Анемия (малокровие) определяется как количество гемоглобина (Hb), количество эритроцитов (RBC) и гематокрит (HCT) на единицу объема периферической крови, находящееся ниже нижней границы нормальных значений в сравниваемых популяциях, из которых гемоглобин является наиболее надежным и наиболее часто используемым лабораторным показателем для клинической диагностики анемии. Возраст, пол и высота постоянного проживания могут влиять на концентрацию гемоглобина. Критерии диагностики анемии в Китае обычно устанавливаются следующим образом: гемоглобин <120 г/л, эритроциты <4,5×1012/л и гематокрит <0,42 у взрослых мужчин; гемоглобин <110 г/л, эритроциты <4,0×1012/л и гематокрит <0,37 у взрослых женщин. Концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и объем эритроцитов связаны с разбавлением крови, и любые условия, которые могут привести к относительному снижению объема плазмы, такие как тяжелая диарея, массивные ожоги, гипертонический перитонеальный диализ, длительное ограничение потребления жидкости и диабетический ацидоз, могут вызвать относительное увеличение вышеуказанных показателей. И наоборот, любое патологическое состояние, вызывающее состояние задержки воды, например, застойная сердечная недостаточность, гипопротеинемия или острый нефрит, может вызвать гемодилюцию, что приведет к относительному снижению вышеуказанных показателей. Поэтому при диагностике анемии следует учитывать все влияющие факторы, чтобы избежать ошибочного диагноза. Этиология и патогенез] Анемия - это не самостоятельное заболевание, а клиническое проявление. Различные заболевания могут вызывать анемию. Этиология и патогенез анемии сложны и разнообразны, поэтому здесь будут рассмотрены только общие аспекты патогенеза анемии. I. Снижение эритропоэза Эритропоэз происходит из плюрипотентных гемопоэтических стволовых клеток. Эритропоэтин действует на уровне клеток-предшественников красной линии, способствуя эритропоэзу. К общим механизмам снижения эритропоэза относятся (i) недостаточность костного мозга: включая снижение количества или дефектное качество гемопоэтических стволовых клеток, как при апластической анемии и анемии Фанкони. (ii) Неэффективный гемопоэз: например, миелодиспластические синдромы. (iii) Подавление костного мозга: повреждение гемопоэтических стволовых клеток и клеток-предшественников во время радиотерапии или химиотерапии опухолей. (iv) Инфильтрация костного мозга: инвазия в костный мозг, например, при гематологических злокачественных опухолях, метастазах опухоли в костный мозг, фиброзе или склерозе костного мозга может непосредственно привести к уменьшению эффективной гемопоэтической ткани в костном мозге. (v) Снижение гематопоэтических стимулирующих факторов: при хронической почечной недостаточности снижается почечный синтез эритропоэтина. (vi) Нарушения в гемопоэтическом микроокружении: мало известно о точном значении гемопоэтического микроокружения в патогенезе анемии, но есть доказательства его роли в патогенезе некоторых анемий, таких как апластическая анемия. (vii) Дефицит гемопоэтических веществ: дефицит фолиевой кислоты и/или витамина B12 приводит к нарушению синтеза клеточной ДНК и вызывает мегалобластическую анемию. Железо является важным веществом для синтеза гемоглобина, и дефицит железа может вызвать железодефицитную анемию. Чрезмерное разрушение красных кровяных телец Общей чертой этого типа анемии является сокращение срока жизни эритроцитов, известное как гемолитическая анемия. (1) Внутренние дефекты эритроцитов: аномалии или дефекты в основной структуре эритроцитов, включая клеточные мембраны, метаболические ферменты и гемоглобин, могут сократить продолжительность их жизни. (ii) Внешние факторы эритроцитов: неиммунные и иммунные факторы, включая физические, химические, лекарственные, метаболические токсины, биотоксины, инфекции и т.