Кровотечение из разорвавшихся варикозно расширенных вен (ВРВ) часто лечат эндоскопическим введением тканевого клея, что обеспечивает более высокий уровень гемостаза и меньшую частоту повторных кровотечений, чем лигатура и склеротерапия. Ультразвуковое эндоскопическое (EUS) наведение было исследовано для более точного введения тканевого клея в варикозные вены и для более эффективной оценки венозной окклюзии после лечения. Однако эктопическая эмболия может стать серьезным осложнением ультразвукового эндоскопического введения тканевого клея. Пружинные катушки, изготовленные из синтетических волокон, вводятся в варикозные вены вместе с тканевым клеем, чтобы действовать как якорь для удержания тканевого клея в варикозной вене и уменьшить количество используемого тканевого клея и осложнения эктопической эмболии. С этой целью Yasser M и др. из Pacific Medical Center, Калифорния, США, опубликовали в недавнем выпуске GIE резюме своего 6-летнего опыта применения пружинного кольца в сочетании с методом введения тканевого клея. Исследование началось в марте 2009 года с инъекций тканевого клея под контролем ЭУС в сочетании с пружинным кольцом у пациентов с ГФВ, и все время лечения велась видеосъемка. Критерии включения: активное или недавнее кровотечение из-за ГЛЖ; высокий риск первичной профилактики ГЛЖ; неудача лечения TIPS; предпочтение пациента к лечению под контролем ЭУС. Критерии исключения: отказ подписать форму информированного согласия; сопутствующий печеночный и почечный синдром и/или полиорганная недостаточность; беременные женщины. Процедуру проводил один из трех врачей Центра эндоскопии. Операция проводилась под глубокой седацией и анестезией, перед процедурой профилактически назначались антибиотики широкого спектра действия. Проводится обычная гастроскопия, а при фундиальных варикозах используется классификация по Сарину/Кумару. Тип I: изолированные фундиальные варикозные расширения (IGV), фундиальные в сочетании с варикозными расширениями пищевода (GOV); тип II: GFV с продолжением варикозных расширений пищевода. Ультразвуковая эндоскопия с передним или косым видом используется для регистрации красного цвета варикозных вен, а ультразвуковая допплерография — перед началом лечения для подтверждения сигнала кровотока в варикозных венах. Головка ЭУС помещается в дистальный отдел пищевода (трансэзофагеальный путь) или в дно (трансгастральный путь), и ЭУС наблюдает сосуды в стенке желудка и их питающие сосуды; если можно наблюдать оба пути, предпочтителен трансэзофагеальный путь; 3. Стандартная пункционная игла 19 G или 22 G используется для пункции GFV под контролем ЭУС; 4. Для облегчения выталкивания иглы используется пружинящая спираль диаметром от 10 мм до 20 мм в зависимости от кратчайшего диаметра варикозной вены, первоначально длиной 14 см, затем 7 см; 5. Через 30-45 секунд после введения пружинящей спирали вводится 1 мл тканевого геля, и игла промывается 1 мл физиологического раствора. Через 10 минут ЭУС проверяет кровоток в варикозной вене. После введения тканевого геля корпус иглы выталкивается на 2-3 см, чтобы избежать контакта конца ультразвуковой линзы с рабочим каналом и тканевым гелем. Успешный гемостаз определялся как немедленное прекращение активного кровотечения без ранних признаков повторного кровотечения, таких как рвота, черный стул или необходимость переливания крови в течение 120 часов; повторное кровотечение определялось как рецидив верхнего желудочно-кишечного кровотечения после 120 часов лечения, классифицируемый как незначительное или значительное кровотечение. Полная эмболизация сосудов определялась как отсутствие сигнала потока при последующей ЭУС-допплерографии. При наличии варикозного расширения вен пищевода на варикозное расширение вен пищевода II или III степени накладывается силки после завершения лечения магистральной вены. Последующие визиты осуществляются через 1, 3 и 6 месяцев после операции с немедленным осмотром при подозрении на кровотечение. Каждое кровотечение регистрировалось, а первичными конечными точками исследования были успешность гемостаза, окклюзия варикозного узла, побочные явления и частота повторных кровотечений. С марта 2009 года по март 2015 года в общей сложности 152 пациента с ГФВ прошли лечение по этой схеме. У 139 из них до начала лечения была доступна история болезни, 74 (53%) пациента получали лечение неселективными бета-блокаторами, у 7 (5%) было активное кровотечение, 105 (69%) пациентов имели кровотечение в анамнезе или недавнее кровотечение, а 40 (26%) пациентов не имели кровотечения в анамнезе, но имели высокий риск кровотечения и нуждались в профилактическом лечении. Успех процедуры составил 99% (151/152). Среднее количество наложенных пружинных витков на пациента составило 1,4 (1-4), а количество введенного тканевого геля — 2 мл (0,5-6 мл). 86 инъекций было сделано пищеводным путем и 66 — желудочным. Успех этого метода в остановке кровотечения у пациентов с острым кровотечением составил 100% (7/7). Один неудачный случай был связан с большой массой ГПОД с толстым сосудом спленоренального шунта, который не смог остановить кровотечение и в итоге был пролечен с помощью TIPS. Три пациента умерли в течение 30 дней после успешного лечения, причиной смерти стала полиорганная недостаточность на фоне острого эпизода хронической печеночной недостаточности. 125 пациентов наблюдались более 30 дней, а средняя продолжительность наблюдения составила 436 дней. 100 пациентов прошли ЭУС-исследование во время наблюдения, и частота окклюзии сосудов составила 93%. Частота окклюзии сосудов после однократного лечения составила 79%, 10 пациентам потребовалось повторное лечение, 2 пациентам потребовалось третье и четвертое лечение, а 3 пациентам не удалось достичь полной окклюзии сосудов. Из 40 пациентов, которым была проведена первичная профилактика, 37 имели полные данные о последующем наблюдении со средним сроком наблюдения 449 дней. У 2 пациентов после лечения, на 62 и 278 неделях после лечения, наблюдалось слабое кровотечение, при этом анализ показал наличие новых варикозных вен, прилегающих к исходному сосуду. В общей сложности 28 пациентов прошли ЭУС, у 27 была полная окклюзия варикозной вены, а у одного — остаточная варикозная вена, которая была повторно закрыта при последующем наблюдении с помощью 10 мм пружинного кольца и инъекции 1 мл тканевого клея. Повторное кровотечение произошло у 20 пациентов, среднее время повторного кровотечения составило 8 недель (2-278 недель). Двенадцать из них произошли в течение 6 недель после лечения. 4 были связаны с пружинным кольцом и тканевым клеем, и варикозные вены полностью исчезли после повторного лечения. Другие причины кровотечений включали портальную гипертензивную гастропатию, варикозное расширение вен пищевода и артериовенозные мальформации. 9 случаев (7%) имели побочные эффекты, включая 4 случая самоограничивающейся боли в животе, 4 случая легкого отсроченного кровотечения и 1 пациента, у которого развилась легочная эмболия через 1 неделю после выписки и который получал лечение варфарином, что не может быть определенно связано с лечением, так как во время пребывания пациента после лечения легочная эмболия не развилась. ЭУС-обследование является важным инструментом для оценки окклюзии варикозного узла и позволяет провести прямое вмешательство в случае обнаружения повторного кровотечения во время ЭУС-обследования. Кроме того, комбинированная терапия снижает риск эктопической эмболии тканевым клеем.