Обновление 1: Деносумаб для профилактики событий, связанных с костями Деносумаб (Denosumab) — это полностью гуманизированное моноклональное антитело, нацеленное на лиганд рецепторного активатора ядерного фактора κB (RANK). Рандомизированное клиническое исследование, опубликованное в 2010 году в Американском журнале клинической онкологии, сравнивало деносумаб и золедроновую кислоту в плане задержки или предотвращения событий, связанных с костями (SRE), у пациентов с костными метастазами рака молочной железы. Пациенты, включенные в исследование, были рандомизированы на лечение деносумабом 120 мг подкожно и плацебо внутривенно (1026 пациентов) или золедроновой кислотой 4 мг внутривенно (доза корректируется в зависимости от клиренса креатинина) и плацебо подкожно (1020 пациентов) один раз в 4 недели. Первичной конечной точкой исследования было время до первого SRE (определяемого как патологический перелом, лучевая терапия кости или операция на кости, или компрессия спинного мозга). Результаты показали, что время до первой СОЭ и время до первой и последующих (множественных) СОЭ было значительно лучше в группе деносумаба, чем в группе золедроновой кислоты. Снижение маркеров оборота костной ткани было более выраженным в группе деносумаба. Общая выживаемость (ОВ), время до прогрессирования заболевания, частота нежелательных явлений (НЯ) и частота серьезных НЯ были одинаковыми в обеих группах. Частота связанных с нефротоксичностью АЭ и острофазовых реакций была выше в группе золедроновой кислоты; частота гипокальциемии была выше, а частота остеонекроза челюсти — ниже в группе деносумаба (2,0% в группе деносумаба против 1,4% в группе золедроновой кислоты, p=0,39). У пациентов с костными метастазами рака молочной железы деносумаб превосходил золедроновую кислоту по задержке или предотвращению развития СОЭ и хорошо переносился. Благодаря удобству подкожного введения и отсутствию необходимости мониторинга функции почек во время лечения, деносумаб предлагает новый вариант лечения для пациентов с костными метастазами. Основываясь на этих данных, новое руководство рекомендует использовать деносумаб, золедроновую кислоту или памидронат для профилактики ЮРА у пациентов с костными метастазами рака молочной железы. Обновление 2: Эрибулин для лечения распространенного рака молочной железы ЭрибулинМезилат, синтетический аналог ота-спонгина, блокирует образование мультимеров микротубулина. Результаты исследования EMBRACE были представлены на ежегодном собрании ASCO 2010 года. В исследование были включены 762 пациента с местно-распространенным или метастатическим раком молочной железы, которые ранее не прошли несколько курсов лечения и были рандомизированы в соотношении 2:1 либо на лечение эрибулином (508 пациентов), либо на лечение по выбору врача (группа TPC, 254 пациента). Результаты показали эффективность 12% и 5% (P = 0,002), клиническую пользу 23% и 17%, медиану PFS 3,7 месяца и 2,2 месяца (HR = 0,87, P = 0,14), медиану OS 13,12 месяца и 10,65 месяца (HR = 0,81, P = 0,041) и 1 Показатели OS в течение года составили 53,9% против 43,7%, соответственно. Соответственно, 15 ноября 2010 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило маркетинг эрибулина для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, которые прошли не менее двух предшествующих схем химиотерапии метастатических опухолей. Он также включен в издание 2011 года руководства NCCN в качестве единственного препарата для лечения распространенного рака молочной железы. Обновление 3: Может ли CYP2D6 предсказать эффективность или токсичность ТАМ? Тамоксифен (ТАМ) метаболизируется ферментом цитохрома P4502D6 (CYP2D6) до активного продукта 4-гидрокси-N-деметилтамоксифена (Эндоксифен). ответить на вопрос, влияют ли изменения в степени метаболизма ТАМ, вызванные полиморфизмами гена CYP2D6, на эффективность или токсичность ТАМ, однако результаты имеющихся исследований противоречивы, и неясно, предсказывает ли этот генотип эффективность или токсичность ТАМ; поэтому в новой версии руководства ничего не говорится по этому