д. Последние в основном опосредуются через гуморальные иммунные антитела, вызывающие разрушение эритроцитов. III. Кровопотеря Это включает в себя острую и хроническую кровопотерю. Острая кровопотеря в основном вызывает гемодинамические изменения, в то время как хроническая кровопотеря является наиболее распространенной причиной анемии. Этиология и патогенез анемии сложны и разнообразны, иногда в результате многофакторного наложения. Клиницисты не должны довольствоваться предварительным диагнозом анемии, а должны тщательно искать причину анемии, прежде чем принимать целенаправленное и эффективное лечение. Клинические проявления] Помимо проявлений заболевания, вызвавшего анемию, клинические проявления самой анемии зависят в основном от следующих факторов. ① Снижение способности крови переносить кислород. ② Степень изменения общего объема крови. (iii) скорость развития двух вышеупомянутых факторов и компенсаторные возможности дыхательной и кровеносной систем. При некоторых медленно прогрессирующих анемиях, таких как железодефицитная анемия и хроническая апластическая анемия, когда сердце и легкие хорошо компенсированы, гемоглобин пациента падает до 80 г/л или даже ниже до появления симптомов. И наоборот, если анемия развивается быстро и превышает компенсаторные возможности, у пациента могут развиться значительные клинические проявления. Например, у пациентов с острой кровопотерей снижение общего объема крови на 20% может вызвать бледность, тахикардию и гипотензию, а снижение на 50% может привести к шоку и смерти, когда клинические проявления, скорее всего, обусловлены снижением эффективного объема крови. I. Кожа и слизистые оболочки Бледность кожи и слизистых оболочек - самый распространенный признак анемии. На определение бледности кожи влияет ряд факторов, включая этнический цвет кожи, глубину и характер пигментации кожи, степень расширения сосудов кожи, а также содержание и характер подкожной тканевой жидкости. Более достоверными являются изменения цвета слизистых оболочек, таких как слизистая оболочка полости рта, конъюнктива век, губ и ногтевого ложа. Другие изменения кожи при анемии - сухость и потеря эластичности и тонуса. Изменения в придатках кожи включают сухие, тонкие волосы и тонкие, ломкие ногти. При железодефицитной анемии ногти могут быть ретроградными или лопатообразными. Дыхательная и кровеносная система Тяжелая анемия может вызвать гипоксию тканей, что приводит к компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений и дыхания, особенно во время физической активности. При быстро прогрессирующей анемии наблюдаются учащенное сердцебиение и одышка. При хронической анемии симптомы менее выражены. Длительная тяжелая анемия может вызвать гипердинамическую сердечную недостаточность с задержкой воды и натрия, отеками и даже асцитом. Если сердечную недостаточность не корректировать, то в конечном итоге она может привести к атрофии левого желудочка. Эта сердечная аномалия может постепенно восстановиться после излечения анемии. Пациенты с анемией имеют повышенный кислородный долг и более медленное, чем обычно, время восстановления сердечного ритма при нормальной активности по сравнению со здоровыми людьми. Сердечный шум - распространенный признак анемии, возникающий во время систолы и наиболее четко определяемый в области легочного клапана. Шум обычно умеренной интенсивности, в основном дующий, но иногда бывает грубым по характеру и его можно спутать с органическим заболеванием клапанов сердца. Помимо ускоренного кровотока и образования вихря, шум может быть признаком относительной недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов вследствие дилатации сердца. Электрокардиографические изменения наблюдаются у пациентов с тяжелой анемией и характеризуются неспецифическими изменениями, такими как синусовая тахикардия, синусовая аритмия, депрессия сегмента ST и инверсия Т-волны. Тяжелая анемия может сопровождаться мерцательной аритмией. Все эти изменения ЭКГ могут вернуться к норме после коррекции анемии. Важно отметить, что наличие аритмии у пациентов с анемией не должно просто объясняться самой анемией, необходимо исследовать другие возможные причины и соответствующим образом лечить их. III. Нейромышечная система Тяжелая анемия часто связана с неврологическими проявлениями, такими как головная боль, головокружение, шум в ушах, обморок, слепота зрения, вялость, плохая концентрация внимания и потеря памяти, что может быть признаком церебральной гипоксии. Мышечная слабость и легкая утомляемость являются результатом гипоксии мышечной ткани. Аномальные ощущения - распространенный симптом пернициозной анемии. IV. Пищеварительная система У пациентов с анемией часто наблюдаются симптомы со стороны пищеварительной системы, такие как потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, дискомфорт в животе, запор или диарея. Некоторые из них являются проявлениями основного заболевания, другие - следствием анемии. Воспаление языка и атрофия сосочков языка