Насилие является основной причиной переломов грудопоясничного отдела позвоночника. Направление насилия может проходить по осям x, y и z. Существует шесть движений позвоночника: по оси Y — сжатие, растяжение и вращение; по оси x — сгибание, разгибание и боковое движение; по оси Z — боковое сгибание и движение в передне-заднем направлении. На медиальную ось могут действовать три силы: сжатие в осевом направлении, вытяжение в осевом направлении и движение в поперечной плоскости. Три этиологии не сосуществуют, например, осевое сжатие и осевое вытяжение не могут сосуществовать. Таким образом, при переломах грудного и шейного отделов позвоночника может быть шесть видов травм соответственно.
Классификация.
1. классификация переломов грудного отдела позвоночника
Простой клиновидный компрессионный перелом: возникает в результате травмы передней части позвоночного столба. Насилие происходит под действием силы вращения вдоль оси X, вызывающей изгиб позвоночника вперед; задние структуры поражаются редко, а позвонки обычно имеют клиновидную форму. При этом типе перелома не повреждается средний столб, и позвоночник сохраняет свою стабильность. Этот тип перелома обычно является результатом травмы при падении с высоты, когда стопа или бедро приземляются и тело резко сгибается, производя компрессию передней половины тела позвонка.
Взрывной перелом стабильности: возникает в результате травмы передней и средней колонн позвоночника. Насилие происходит в результате осевого сжатия оси Y. Тело позвонка в грудопоясничном отделе позвоночника подвергается наибольшей нагрузке и разрушается при компрессии. Поскольку вращательная сила отсутствует, задняя часть позвоночника не затрагивается и сохраняет стабильность позвоночника, но разрушенное тело позвонка и диск могут выступать вперед в подпозвоночный канал, повреждая спинной мозг и вызывая неврологические симптомы.
Нестабильный взрывной перелом: возникает в результате одновременного повреждения передней, средней и задней колонн. Насилие происходит в результате осевого сжатия по оси Y и вращения по часовой стрелке или против часовой стрелки, возможно, задействованы вращательные силы по оси Z, что также приводит к перелому задней колонны. Посттравматический кифоз и прогрессирующие неврологические симптомы могут возникнуть в результате нестабильности позвоночника.
Шанцевый перелом: горизонтальный разрыв тела позвонка. Считается, что насилие происходит из-за того, что наибольшие силы вращаются вдоль оси x, вызывая гиперэкстензию позвоночника и приводя к травме. Например, падение с высоты, когда при приземлении спина заслоняется каким-либо предметом, вызывает гиперэкстензию позвоночника, разрыв передней продольной связки, поперечный перелом тела позвонка и разрыв остистых отростков друг о друга, что может произойти при смещении предыдущего тела позвонка назад. В настоящее время считается, что это следствие сгибания позвоночника, ось которого находится перед передней продольной связкой, и поэтому считается, что это результат осевого вытяжения позвоночника от оси Y, с участием вращательных сил вдоль оси X. Этот перелом также является переломом нестабильности и встречается в клинической практике реже.
Флексионно-дистракционная травма: ось сгибания находится кзади от передней продольной связки. Передняя часть столба травмируется силами сжатия, а средняя и задняя части столба — силами растяжения дистракции; травма средней части столба образует разрыв задней продольной связки; травма задней части столба представляет собой разрыв капсулы позвонка, вывих суставного отростка, подвывих или перелом. При такой травме также часто возникают вращательные силы по оси Y, поэтому такие повреждения часто являются потенциально нестабильными переломами из-за разрывов связки ligamentum flavum, межпозвоночной связки и надлопаточной связки.
Смещение перелома позвоночника: также известно как травма подвижности. Насилие происходит по оси Z, например, при автомобильной аварии, когда насилие происходит непосредственно от удара за спиной; или при работе в наклоне, когда тяжелый предмет падает с высоты и наносит прямой удар в спину. При сильном насилии выравнивание позвоночного канала полностью нарушено, и позвоночник смещается в поперечной плоскости в плоскости травмы. Обычно все три колонны разрушаются под действием сдвигающих сил. Плоскость травмы обычно проходит через межпозвоночный диск, также возникают вращательные силы, поэтому степень смещения больше, чем при переломе. При полном смещении суставного отростка нижний суставной отросток смещается кпереди от верхнего суставного отростка следующего позвонка, блокируя друг друга, что называется суставной блокировкой. Этот вид травмы является чрезвычайно серьезным, повреждение спинного мозга неизбежно, а прогноз плохой.
Существуют также простые сопутствующие переломы, такие как переломы пластин позвонков и поперечных отростков; они не приводят к нестабильности позвоночника и называются стабильными переломами. Переломы поперечных отростков, в частности, часто являются авульсионными переломами, возникающими в результате сильного сокращения поясничных мышц после удара по спине.
