Кровотечение при разрыве варикозно расширенных вен пищевода и дна желудка является наиболее частой причиной смерти при портальной гипертензии, которая может возникать в результате цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, синдрома Будда-Киари, заболеваний поджелудочной железы панкреатического происхождения, констриктивного перикардита различной этиологии. Смертность при первом кровотечении составляет 30-50%. Это распространенная неотложная помощь в гастроэнтерологии. До внедрения эндоскопических технологий основными мерами спасения были переливание крови, внутривенное введение гипофизарного гормона задней доли и баллонная компрессия для остановки кровотечения, что часто оказывалось неудовлетворительным. Хирургические операции в основном включают прерывание кровотока, шунтирование и т.д., а эффект гемостаза более удовлетворительный. Однако высока хирургическая смертность и послеоперационные осложнения при кровотечениях. С развитием эндоскопических методов лечения и других технологий появляются все новые достижения в лечении варикозных кровотечений из пищевода и дна желудка, и при лечении этого заболевания необходимо учитывать следующие различные клинические сценарии: профилактика первого кровотечения из варикозной вены (первичная профилактика); профилактика повторного кровотечения из варикозной вены (вторичная профилактика); лечение острого варикозного кровотечения. Профилактика первого варикозного кровотечения (первичная профилактика): 1. Пациенты с варикозным расширением вен пищевода не менее средней степени и/или с красными знаками; 2. Кардиальные неселективные бета-блокаторы (пропранолол или надолол) следует начинать принимать в небольших дозах и при необходимости постепенно увеличивать дозу до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 25% от базального значения, но не ниже 55 ударов в минуту; 3. При первичной профилактике кровотечений положительный эффект склеротерапии варикозного расширения вен (ВРВ) перевешивается неблагоприятными последствиями лечения, в то время как лигирование варикозного расширения вен пищевода (ВРВП) хорошо переносится пациентом и является эффективным. Поэтому ЭВЛ может применяться у пациентов, которые не переносят β-блокаторы или которым их применение противопоказано; профилактика повторных кровотечений из варикозных вен (вторичная профилактика) После первичного кровотечения эндоскопическое лечение может быть очень эффективным в снижении частоты повторных кровотечений, причем ежегодная частота кровотечений снижается примерно с 80% до 20%-30%. I. Эндоскопическое лечение: При варикозном расширении вен пищевода ЭВЛ имеет лучшие результаты и побочные эффекты, чем ЭВС, и является дополнительным эндоскопическим методом удаления варикозных вен пищевода. Следует подчеркнуть, что ЭВЛ требует нескольких лечебных операций (перевязка каждые 14-28 дней до полного очищения, обычно около 3-4 раз) и возможен рецидив варикозного расширения (вероятность рецидива варикозного расширения выше после ЭВЛ по сравнению с ЭВС), поэтому для профилактики повторного кровотечения необходим эндоскопический контроль каждые 3-6 месяцев (длительный контроль) и ЭВЛ после обнаружения варикозного расширения. В настоящее время предполагается, что последовательное проведение ЭВЛ-ЭВС в сочетании с терапией неселективными β-блокаторами позволяет достичь лучших профилактических результатов. При варикозном расширении вен дна желудка обычно используется внутрисосудистое введение тканевого клея; терапия кардиальными неселективными бета-блокаторами; профилактическая операция: последние данные свидетельствуют о тенденции к отказу от профилактической операции, и акцент в этой группе пациентов должен быть сделан на медикаментозном лечении печени. Однако при наличии тяжелых варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, особенно при наличии «красного знака» на поверхности варикозных вен, можно считать целесообразным профилактическое хирургическое вмешательство, которое в основном представляет собой операцию по контролю кровотока. У пациентов с выраженной спленомегалией в сочетании с явным гиперспленизмом эффективна только спленэктомия. Трансплантация печени стала эффективным методом хирургического