чаще всего наблюдаются при пернициозной анемии, а также при железодефицитной анемии. Мукозит или болезненные язвы в полости рта наблюдаются при апластической анемии и остром лейкозе, причиной которого является гранулоцитопения. Затруднения при глотании наблюдаются при хронической железодефицитной анемии. V. Мочеполовая система У пациентов с анемией наблюдается полиурия и низкий удельный вес мочи из-за нарушения гломерулярной фильтрации и канальцевой реабсорбции. В тяжелых случаях может наблюдаться умеренная протеинурия. У женщин детородного возраста могут наблюдаться нарушения менструального цикла, усиление или ослабление менструального потока или аменорея. Гипогонадизм часто встречается у пациентов с тяжелой анемией. VI. Другие У пациентов с анемией иногда наблюдается гипотермия, которая может быть связана с повышенным базальным метаболизмом при анемии, если не удается найти этиологию. Если температура превышает 38,5°C, следует выяснить причину лихорадки, например, инфекцию. Гемолитическая анемия с желтухой характеризуется отсутствием метаболитов желчи в моче. Внутрисосудистый гемолиз проявляется гемоглобинурией и метагемоглобинемией и может сопровождаться болью в животе, болью в спине и лихорадкой. [Диагностика]. Анемия - это только симптом, поэтому процесс диагностики анемии в основном заключается в выявлении причины ее возникновения. Пока причина не выяснена, не следует давать лекарства без разбора, за исключением поддерживающего лечения, чтобы не откладывать правильный диагноз. I. История болезни Подробный сбор анамнеза может дать полезные сведения о причине анемии. В дополнение к обычному анамнезу, объем опроса должен включать форму начала, время начала и продолжительность болезни, диетические привычки, предыдущий прием лекарств, профессиональное воздействие, токсическое или химическое воздействие, склонность к кровотечениям или историю кровотечений, историю хронических заболеваний, историю менструаций, историю родов, историю черного стула и изменение привычек стула, изменение веса, изменение цвета мочи, семейную историю наследственности и наличие лихорадки и т.д. Важность каждого из этих элементов должна быть оценена и проанализирована отдельно. Важность каждого из этих пунктов будет оценена и проанализирована отдельно. Физический осмотр Тщательное и хорошо организованное физическое обследование чрезвычайно полезно для диагностики причины анемии. Осмотр кожи и слизистых оболочек включает изменения цвета, сыпь, язвы, волосы и ногти. Бледность кожи и слизистых оболочек является распространенным проявлением анемии и дает общее представление о степени анемии. Желтоватые склеры указывают на гемолитическую анемию. Особое внимание следует обратить на наличие стернального давления и генерализованных поверхностных лимфатических узлов, а также увеличение печени и селезенки. Не следует игнорировать анальные и гинекологические осмотры, поскольку геморроидальное кровотечение или опухоли в этой области являются распространенными причинами анемии. Шумы в сердце могут быть вызваны анемией, однако следует исключить возможную органическую патологию. Неврологическое обследование должно включать осмотр глазного дна. Признаки дегенерации задних и боковых отделов спинного мозга указывают на пернициозную анемию. III. Лабораторные исследования Лабораторные исследования могут поставить окончательный диагноз анемии. Анализ крови позволяет определить степень и морфологическую классификацию анемии, а также клеточную линию, вовлеченную в процесс. Количество ретикулоцитов отражает активность производства красных кровяных телец. В анализе мочи следует искать метаболиты билирубина и оккультную кровь. Гематурия может быть проявлением самого заболевания почек или мочевыводящих путей, а может быть следствием тромбоцитопении или нарушений коагуляции. Гемоглобинурия свидетельствует о внутрисосудистом гемолизе. Положительная фекальная оккультная кровь свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Исследование костного мозга является важной частью диагностического процесса анемии. Существует два вида исследования костного мозга: аспирационный мазок и биопсия. Первый фокусируется на цитологическом анализе, таком как степень пролиферации клеток, количество клеточных сортировок, наличие аномальных или опухолевых клеток и количество негематопоэтических клеток. Последний предоставляет патологическую информацию, такую как степень