2. Классификация переломов шейного отдела позвоночника
Травма флексионного типа: возникает в результате компрессии переднего столба и дистракции заднего столба. Насилие происходит в сагиттальной плоскости по оси Z, что позволяет получить либо чисто мягкотканную, либо чисто костную, либо смешанную травму. В клинической практике часто встречаются: передний подвывих (вывих типа гиперфлексии): это результат разрыва связок задней части позвоночного столба, который бывает полным или неполным. В полных случаях наблюдаются разрывы надкрестцовой и межпозвоночной связок, и даже капсулы позвоночного сустава и поперечных связок, в то время как в неполных — только надкрестцовой и частичные разрывы межпозвоночных связок. Эта травма может иметь от 30% до 50% случаев отсроченной деформации позвоночника и тетраплегии, что делает ее коварным видом травмы шейного отдела позвоночника.
Двусторонний подвывих межпозвонкового сустава: сильный разрыв задних связок средней колонны после гиперфлексии приводит к тому, что подвывих суставного отростка позвонка захватывает передний и верхний аспект следующего сегментарного бугорка. Вывих позвонка должен превышать не менее 1/2 передне-заднего диаметра тела позвонка, при этом нижний суставной отросток смещенного тела позвонка должен быть смещен кпереди от верхнего суставного отростка следующего сегмента. В некоторых случаях может быть небольшой перелом суставного отростка, но фрагмент перелома обычно небольшой и не имеет большого клинического значения, а в большинстве случаев в этой категории повреждается спинной мозг.
Простые клиновидные (компрессионные) переломы встречаются чаще, при этом на боковых рентгеновских снимках можно увидеть либо угловое вдавливание коры у переднего края тела позвонка, либо разрыв концевой пластинки у верхнего края тела позвонка, чаще всего у пациентов с остеопорозом. Патологические изменения включают переломы позвонков и различной степени разрыв задних связочных структур.
Травмы вследствие вертикального сжатия: насилие передается по оси Y без сил гиперфлексии или гиперэкстензии, таких как падающие предметы или прыжки с высоты.
Двусторонние переломы передней и задней дуги первого шейного позвонка: также известны как переломы Джефферсона, линию перелома трудно обнаружить на рентгенограмме, иногда она видна на ортопантомограммах с двусторонним смещением С. Передний и задний диаметры атлантоаксиального отростка расширены, а передние и задние мягкие ткани позвонка отечны на боковых видах. МРТ показывает только повреждение спинного мозга.
Взрывные переломы: это компрессионные переломы нижних шейных позвонков, обычно позвонков C5 и Cs, при которых фрагменты перелома в различной степени выступают в спинномозговой канал, так что паралич может наступить в 80% случаев, а также может сочетаться с черепно-мозговой травмой.
Гиперэкстензионная травма Гиперэкстензионный вывих: чаще всего возникает при вождении автомобиля на высокой скорости, когда голова под действием инерции ударяется о лобовое стекло или спинку сиденья впереди стоящего автомобиля и заставляет голову гиперэкстензироваться, за которой следует гиперфлексия, вызывая тяжелую травму шейного отдела позвоночника. Патологическими изменениями являются разрыв передней продольной связки, горизонтальный разрыв межпозвоночного диска, авульсионный перелом переднего нижнего края тела верхнего позвонка и разрыв задней продольной связки. В результате травмы шейный отдел позвоночника смещается назад, возникает кифоз, вызывающий повреждение центрального канала спинного мозга, защемляя спинной мозг между поврежденной связкой и пластинкой позвонка. В некоторых случаях, особенно у пожилых людей, ранее существовавшие костные шпоры в задней части нижнего шейного отдела позвоночника могут ущемлять спинной мозг, в результате чего плоскость поврежденного спинного мозга не совпадает с плоскостью перелома. Характерным признаком этого заболевания являются следы травмы лобной части лица.
Травматический перелом поворотной дуги: насилие при этом типе травмы исходит от подбородка, вызывая гиперэкстензию шейного отдела позвоночника, создавая сильную сдвигающую силу в задней половине поворотного отдела позвоночника, которая перегружает поворотную дугу и вызывает вертикальный перелом. В прошлом она чаще всего встречалась у повешенных людей, отсюда и название «перелом повешенного». В настоящее время он чаще всего возникает при дорожно-транспортных происшествиях на автомагистралях.
Плохо изученный механизм перелома зубчатого отростка: Механизм перелома зубчатого отростка плохо изучен, так как насилие может происходить в горизонтальном направлении, спереди назад, через череп к зубчатому отростку. Также может быть несколько видов составного насилия. Существует три типа перелома зубчатой кости: тип 1 — авульсионный перелом верхушки зубчатой кости; тип 2 — поперечный перелом основания зубчатой кости, выше тела стержня; и тип 3 — перелом верхней части тела стержня с вовлечением верхнего суставного отростка стержня, односторонний или двусторонний. Тип 1 более стабилен, с меньшим количеством осложнений и лучшим прогнозом; тип 2 встречается чаще и требует хирургического вмешательства из-за плохого кровоснабжения и незаживления до 70%; тип 3 отличается хорошей стабильностью, хорошим кровоснабжением, высокой скоростью заживления и лучшим прогнозом.