артериального давления следует уменьшить потребление натрия и увеличить потребление калия (рекомендация класса I; уровень доказательности класса А)
Примечание: распространенные продукты, богатые калием: те, что отмечены красным цветом, легко доступны в нашей повседневной жизни: овощи
Овощи Томаты, грибы, грибы никотиана, капуста, желтые грибы, сморчки, картофель, болгарский перец, перец, побеги бамбука, сельдерей, цветная капуста, редис, корень лотоса, картофель, кабачки, фиолетовая капуста, морские водоросли, корнеплоды, такие как амарант, шпинат, рапс и весенний лук
Мясо Нежирное мясо, черная рыба, птица
Фрукты Арбуз, бананы, мандарины, апельсины, боярышник, свежий апельсиновый сок, грейпфрут, виноград, финики, персики и т.д.
Бобовые и орехи Кукуруза, черные финики, миндаль, грецкие орехи, арахис, корица, черные бобы, фасоль и продукты из нее и т.д.
Другие Чай, молоко, серебряный гриб, мука из зародышей пшеницы, лобелия, порошок пяти специй
2. рекомендовать диету DASH (подчеркнуть потребление фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира и уменьшить количество насыщенных жирных кислот) для снижения артериального давления; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
3. Диета, богатая фруктами и овощами, полезна (повышенное потребление калия) и может снизить риск инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
4. средиземноморская диета, богатая орехами, вероятно, снижает риск инсульта; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса B)
(iv) Гипертония.
1. рекомендуется регулярный скрининг артериального давления и соответствующее лечение пациентов с гипертонией путем изменения образа жизни и медикаментозного лечения; (Рекомендация класса I; Уровень доказательности класса A)
2. рекомендуется ежегодный скрининг на гипертонию и пропаганда здорового образа жизни для пациентов с предгипертонией (120-139 мм рт. ст. систолического давления/80-89 мм рт. ст. диастолического давления); (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
3. пациенты с гипертонией, нуждающиеся в антигипертензивном лечении, должны иметь целевое артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст. (рекомендация класса I; уровень доказательности A)
4. успешное снижение артериального давления более важно для снижения риска инсульта, чем другие факторы, и должно быть индивидуальным; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса A)
5. самоизмерение и самоконтроль артериального давления рекомендуется для улучшения контроля артериального давления; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A)
(v) Ожирение и распределение жира.
1. лицам с избыточным весом (ИМТ: 25-29 кг/м2) и ожирением (ИМТ >30 кг/м2) рекомендуется снижение веса для снижения артериального давления; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
2. лицам с избыточным весом и ожирением рекомендуется снижение веса для уменьшения риска инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности B)
(vi) Сахарный диабет.
1. для пациентов с диабетом 1 и 2 типа рекомендуется контроль артериального давления в соответствии с рекомендациями AHA/ACC/CDC по лечению гипертонии, т.е. <140/90 мм рт.ст. (рекомендация класса I; уровень доказательности A).
2. для пациентов с диабетом, особенно с другими рисками, рекомендуется терапия статинами для снижения риска первого инсульта; (Рекомендация класса I; уровень доказательности A)
3. у пациентов с сахарным диабетом с низким уровнем 10-летних факторов сердечно-сосудистого риска эффект аспирина в профилактике первого инсульта неизвестен (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
4. нет преимущества в снижении риска инсульта у пациентов с сахарным диабетом, получающих лечение статинами в сочетании с фибратами; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса B)
(vii) Курение.
1. консультирование в сочетании с заместительной терапией никотином, бупропионом или варениклином рекомендуется для оказания помощи курильщикам в отказе от курения; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A)
2. рекомендовать пациентам без анамнеза не курить, поскольку по данным эпидемиологических исследований существует взаимосвязь между курением и ишемическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием; (рекомендация класса I; уровень доказательности B)
3. отказ от курения на уровне сообщества или штата целесообразен для снижения риска инсульта, а также инфаркта; (рекомендация IIa; уровень доказательности B)
(viii) Фибрилляция предсердий/ФП.
1. пациенты с вальвулярной МА с показателем CHA2DS2-VASc ≥2 имеют более высокий риск инсульта и более низкий риск осложнений кровотечения; рекомендуется длительная антикоагуляция пероральным варфарином с целевым МНО 2,0-3,0; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса A)
2. у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с показателем CHA2DS2-VASc ≥2 риск развития осложнений кровотечения низкий, поэтому рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия (рекомендация класса I). Варианты включают варфарин (INR:2,0-3,0) (уровень доказательности A), дабигатранат (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B), ривароксабан (уровень доказательности B). Выбор антитромботических препаратов осуществляется индивидуально, исходя из факторов риска пациента (особенно у пациентов с риском внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента и потенциальных лекарственных взаимодействий.
