I. Определение, причины и общая классификация переломов.
Прерывание или потеря целостности или непрерывности кости называется переломом, который включает в себя как очевидные разрывы кортикальной кости, так и разрывы костных трабекул, т.е. микропереломы. Переломы чаще всего развиваются в конечностях, а переломы конечностей чаще всего возникают в результате насилия, например, автомобильных аварий, падений или травм тупым предметом. Если в конечности имеются патологические изменения, такие как костные кисты или костные опухоли, перелом может произойти под действием незначительной внешней силы, что мы называем патологическим переломом. Если перелом связан с внешним миром, то это открытый перелом.
Клинические проявления и рентгенологическое исследование переломов конечностей.
Наиболее характерными клиническими проявлениями перелома конечности являются местные изменения, т.е. отек, боль, нарушение функции травмированной области и исключительные признаки перелома, т.е. деформация травмированной конечности, аномальная активность, звук трения кости и ощущение трения кости. Наиболее игнорируемым аспектом перелома являются его системные проявления, т.е. шок и температурные изменения. На самом деле, эти два аспекта очень важны в лечении переломов, например, множественные переломы или переломы таза склонны к кровоизлиянию или шоку из-за сопутствующей висцеральной травмы, что часто может привести к смерти, если не обнаружить и не оказать своевременную помощь. Рентгеновские снимки являются наиболее наглядным отображением места перелома, а также фрагментации и смещения концов перелома, и очень важны для определения лечения и наблюдения за эффективностью до и после лечения. Однако с помощью обычных рентгеновских снимков трудно увидеть разделение внутрисуставных переломов и микропереломов отломков кости в эпифизе, поэтому необходимо проводить КТ 3D реконструкцию или даже МРТ.
III. Принципы и задачи лечения переломов конечностей.
Принципами лечения переломов конечностей являются репозиция, фиксация и функциональные упражнения. Целью является восстановление хорошей подвижности и несущей функции конечности.
(a) Репозиция заключается в максимально возможном восстановлении нормальной анатомии места перелома, а методами являются закрытая манипуляционная репозиция и открытая хирургическая репозиция. Ручная репозиция менее травматична, но трудно добиться анатомического выравнивания, хотя конечность все же может восстановить лучшую функцию благодаря разумным функциональным упражнениям во время лечения и ремоделированию функции кости после заживления перелома при условии соответствия функциональному выравниванию. Хотя чрезкожное вправление является более инвазивным, вправление действительно эффективно, и после создания прочной внутренней фиксации пациент может выполнять функциональные упражнения в ранние сроки, что помогает пораженной конечности получить максимальное функциональное восстановление.
(b) Фиксация призвана обеспечить стабильную среду для заживления места перелома и сохранить результаты репозиции. Основными методами фиксации являются внешняя фиксация и внутренняя фиксация. Внешняя фиксация обычно используется при фиксации малой шиной, гипсовой фиксации и фиксации рамой внешней фиксации. Если нет другого специального лечения, после внешней фиксации пациент может идти домой, чтобы восстановиться, но затем необходимо обратить внимание на периферическое кровообращение и сенсорное движение пораженной конечности, если пальцы рук или ног продолжают опухать и болеть, онемение, синий цвет, или периферические нарушения движения суставов, то необходимо быстро обратиться в больницу для соответствующего обследования, а также раннего выявления возможного остеофасциального синдрома отсека и повреждения нервов, и провести соответствующее лечение. Для внутренней фиксации обычно используются пластины, винты, проволока, интрамедуллярные штифты, силовые мыщелки, силовые бедренные кости и т.д. При переломах с дефектами часто необходимо введение аутологичной кости или аллогенного костного трансплантата, что способствует заживлению перелома.
(c) Функциональные упражнения позволяют избежать ряда осложнений, таких как спайки суставов и мышечные контрактуры, вызванные длительной фиксацией, особенно внешней, чтобы функция конечности могла быть хорошо восстановлена. В современной терапии переломов большое внимание уделяется функциональным упражнениям, которые не только позволяют избежать вышеупомянутых побочных эффектов фиксации, но и могут способствовать снятию отека в острой фазе перелома и заживлению перелома. Кроме того, заживление перелома занимает много времени, и пациенты не могут ждать, пока их выпишут из больницы. Поэтому то, могут ли пациенты и их семьи правильно понять и применять функциональные упражнения при переломе конечностей, имеет большое значение для наилучшего восстановления функции конечности.
