1. Эпидемиология Характеристика распространения Дисковидный хрящ относится к аномалиям морфологии мениска, и частота встречаемости дисковидного хряща сильно варьирует в различных регионах или расах, а за рубежом она составляет менее 1%. Однако в Китае, Корее и Японии заболеваемость очень высока и составляет примерно от 26% до 50% от числа операций на менисках. Заболеваемость мужчин выше, чем женщин, примерно 2~7:1. Заболевания встречаются в основном у молодых людей, частота левых и правых коленей одинакова, много двусторонних одновременных повреждений, в основном наблюдаются латеральные, медиальные встречаются редко. Этиология и патогенез дисковидного хряща неясны. Некоторые ученые считают, что дисковидный хрящ является остатком дисплазии фетального хрящевого диска коленного сустава, а мениск — это дифференцировка мезодермальных клеток бедренной и большеберцовой костей. Во внутриутробном периоде хрящевые пластинки внутри и снаружи коленного сустава соединяются, образуя диск. В процессе внутриутробного развития центральная часть хрящевой пластинки постепенно рассасывается, формируя типичный мениск, если по каким-либо причинам этот физиологический процесс рассасывания прерывается, то образуется дисковидный хрящ. Однако в последние годы некоторые ученые в стране и за рубежом при наблюдении за фетальным мениском пришли к выводу, противоположному вышеизложенному, то есть на ранней стадии эмбрионального развития медиальный и латеральный мениски имеют форму типичного мениска, а дисковидного хряща не наблюдается, однако на трупных вскрытиях и в данных клинических случаев дисковидный хрящ имеется, так что дисковидный хрящ предлагается рождать после периода постепенного формирования дисковидного хряща в раннем детстве. Истинную причину заболевания еще предстоит изучить. Диагностические моменты] Обзор диагностических моментов Дисковидный хрящ легко диагностируется при наличии типичных клинических проявлений, и его следует отличать от повреждения мениска. Дисковидный хрящ может иметь различную форму, например круглую, квадратную, дисковидную, почковидную и т.д. Он условно делится на три типа (рис. 1): тип I: полностью дисковидный или квадратный, толстый и большой, присутствует медиальная часть, толщина которой иногда достигает 8 мм, толщина наружного края диска и медиальной части диска различается очень мало. Вся бедренная кость отделена от большеберцового плато. Тип II: также дисковидный, с гипертрофированным краем мениска и более тонким медиальным аспектом. Медиальный свободный край имеет двойную вогнутую выемку с выступом к центру сустава между двумя впадинами. Тип III: передняя и задняя ширина близки по строению к нормальным менискам, за исключением того, что центральная часть значительно шире, чем у нормального мениска. Клинические проявления Дисковидный хрящ шире и толще нормального мениска, поверхность не гладкая, край прикрепления сильный, что ограничивает активность в суставе, под действием различных нагрузок в процессе деятельности он очень легко травмируется, изнашивается, денатурируется или разрывается, поэтому клинически примерно у 1/3 больных нет в анамнезе травмы. Дискоидный хрящ не всегда протекает бессимптомно, причем появление симптомов наиболее характерно для молодых взрослых, но нередко встречается и у детей. Наиболее распространенными симптомами и признаками коленного сустава являются следующие: 1. Хруст в суставе: специфический признак дискоидного хряща коленного сустава, частота встречаемости которого достигает 95%, что имеет решающее значение для постановки диагноза; при сгибании и разгибании коленного сустава может появиться четкий звон, при разгибании колена более явный, чем при сгибании, а в суставе может наблюдаться пульсация, коленная чашечка вращается, например, при боковом дискоидном хряще разгибание колена до положения около 20° было аддукцией внешней ротации, противоположное происходит при сгибании колена вокруг положения около 120°. Противоположная картина наблюдается при сгибании колена в положении около 120°. Щелканье суставов не всегда сопровождается явной болью, механизм его возникновения может быть обусловлен неровной поверхностью дискового хряща, наличием гребневидной выпуклости, либо разрывом самого дискового хряща вследствие трещины или наложения, действиями по сгибанию колена, по которому скользят мыщелки