вопросу и не рекомендуется рутинное тестирование на CYP2D6. Обновление 4: Повторное тестирование на метастатические ER, PR, HER2 Предыдущее Несколько исследований показали, что ER, PR и HER2 могут быть изменены в метастазах рака молочной железы, при этом 21-31% ER-положительных превращаются в отрицательные, 8%-60% ER-отрицательных — в положительные и 3%-8% — в HER2. Поэтому новая версия руководства рекомендует рассматривать опухоли с неизвестным статусом ER/PR и HER2 и отрицательной или отсутствующей сверхэкспрессией в первичном очаге для повторной биопсии с целью подтверждения. Обновление 5: При некоторых SLND-положительных раках молочной железы можно не проводить ALND Исследование ACOSOGZ0011 — это рандомизированное групповое клиническое исследование, в котором сравнивается дальнейшее иссечение подмышечных лимфатических узлов (ALND) и отсутствие дальнейшего хирургического лечения у пациентов с клинической стадией T1 — 2N0M0 рака молочной железы с положительной биопсией сентинельного лимфатического узла (SLND). Результаты при медиане наблюдения 6,3 года показали, что частота местных рецидивов опухоли составила 4,1% и 2,8% в группе ALND (420 пациентов) и группе SLND (436 пациентов) соответственно (p=0,11). Не было значительных различий в показателях выживаемости без рецидивов в местной зоне, выживаемости без болезни и OS. Что касается того, следует ли за SLND-отрицательной диссекцией продолжать ALND, существует только одно рандомизированное групповое клиническое исследование, упомянутое выше, которое показало, что у пациенток с клинически негативной ЛН, поражением Т1-Т2, <3 количеством метастазов в передних лимфатических узлах и у тех, кто подвергся консервативной операции на молочной железе и облучению всей груди, тотальная диссекция подмышечных лимфатических узлов привела к увеличению осложнений по сравнению с биопсией только передних лимфатических узлов, но не уменьшила местно-региональное заболевание. частота рецидивов и отсутствие существенной разницы в OS. На основании результатов этого исследования в новом руководстве добавлена рекомендация: "ALND может не потребоваться для отдельных пациентов с SLND-позитивным раком молочной железы". Другие обновления Бевацизумаб для пациентов с распространенным раком: Хотя Управление по контролю за продуктами и лекарствами США отозвало показания к применению бевацизумаба при распространенном раке молочной железы, руководящая группа NCCN рекомендовала сохранить бевацизумаб в комбинации с паклитакселом в качестве варианта лечения распространенного рака молочной железы на основании первичной конечной точки исследования E2100 и результатов долгосрочного наблюдения. Адъювантная терапия при небольших HER2-положительных опухолях (0,6-1,0 см): В издании 2011 года руководства NCCN рекомендована адъювантная терапия трастузумабом для пациентов с опухолями диаметром ≥1 см. В новом издании руководства рекомендуется рассмотреть возможность адъювантной терапии трастузумабом для пациентов с опухолями диаметром 0,6-1,0 см, основываясь на результатах ряда ретроспективных исследований. Радиотерапия: Рекомендация рассматривать частичное облучение молочной железы (PBI) у селективных пациентов была расширена путем добавления "подключичной области" к надключичной области. То есть, ≥4 положительных подмышечных лимфоузлов → химиотерапия с последующей лучевой терапией на грудную стенку (категория 1) + подключичная и надключичная области. Может быть рассмотрена радиотерапия внутренних грудных лимфоузлов (категория 3); 1-3 положительных подмышечных лимфоузла → настоятельно рекомендуется радиотерапия грудной стенки + подключичной и надключичной области после химиотерапии; если необходимо провести радиотерапию, может быть рассмотрена радиотерапия внутренних грудных лимфоузлов (категория 3); отрицательные подмышечные лимфоузлы, но опухоль >5 см или положительные края разреза → рассматривается радиотерапия грудной стенки ± подключичных и надключичных лимфоузлов. Может быть рассмотрена радиотерапия внутренних грудных лимфатических узлов (категория 3).