пролиферации костного мозга, распределение и размер гемопоэтической ткани, фиброз костного мозга и метастазирование или инфильтрация опухоли. Исследование костного мозга дает прямую основу для определения изменений эритропоэтической активности при анемии и ее причин. При гемолитической анемии эритропоэз заметно активен, а соотношение гранулоциты/эритроциты (M/E) может быть инвертированным. При апластической анемии наблюдается общее снижение гематопоэтической активности костного мозга и увеличение количества негематопоэтических клеток. При лейкемии в костном мозге появляется большое количество лейкемических клеток, а нормальная гемопоэтическая активность подавляется. Окрашивание костного мозга железом является надежным показателем запасов железа в организме, а у пациентов с железодефицитной анемией внеклеточное железо значительно снижено или отсутствует. Кольцевидные железистые гранулоциты наблюдаются при миелодиспластических синдромах и железогранулоцитарной анемии. Специальные лабораторные тесты на анемию описаны в разделе "Анемия". Лечение] Причины анемии различны, и лечение также должно варьироваться в зависимости от заболевания. I. Лечение причины Это ключ к лечению анемии. Любую анемию следует лечить на основе выявления причины, чтобы достичь баланса между симптомами и первопричиной, вплоть до излечения. II. Поддерживающее лечение Переливание крови - эффективный метод лечения анемии, но из-за множества побочных эффектов и осложнений показания к нему должны строго контролироваться. Хроническая анемия с гемоглобином ниже 60 г/л является показанием для переливания крови. Компонентные переливания должны использоваться по мере возможности в зависимости от ситуации. Коррекция общего состояния пациента и эффективная борьба с инфекцией также являются важными компонентами поддерживающей терапии. Добавление элементов или факторов, необходимых для кроветворения Некоторые анемии вызваны недостатком гемопоэтических элементов или факторов и хорошо поддаются лечению с помощью соответствующих добавок, например, железодефицитная анемия из-за дефицита железа и мегалобластная анемия из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Витамин B12 или железо имеют определенный запас в нормальном организме, и анемия возникает только при его истощении. Поэтому при лечении этого типа анемии следует позаботиться о восполнении резервов, чтобы избежать рецидива. IV. Гемопоэтические факторы роста или гемопоэтические стимулирующие препараты При почечной анемии биосинтез эритропоэтина снижен, и экзогенное введение этого гематопоэтического фактора роста является эффективным. Эритропоэтин также может быть эффективен при некоторых хронических анемиях. Андрогены имеют долгую историю применения в лечении хронической апластической анемии, поскольку они оказывают стимулирующее и эритропоэтиноподобное действие на гематопоэз костного мозга. Некоторые анемии вызваны дефицитом гемопоэтических элементов или факторов и хорошо поддаются лечению с помощью соответствующих добавок, например, железодефицитная анемия из-за дефицита железа и мегалобластическая анемия из-за дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты. Витамин B12 или железо имеют определенный запас в нормальном коллективе, и анемия возникает только при их истощении. Поэтому при лечении этого типа анемии следует позаботиться о восполнении резервов, чтобы избежать рецидива. V. Иммунодепрессанты При анемии, патогенез которой связан с иммунитетом. Глюкокортикоиды могут применяться при аутоиммунной гемолитической анемии или чисто эритроцитарной апластической анемии. Некоторые пациенты с апластической анемией эффективно лечатся антитимоцитарным глобулином (АТГ) или антилимфоцитарным глобулином (АЛГ) и циклоспорином (ЦсА). VI. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток При недостаточности кроветворения костного мозга или некоторых тяжелых наследственных анемиях, таких как тяжелая апластическая анемия, дислипопоэтическая анемия и серповидноклеточная анемия. VII. Спленэктомия Селезенка является основным местом разрушения эритроцитов. Некоторые анемии являются показанием к спленэктомии, включая наследственный сфероцитоз, наследственный овальный эритроцитоз, аутоиммунную гемолитическую анемию, когда медикаментозное лечение не помогло, и гиперспленизм. Некоторые пациенты с чисто эритроцитарной апластической анемией с тимомой могут достичь ремиссии после тимэктомии.