3. в учреждениях первичной медицинской помощи скрининг на МА следует начинать у пациентов старше 65 лет, где может быть полезным измерение пульса и последующая ЭКГ; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
4. для пациентов с неклапанной МА с показателем CHA2DS2-VASc, равным 0, целесообразно игнорировать антитромботическую терапию; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
5. для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с показателем CHA2DS2-VASc, равным 1, риск развития осложнений кровотечения низкий, поэтому можно рассмотреть возможность применения антикоагуляции или аспирина (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C). Кроме того, выбор антитромботического препарата осуществляется индивидуально в зависимости от факторов риска пациента (особенно у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием), стоимости, переносимости, предпочтений пациента и возможных лекарственных взаимодействий.
6. рассмотреть возможность окклюзии левого уха у пациентов с высоким риском МА, которые не являются кандидатами на антикоагуляцию; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
(ix) Другие проблемы с сердцем.
1. антикоагуляция рекомендуется пациентам с митральным стенозом с эмболическими событиями; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. антикоагуляция рекомендуется пациентам с митральным стенозом с тромбом левого предсердия; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
3. варфарин (целевой МНО: 2,0-3,0) и аспирин в низкой дозе рекомендуется пациентам, проходящим замену аортального клапана (билифлетный механический клапан) (рекомендация класса I; уровень доказательности B); варфарин (целевой МНО: 2,5-3,5) с аспирином в низкой дозе рекомендуется пациентам, проходящим замену аортального клапана (механический клапан) и факторам риска (рекомендация класса I; уровень доказательности B); варфарин (целевой МНО: 2,5-3,5) и аспирин в низкой дозе рекомендуется пациентам, которым проводится замена митрального клапана (механический клапан) (рекомендация класса I; уровень доказательности B). Факторы риска включают МА, тромбоэмболические события, левожелудочковую недостаточность, гиперкоагуляционное состояние
4. пациенты с муцинозными опухолями предсердий, которым рекомендуется хирургическая резекция (рекомендация класса I; уровень доказательности C)
5. рекомендуется хирургическое лечение эластофибромы >1 см или кажущейся подвижной, даже если она протекает бессимптомно (рекомендация класса I; уровень доказательности C)
6. аспирин целесообразен при замене аортального или митрального клапана (биосинтетический клапан); (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
7. терапия варфарином для достижения МНО: 2,0-3,0 целесообразна в течение первых 3 месяцев после замены аортального или митрального клапана (биосинтетический клапан); (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
8, Антикоагуляция или антитромбоцитарные средства целесообразны у пациентов с сердечной недостаточностью без фибрилляции предсердий или тромбоэмболии в анамнезе; (Рекомендация класса IIa; Уровень доказательности класса A)
9. терапия антагонистами витамина К целесообразна у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и бессимптомным тромбозом придатка левого желудочка; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
10. антикоагуляция может быть рассмотрена у бессимптомных пациентов с диаметром левого предсердия ≥55 мм и выраженным митральным стенозом по данным эхокардиографии; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
11, Антикоагуляция может быть рассмотрена у пациентов с тяжелым митральным стенозом и увеличением левого предсердия при эхокардиографии; (Рекомендация класса IIb; Уровень доказательности класса C)
12, Антикоагуляция может быть рассмотрена у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в сочетании с потерей подвижности передней апикальной стенки или инверсией; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
13. антикоагуляция не рекомендуется пациентам с патентной овальной формой (PFO) в качестве первичной профилактики инсульта; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
(x) Асимптоматический каротидный стеноз.