бедра, либо вследствие разрыхления дискового хряща, по краю мыщелков бедра происходят скользкие скачки. При выполнении суставных щелчков из-за сдавливания широкого дисковидного хряща мыщелками бедренной кости можно пальпировать или увидеть, что дисковидный хрящ при сгибании колена выступает кпереди, а при разгибании колена хрящ втягивается или выступает в N-образную ямку. Этот признак характерен только для дисковидного хряща и может быть использован для идентификации повреждения мениска. Гравитационный тест: латеральный гравитационный тест коленного сустава имеет значительную диагностическую ценность для дисковидного хряща. Если пациент лежит на боку, подложив под себя пораженную ногу, чтобы коленная чашечка свисала за пределы кровати, выполняет разгибание и сгибание колена, при этом наблюдается явное поколачивание, перевернитесь на другой бок, прижмите внутреннюю сторону колена к кровати, а затем выполните разгибание и сгибание колена, поколачивание отсутствует или поколачивание становится незначительным, то гравитационный тест является положительным. Только у 40% пациентов межпозвонковый диск в основном имеет постоянную ориентацию и может самостоятельно разблокироваться. В случае износа или продольного разрыва дискового хряща поврежденный дисковый хрящ препятствует движению мыщелков бедренной кости, что приводит к блокированию. Из-за толстого и широкого дискового хряща его нелегко разблокировать, что приводит к ограничению разгибательной активности коленного сустава на длительный период. 4, другие клинические проявления: у пациентов с дисковидным хрящом частота болей в коленном суставе составляет 100%, в суставном пространстве могут возникать давящие боли, особенно по краю хряща и в переднем углу, наиболее очевидные, у 1/3 пациентов возникает ощущение наступания на воздух или нестабильности сустава, в анамнезе травмы раннее опухание сустава. У пациентов с длительным течением заболевания часто наблюдается атрофия четырехглавой мышцы, около 20% пациентов имеют ограниченное разгибание, 20% — боль при гиперэкстензии и полное сгибание, 75% — нежность суставного пространства, 90% — положительный знак Маи, от 60% до 65% — положительный тест на шлифовку и тест на боковую компрессию. Рентгенологическое исследование 1. На рентгенограмме коленного сустава можно увидеть на пораженной стороне расширение щели, остеофиты большеберцового плато и края мыщелка бедренной кости, положение малой головки малоберцовой кости несколько выше нормы. Основным проявлением артрографии является гипертрофированная и широкая тень дисковидного хряща, распространяющаяся на межкондилярный промежуток. 2, КТ-исследование может показать морфологию дисковидного хряща и ситуацию повреждения, что может помочь подтвердить диагноз в атипичных случаях. МРТ может показать различные уровни структуры сустава. Другие исследования Артроскопия коленного сустава позволяет увидеть дисковидный хрящ, а иногда и обнаружить разрыв его поверхности. Обзор лечения] После подтверждения диагноза дисковидного хряща единственным надежным методом лечения является ранняя операция, полная или частичная резекция дисковидного хряща с целью устранения препятствий движению в суставе, а также предотвращения и снижения частоты возникновения травматического артрита. Операция может проводиться через разрез сустава или артроскопию, хирургическая процедура, предоперационное и послеоперационное лечение в основном такие же, как при менискэктомии. С 80-х годов прошлого века получила распространение операция по изменению дисковидного хряща, которая заключается в изменении дисковидного хряща с целью придания ему формы нормального мениска, что позволяет не только устранить симптомы и признаки дисковидного хряща, но и сохранить функцию мениска по передаче нагрузки, приблизить биомеханическое состояние коленного сустава к нормальному, а также предотвратить поздние дегенеративные изменения. Отдаленная эффективность частичной резекции дисковидного хряща оценивается по-разному, что может быть связано с особенностями патологических изменений в дисковидном хряще, выбором показаний к операции и уровнем технологий. При тотальной резекции дисковидного хряща после операции необходимо укреплять четырехглавую мышцу, чтобы предотвратить нарушение стабильности коленного сустава из-за дряблости латеральной коллатеральной связки.