В зависимости от патологии перелома и процесса заживления, функциональные упражнения обычно выполняются в три этапа.
1. Ранние функциональные упражнения: в течение 3 недель после травмы или операции патологические проявления в месте перелома представлены в основном отеком мягких тканей и вызванным болью мышечным спазмом, а перелом все еще нестабилен. Поэтому методы функциональных упражнений в основном следующие
A. Приподнять пораженную конечность для устранения отека. Дистальный конец конечности должен быть выше проксимального конца, а проксимальный конец должен быть выше сердца.
B. Активные упражнения для суставов на конце конечности, например, движение пальцев верхней конечности или нижней конечности, и упражнения на изометрическое сокращение мышц пораженной конечности, так называемое изометрическое сокращение — это сознательное напряжение мышц без движения суставов в течение определенного периода времени, а затем расслабление, упражнения являются статическими, которые обычно не приводят к смещению перелома, и могут выполняться несколько раз в день, по 15-20 минут каждый раз, делая около 100 сокращений.
Эти два упражнения очень важны для ранней реабилитации, они могут способствовать венозному и лимфатическому возврату конечности, уменьшить спайки между мышцами, устранить отек и замедлить атрофию мышц, способствовать тесному контакту концов перелома, преодолеть тенденцию к разделению и облегчить заживление.
Если пациент находится в коматозном состоянии или у него сочетанное повреждение нервов, активные упражнения невозможны, можно выполнять щадящие пассивные упражнения на неокрепших суставах, что может предотвратить мышечные спайки, контрактуры и деформации суставов. Если перелом верхней большеберцовой кости сочетается с повреждением общего малоберцового нерва, голеностопный сустав можно двигать пассивно; эту пассивную активность следует выполнять каждый день в небольшом количестве, но каждое отдельное движение должно достигать максимальной амплитуды.
Если перелом затрагивает суставную поверхность и сочетается с повреждением суставного хряща, то в раннем послеоперационном периоде пораженную конечность можно поместить на аппарат непрерывного пассивного движения (CPM) для выполнения ограниченных и регулярных непрерывных пассивных упражнений для суставов, которые, как показали многочисленные исследования, способствуют регенерации и восстановлению суставного хряща и уменьшают возникновение травматического артрита.
Ранние функциональные упражнения можно выполнять, когда мягкие ткани внутри и снаружи сустава еще не сформировали спайки или спайки еще не полностью разглажены, что позволяет восстановить функцию сустава и конечности в наибольшей степени и имеет наиболее идеальный эффект. . Старайтесь избегать действий, которые не способствуют заживлению перелома, например, действий, соответствующих первоначальному смещению, действий, которые могут вызвать сдвиговое, угловое и торсионное напряжение на конце кости.
2.Среднесрочные функциональные упражнения: 3 недели после травмы или послеоперационный период до клинического заживления перелома, когда патология характеризуется заживлением раны мягких тканей, но могут возникнуть спайки, значительная атрофия мышц конечности, снижение силы, но еще не контрактура, и образование фиброзного соединения или костного струпа на конце перелома. Целью физических упражнений в этот период является восстановление мышечной силы и движение сустава. Методы упражнений в основном следующие
A. Принцип без боли: поскольку боль является предупреждающим сигналом о возникновении или усугублении травмы, а болевой рефлекс может также вызвать торможение клеток передних рогов спинного мозга, что препятствует сокращению мышц и делает упражнение неэффективным. Теоретически боли следует избегать как можно больше, но в реальном процессе многие пациенты часто боятся боли и не хотят выполнять функциональные упражнения или выполняют только низкоинтенсивные упражнения, что влияет на эффект от упражнений, поэтому мы рекомендуем пациентам воспринимать боль как индикатор максимальной интенсивности упражнений.