1. пациенты с бессимптомным каротидным стенозом должны следовать рекомендациям врача и ежедневно принимать аспирин или статин. Пациенты должны пройти обследование на наличие других поддающихся лечению факторов риска инсульта, получить соответствующее лечение и изменить образ жизни; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса C)
2. пациентам, подвергающимся каротидной эндартерэктомии (КЭА), рекомендуется принимать аспирин в пери- и послеоперационном периоде, за исключением случаев, когда это противопоказано; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса C)
3. у бессимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии >70% целесообразно рассмотреть возможность проведения КЭА, если риск периоперационного инсульта, инфаркта и смерти низкий (<3%). Однако эффективность не установлена; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности A)
4. у пациентов с атеросклеротическим стенозом >50% целесообразно ежегодное проведение ультразвуковой допплерографии технологом для оценки прогрессирования или регрессии заболевания и ответа на лечение; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
5. у пациентов с высокоселективным бессимптомным каротидным стенозом (≥ 60% ангиографического стеноза и ≥ 70% стеноза при ультразвуковой допплерографии) можно рассмотреть возможность профилактического каротидного стентирования (КАС), но его эффективность неизвестна; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
6. у бессимптомных пациентов с высоким риском осложнений после реваскуляризации сонной артерии эффективность реваскуляризации неизвестна (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
7. скрининг на бессимптомный стеноз сонных артерий не рекомендуется в группах низкого риска; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
(xi) Серповидно-клеточная болезнь/СКД
1. детям с СКД рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию (TCD) после 2 лет и повторять ежегодно до 16 лет; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. у детей с повышенным риском переливание крови (гемоглобин S, до менее 30%) эффективно снижает риск инсульта; (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
3. Хотя оптимальный интервал скрининга не установлен, для выявления нуждающихся в нем следует чаще проводить скрининг у детей младшего возраста и у детей с пограничными аномальными показателями скорости потока ТКД.
Целесообразно чаще обследовать детей младшего возраста и детей с пограничными аномальными показателями скорости потока при ВЗД для выявления показаний к вмешательству при ВЗД с высоким риском (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B).
4. продолжение переливания крови может быть оправдано даже у пациентов с нормализованной скоростью потока ТКД; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
5. может быть целесообразно рассмотреть возможность применения гидроксимочевины или трансплантации костного мозга у детей с высоким риском инсульта, которые не могут или не хотят проходить регулярную терапию переливания эритроцитов; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
6. в настоящее время критерии для проведения МРТ и МРА у детей, нуждающихся в переливании крови в качестве первичной профилактики инсульта, не установлены, поэтому их не рекомендуется использовать вместо ТКД (рекомендация класса III; уровень доказательности B).
IV. Факторы риска, которые не были адекватно идентифицированы и которые потенциально поддаются вмешательству (Рекомендации)
(i) Мигрень.
1. женщинам с мигренью с аурой настоятельно рекомендуется отказаться от курения (рекомендация класса I; уровень доказательности B)
2. для женщин с мигренью с аурой может быть рассмотрена альтернативная терапия оральными противозачаточными таблетками (ОК) (особенно содержащими эстроген) (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
3. лечение, направленное на снижение частоты мигрени, может быть разумным способом снижения риска инсульта; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
4. окклюзия пологой овальной артерии не рекомендуется для профилактики инсульта у пациентов с мигренью; (Рекомендация класса III, уровень доказательности B)
(ii) Метаболический синдром.
Рекомендуемые подходы к лечению метаболического синдрома, включая: образ жизни (например, физические упражнения, соответствующее снижение веса, разумное питание), фармакологическую терапию (антигипертензивные средства, липидоснижающие препараты, контроль гликемии и антитромбоцитарная терапия), упоминаются в других разделах данного руководства; (см. конкретные категории рекомендаций и уровни доказательности для каждого раздела).
(iii) Употребление алкоголя.
1. для сильно пьющих снизить потребление алкоголя или воздержаться от него, в соответствии с обновленными рекомендациями Целевой группы по профилактическим услугам США 2004 года; (рекомендация категории I; уровень доказательности A)
2. для любителей выпить, ≤2 напитка в день для мужчин и ≤1 напиток в день для небеременных женщин может быть разумным; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности B)
(iv) Злоупотребление психоактивными веществами.
Направление на соответствующую программу лечения целесообразно для лиц, злоупотребляющих веществами, связанными с инсультом (включая: кокаин, амфетамины, кат) (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
(v) Нарушенное дыхание во сне.
1. поскольку нарушения дыхания во сне связаны с риском инсульта, рекомендуется провести скрининг на апноэ сна путем сбора подробного анамнеза; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
2. целесообразно снизить риск инсульта путем лечения апноэ сна, хотя его эффективность в профилактике инсульта первой степени не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности C)
(vi) Гипергомоцистеинемия.
