Анатомия и патофизиологические основы Этиологии боли в пояснице, помимо грыжи межпозвонкового диска и стеноза позвоночного канала, в последние годы уделяют все больше внимания анатомическому строению поясничного нервного корешка и задней ветви поясничного нерва. Поясничные нервные корешки выходят из спинного мозга и при выходе из дурального мешка передние и задние корешки располагаются во внутренних корешковых оболочках, затем корешковые оболочки обновляются в виде нервных оболочек дистальнее наружных отверстий межпозвонковых каналов, при этом нервные корешки движутся косо кпереди и вниз. После выхода из дурального мешка поясничные нервные корешки направляются по диагонали вниз к foramen magnum и проходят через узкий костно-фиброзный канал, называемый поясничным корешковым каналом, который состоит из латеральной подкожной ямки и foramen magnum, простирающихся в передне-заднем направлении. Корешковый канал поясничного нерва широкий внутри и узкий снаружи, слегка уплощен в передне-заднем направлении и напоминает воронку с небольшим устьем, направленным наружу. Наружная часть латеральной подкожной ямки — это корень дуги позвонка, задняя стенка — верхняя часть, образованная верхним суставным отростком, пластинкой позвонка и связкой ligamentum flavum, а передняя часть — нижняя часть, образованная задней и заднебоковой частями тел верхнего и нижнего позвонков и прилежащими межпозвонковыми дисками. Верхней и нижней границами межпозвонковых отверстий являются корешки педикул, их нижняя часть — это задний нижний край верхнего позвонка, межпозвонковый диск и задний верхний край нижнего позвонка соответственно, а верхняя часть образована связкой ligamentum flavum, за которой следует суставной синхондроз. В полости канала поясничного нерва поддерживается определенное пространственное соотношение между корешком поясничного нерва и корешком поясничного нерва. При изменении нормального пространственного соотношения происходит компрессия корешка поясничного нерва в определенной части канала и появление симптомов. Патофизиологические основы корешковой боли до конца не изучены. Под влиянием длительной воспалительной стимуляции, хронической травмы растяжения, грыжи диска, гипертрофии связки ligamentum flavum и гиперплазии синапса мелкого сустава стенка просвета нервного канала в определенной области становится костной или некостной, что приводит к сужению пространственного соотношения между просветом и нервным корешком, и нервный корешок сдавливается. Механическая компрессия нервного корешка может привести к увеличению проницаемости капилляров в нерве, что приведет к образованию отека, вызовет изменения в нервной проводимости и уменьшит питательную поддержку корешка спинномозгового нерва, что приведет к повреждению нерва и функциональным изменениям. Помимо боли, вызванной механической компрессией, важную роль играет и химическое воспаление нервного корешка. Об этом свидетельствует тот факт, что в тканях, окружающих болезненные нервные корешки, значительно повышено содержание таких химических анальгетиков, как фосфолипаза А2, субстанция Р и фактор, связанный с кальцитонином. При СНРБ непосредственно вокруг нервных корешков вводятся местные анестетики и стероиды, и принято считать, что местные анестетики могут обеспечить временное облегчение боли за счет снижения ноцицептивной афферентации воспаленных тканей или достичь длительного обезболивающего эффекта путем блокирования устойчивой нейронной активности, вызывающей боль. Обычно считается, что местные анестетики могут обеспечивать временное обезболивание за счет снижения ноцицептивной афферентации воспаленной ткани или длительное обезболивание за счет блокирования постоянной нервной активности, вызывающей боль. Дальнейшие исследования показали, что добавление стероидов к местным анестетикам дает лучший обезболивающий эффект, вероятно, потому, что глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, подавляя синтез простагландинов, с одной стороны, уменьшая выделение медиаторов воспаления и иммунных веществ, тем самым снижая стимуляцию и сенсибилизацию рецепторов повреждения, а с другой стороны, уменьшая застой и отек нервного корешка, косвенно играя роль механической декомпрессии, увеличивая приток крови к нервному корешку, чем достигается терапевтический эффект местных анестетиков. Показания и противопоказания Показания и противопоказания Адаптация Существует множество причин болей, связанных с позвоночником, основными из которых являются выпячивание дисков и механическая компрессия, вызванная дегенеративными изменениями позвоночника, кроме того, встречаются переломы, инфекции, опухоли, послеоперационные вмешательства на позвоночнике или результат комбинированного воздействия целого ряда факторов. У некоторых пациентов результаты визуализации не совпадают с клиническими симптомами и признаками, и в этом случае диагностическая селективная блокада нервных корешков является надежным средством поиска пораженного нервного корешка. Показаниями к диагностической селективной блокаде нервных корешков являются: (1) атипичные боли в пояснице; (2) несоответствие между визуализацией и клиническими проявлениями; (3) неопределенные или неоднозначные результаты электромиографии и МРТ; (4) аномальное распределение нервов, например коалиция или бифуркационный вариант; (5) атипичные боли в пояснице после операций на поясничном отделе позвоночника; (6) пациенты с мигрирующими позвонками. Когда точный источник боли в пояснице не ясен по результатам вышеперечисленных клинических или визуализационных исследований и когда необходима оценка результатов до операции, можно использовать селективные блокады нервных корешков для уточнения того, исходит ли боль из данного нервного корешка, и прогнозирования результатов хирургического лечения. Существует множество показаний к проведению лечебных блокад корешков поясничных нервов, причем основным показанием является наличие корешковых болей у пациентов, у которых по результатам недавно проведенной МРТ или КТ пролапс диска или опухоль не являются причиной корешковых болей. К пациентам с корешковой болью, которым рекомендуется проведение SNRB, относятся: (1) пациенты с неясными или незначительными нарушениями при визуализации; (2) пациенты с мультисегментарной патологией диска при визуализации, но еще не нуждающиеся в хирургическом лечении; (3) пациенты с необъяснимой и сложной болью, вновь возникающей после операции; (4) пациенты с неуверенностью при неврологическом осмотре; (5) пациенты с корешковой болью, которым требуется краткосрочное обезболивание, например пациенты с пролапсом диска, которым требуется предоперационное обезболивание. Противопоказания к SNRB такие же, как и к другим процедурам чрескожной пункции, включая: ① нарушение функции свертывания крови; ② тяжелая аллергическая реакция на любой из компонентов инъекционного раствора; ③ системная инфекция или инфекция кожи в месте пункции.