лечения заболеваний печени в конечной стадии, а выживаемость составляет более 70%. Трансплантация печени является идеальным методом лечения пациентов с конечной стадией заболевания печени, осложненной портальной гипертензией и варикозным кровотечением из пищеводно-желудочного дна, который позволяет не только заменить больную печень, но и восстановить нормальную гемодинамику портальной венозной системы. Однако дефицит донорской печени, риск пожизненной иммуносупрессии, опасность хирургического вмешательства и высокая стоимость ограничивают клиническое продвижение трансплантации печени. Лечение острого варикозного кровотечения: 1. Общее лечение и медикаменты Создание эффективного венозного доступа, расширение объема крови и меры по контролю за жизненными показателями пациента. Ингибитор роста, терлипрессин, ИПП и другие дни медикаментозного лечения. При медикаментозном лечении высока частота ранних рецидивов кровотечения, поэтому необходимо принимать дополнительные меры по предотвращению повторных кровотечений; 2. Эндоскопическое лечение При остром кровотечении до сих пор существуют различные мнения о сроках проведения эндоскопического лечения, однако в настоящее время принято считать, что ЭВЛ, ЭВС являются предпочтительными методами борьбы с острым кровотечением, а процент успеха может достигать 80% -100%. Склеротерапия и лигирование неэффективны при разрыве варикозных вен в дне желудка, и кровотечение в дне желудка необходимо лечить тканевым клеем. ЭВС и ЭВЛ необходимо проводить несколько раз. Время некротической деафферентации после ЭВЛ составляет около 7-15 дней, и существует риск кровотечения, поэтому целесообразно использовать ЭВЛ или ЭВС повторно, а время предпочтительнее 15-30 дней после операции; 3. Компрессия трехпросветной трубки для гемостаза Компрессия трехпросветной трубки может контролировать кровотечение 80% варикозных вен пищевода и желудка, но около половины из них были успешно вылечены. Кровотечение контролируется, но примерно у половины пациентов сразу после опорожнения баллона кровотечение возобновляется. Частота осложнений составляет 10-20%, среди них аспирационная пневмония, разрыв пищевода и асфиксия; 4. трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) При трансъюгулярном способе создается канал между печеночной веной и главной ветвью воротной вены в печени и устанавливается стент для достижения портального шунтирования. Диаметр внутренней опорной трубки TIPS составляет 8-12 мм. TIPS позволяет значительно снизить давление в воротной вене, как правило, до половины от исходного, а также лечить острое кровотечение и предотвращать рецидивы кровотечения. Основными проблемами являются прогрессирующий стеноз выносящего протока и осложнения в виде печеночной недостаточности (5-10%) и печеночной энцефалопатии (20-40%). В настоящее время основными показаниями к TIPS являются пациенты с кровотечением из варикозного разрыва вен, у которых неэффективно медикаментозное и эндоскопическое лечение, плохая функция печени, а также пациенты, ожидающие трансплантации печени; 5. Экстренная хирургия: 3. Показания к экстренной хирургии для хирургического лечения: (1) Пациенты с кровотечением в прошлом или с агрессивным кровотечением и тяжелым кровотечением, или те, у кого кровотечение рецидивирует даже после краткосрочной активной гемостатической терапии, должны быть рассмотрены для экстренной хирургии; (2) Пациенты, перенесшие операцию для остановки кровотечения; (3) Пациенты, перенесшие операцию для остановки кровотечения после краткосрочной активной гемостатической терапии, должны быть рассмотрены для экстренной операции. (2) Если кровотечение не удается остановить в течение 48 часов после строгого медицинского лечения или если кровотечение рецидивирует после краткосрочной гемостатической терапии, то для остановки кровотечения необходимо провести экстренное хирургическое вмешательство. Операция может не только предотвратить дальнейшее кровотечение, но и является эффективной мерой профилактики печеночной комы. Из-за высокой заболеваемости и смертности, обусловленной тяжестью заболевания и шоком, следует избегать экстренных хирургических вмешательств и не проводить их у пациентов группы Child C.