Комплекс В, пиридоксин (витамин В6), кобаламин (витамин В12) и фолиевая кислота могут рассматриваться для профилактики событий ишемического инсульта у пациентов с гипергомоцистеинемией, хотя их эффективность не доказана (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса В)
(vii) Повышенный уровень липопротеина(а)/ЛП(а)
1. у пациентов с высоким уровнем ЛП(а) может быть целесообразно использовать ниацин для снижения уровня ЛП(а) и тем самым предотвращения ишемического инсульта, однако эффект ниацина не был продемонстрирован; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
2. клиническая польза от использования ЛП(а) для прогнозирования риска инсульта не установлена; (Рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
(viii) Гиперкоагуляционные состояния.
1. эффективность использования генетического скрининга для выявления наследственных гиперкоагуляционных состояний и, таким образом, профилактики первого инсульта не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
2. эффективность специфического лечения для профилактики первого инсульта у пациентов с бессимптомной наследственной или приобретенной тромбофилией не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
3. низкая доза аспирина (81 мг/день) не рекомендуется для профилактики первого инсульта у людей с постоянными положительными антифосфолипидными антителами; (рекомендация класса III; уровень доказательности класса B)
(ix) Воспаление и инфекция.
1. повышенный риск инсульта следует учитывать у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит или системная красная волчанка) (рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. ежегодная вакцинация против гриппа эффективна для снижения риска инсульта у пациентов с высоким риском инсульта; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности B)
3. у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний рассмотреть возможность использования маркеров воспаления, таких как сывороточный высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) или липопротеин-ассоциированная фосфолипаза A2, для выявления повышенного риска инсульта, хотя их эффективность в обычной клинической практике неизвестна; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
4. статины могут рассматриваться для лечения пациентов с hs-CRP >2,0 мг/дл, тем самым снижая риск инсульта; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
5. антибиотики не рекомендуются для лечения хронических инфекций в качестве метода профилактики инсульта; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса А)
V. Антитромбоцитарные средства и аспирин.
1. применение аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт, но не только его) является обоснованным, и у пациентов с высоким риском (10-летний риск >10%) преимущества значительно перевешивают риски, связанные с лечением; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса A)
2. Аспирин (81 мг в день или 100 мг через день) может использоваться для профилактики первого инсульта у женщин, в том числе с диабетом, если польза значительно превышает риск; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса B)
3. Аспирин может быть рассмотрен для профилактики первого инсульта у пациентов с хронической болезнью почек, (гломерулярная скорость клубочковой фильтрации <45 мл/мин/1, 732 м2) (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C). Данная рекомендация не распространяется на тяжелые заболевания почек (стадии 4 и 5, гломерулярная скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1, 732м2)
4. цилостазол может быть целесообразен для профилактики первого инсульта у пациентов с заболеванием периферических артерий; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса B)
5. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у лиц с низким риском (рекомендация класса III; уровень доказательности класса А)
6. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом, но без других факторов риска (рекомендация класса III; уровень доказательности класса А)
7. аспирин не эффективен для профилактики первого инсульта у пациентов с сахарным диабетом с бессимптомным (индекс лодыжечно-плечевого давления ≤0,99) заболеванием периферических артерий (рекомендация класса III; уровень доказательности класса B)
8. использование аспирина в других особых обстоятельствах (например, при ВС, стенозе сонной артерии и т.д.), которые обсуждались в соответствующих разделах данной статьи.
9. антитромбоцитарные средства, кроме аспирина и цилостазола, не рекомендуются для профилактики первого инсульта из-за отсутствия соответствующих клинических исследований; (Рекомендация класса III; уровень доказательности класса C)
VI. Первичная профилактика инсульта в отделении неотложной помощи
1. рекомендуется проводить программы и мероприятия по отказу от курения в РД; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
2. рекомендуется выявление МА и оценка антикоагуляции в ED; (Рекомендация класса I; уровень доказательности класса B)
3. целесообразно обследовать пациентов в РД на наличие гипертонии; (Рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
4. целесообразно направлять пациентов на соответствующие процедуры лечения, когда у них выявлена проблема злоупотребления наркотиками или алкоголем; (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса C)
5. эффективность скрининга, кратких вмешательств и лечения диабета, образа жизни (ожирение, злоупотребление алкоголем/наркотиками, сидячий образ жизни) в условиях отделения неотложной помощи не установлена; (рекомендация класса IIb; уровень доказательности класса C)
VII. Профилактические медицинские услуги
Целесообразно систематически выявлять и лечить пациентов с риском развития инсульта путем внедрения соответствующих программ (рекомендация класса IIa; уровень доказательности класса A)