B. Принцип усталости: в соответствии с законом мышечной усталости и восстановления перегрузки, без явной усталости не будет явного восстановления перегрузки, поэтому каждое мышечное упражнение должно вызывать определенное количество мышечной усталости. Однако чрезмерные упражнения могут вызвать острое мышечное напряжение, поэтому их следует избегать. Как освоить оптимальное количество упражнений, в настоящее время считается, что наиболее ценным или самовосприятие пациента, есть восстановление перегрузки, пациент должен чувствовать полное устранение усталости, мышечной силы, более высокой мотивации, чтобы тренироваться снова.
C, принцип уверенности: эффект от упражнений на силу мышц тесно связан с субъективной степенью усилий пациента, пациент должен полностью понимать роль и значение упражнений перед тренировкой, чтобы устранить сомнения. Чем сильнее уверенность в функциональных упражнениях, тем лучше эффект.
Упражнения на подвижность суставов: основной принцип заключается в постепенном растяжении сокращенных и слипшихся тканей вместо их разрыва, поэтому величина и интенсивность упражнений также должны соответствовать трем принципам мышечных упражнений, основными методами являются.
A, активные упражнения подвижность суставов, действие должно быть плавным и медленным, насколько это возможно, чтобы достичь максимальной амплитуды, сила также чувствовать себя просто вызвать боль, как степень. Многоосевые упражнения суставов в основном функциональном направлении, с учетом других направлений упражнений, таких как тазобедренный сустав на сгибание и разгибание упражнения, должны также осуществляться индукции, абдукции и внутреннего и внешнего вращения упражнения. Повторяйте каждое движение 20-30 раз, 2-4 раза в день.
B. Пассивные упражнения для самоконтроля суставов, в основном используя тяжесть тела или конечности для пассивного упражнения сустава, например, при нарушении сгибания колена, пациент может стоять на изголовье кровати, держась за поручень кровати, своим весом давить вниз, пассивно сгибая коленный сустав. Пациенты могут заниматься по 1-2 часа каждый день утром и днем. Сила и степень пассивного сгибания колена контролируется пациентом, что безопаснее, чем непрерывное пассивное движение (CPM) и чужие манипуляции для перемещения контрактурированного сустава.
C. Упражнение «вспомогательное движение», которое выполняется голыми руками здоровой конечности или с помощью палок, веревок и шкивов, чтобы помочь пораженной конечности двигаться, что имеет преимущества как активного, так и пассивного движения.
D, функциональное вытяжение суставов, использование определенного периода устойчивого гравитационного вытяжения, может лучше растянуть контрактуру и адгезию волокнистой ткани, этот метод и три вышеуказанных метода в сочетании могут играть хороший реабилитационный эффект на некоторых более серьезных контрактурных деформациях мышц.
3. Поздние функциональные упражнения: На этом этапе перелом достиг клинического заживления и снятия внешней фиксации, а основными патологическими изменениями являются остаточные внутрисуставные и внесуставные спайки мягких тканей, атрофия мышц и контрактура. Целью реабилитации является укрепление мышечной силы, преодоление контрактуры и максимальное увеличение подвижности сустава. Методы физических упражнений в основном следующие
A. Метод непрерывных среднесрочных функциональных упражнений, интенсивность и время упражнений могут быть соответственно увеличены.
B. Аэробные упражнения на открытом воздухе для всего тела могут помочь улучшить работу сердца, легких и метаболические функции пациента, а также психологическое состояние пациента, улучшить эффект от местных упражнений на укрепление мышц и подвижность суставов.
IV. Суждение о клиническом заживлении перелома.
В качестве критериев клинического заживления переломов обычно используются следующие пять пунктов
(a) Отсутствие локальной боли при надавливании и осевой перкуссионной боли.
(ii) Отсутствие местной аномальной активности.
(iii) На рентгенограмме видна размытая линия перелома с непрерывной костной коркой через линию перелома.
(Верхняя конечность может поднимать 1 кг веса вперед в течение одной минуты, а нижняя конечность может непрерывно ходить в течение трех минут, не менее 30 шагов, без опоры на костыли.
(e) Отсутствие деформации в месте перелома в течение 2 недель непрерывного наблюдения.