История болезни Мужчина, 60 лет, страдает ожирением. День назад, после употребления морепродуктов и большого количества пива, он почувствовал покалывающую боль в левом [пальце ноги]. Рано утром пациент испытал внезапный приступ сильной боли в левом [пальце ноги] и не смог заснуть, после чего немедленно принял пероральный аллопуринол без улучшения. Анамнез 10-летняя история гипертонии, в настоящее время лечится тиазидными диуретиками и антагонистами кальция. В течение 6 лет пациентка принимала аторвастатин кальция по поводу гиперлипидемии. 1 год назад при обследовании было выявлено повышение мочевой кислоты в крови (512 мкмоль/л). Пациент не получал никакого внимания и периодически принимал аллопуринол в качестве гипонатриемического препарата. Лабораторные исследования: лейкоциты периферической крови 12 х 109/л, мочевая кислота 408 мкмоль/л. Пациенту вводили пенициллин внутривенно в течение 1 дня. Через 2 дня отек и боль уменьшились, температура тела пришла в норму. Страдает ли пациент острым подагрическим артритом? Пациент — мужчина средних лет с ожирением, что является хорошим кандидатом для подагрического артрита; мочевая кислота в крови пациента была повышена в прошлом, но не лечилась регулярно, что является патологической основой приступа подагрического артрита; пациент употреблял много морепродуктов и пива перед приступом артрита, что является явным триггером приступа подагрического артрита; при анализе места приступа артрита у пациента наблюдалась сильная боль и покраснение в левом [пальце ноги, что является наиболее типичным местом острого приступа подагрического артрита. Диагноз острого подагрического артрита был подтвержден наличием приступа в одном суставе с покраснением и припухлостью. Дифференциальный диагноз должен учитывать возможность денге, но у пациента в анамнезе не было местных травм или укусов комаров, не было других системных инфекций, а применение антибиотиков было неэффективным, поэтому денге можно было в значительной степени исключить. Каковы триггеры для текущего острого приступа у пациента? Современные эпидемиологические исследования показали, что мужчины среднего и пожилого возраста и люди с ожирением подвержены высокому риску развития гиперурикемии и подагры, так же как и пациенты с гипертонией и гиперлипидемией. Кроме того, тиазидные диуретики, используемые пациентами для контроля артериального давления, могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови. Ряд исследований показал, что употребление продуктов с высоким содержанием пуринов может вызвать повышение уровня мочевой кислоты или спровоцировать приступ подагрического артрита. Важно отметить, что нормальный уровень мочевой кислоты не исключает острый подагрический артрит, поскольку у некоторых пациентов с острой подагрой уровень мочевой кислоты нормальный. И наоборот, повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови сам по себе не является единственным диагностическим критерием подагры, и у большинства пациентов с гиперурикемией не бывает острых приступов подагрического артрита на протяжении всей жизни. Какие типы питания могут спровоцировать подагрический артрит? Диета тесно связана с уровнем мочевой кислоты в крови. Среди алкоголя пиво и белое вино могут значительно повысить уровень мочевой кислоты в крови, в то время как красное вино при правильном употреблении может несколько снизить уровень мочевой кислоты в крови. Среди напитков напитки, содержащие фруктозу, повышают уровень мочевой кислоты в крови, а напитки без сахара не влияют на уровень мочевой кислоты в крови; кофе понижает уровень мочевой кислоты, но не из-за кофеина, так как кофеин и чай не влияют на уровень мочевой кислоты в крови; молочные продукты также понижают уровень мочевой кислоты в крови; а витамин С немного понижает уровень мочевой кислоты. Среди продуктов питания мясо и морепродукты могут повышать уровень мочевой кислоты, в то время как фрукты и овощи не влияют на уровень мочевой кислоты в крови, а растительные и животные белки практически не влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Каковы принципы лечения острого подагрического артрита? Правильное лечение подагры в острой стадии заключается в покое, холодных компрессах, обильном питье воды, воздержании от продуктов с высоким содержанием пуринов и как можно более быстром приеме противовоспалительных и обезболивающих препаратов для снятия отека и боли. Наиболее часто используемые противовоспалительные и обезболивающие препараты в острой стадии включают пероральные НПВС, колхицин, глюкокортикоиды и, в случае поражения одного крупного сустава, местные инъекции глюкокортикоидов. Препараты, понижающие мочевую кислоту, не следует давать пациентам в острой фазе, их следует давать в небольших дозах, начиная с того момента, когда отек и боль спадут. В этом случае массаж и горячие компрессы, сделанные в начале боли, могут вызвать усиление местного отека и боли или продлить боль. Как я могу предотвратить рецидив подагрического артрита? Подагрический артрит является хроническим заболеванием, и у пациентов с неконтролируемым уровнем мочевой кислоты в крови могут возникать повторные приступы. Для предотвращения рецидивов следует применять препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в крови, чтобы поддерживать его на необходимом уровне в течение длительного времени после разрешения артрита. Препараты включают аллопуринол, который подавляет синтез мочевой кислоты, и бензбромарон, который способствует выведению мочевой кислоты, их следует начинать принимать с небольших доз и постепенно увеличивать до достижения 300-350 мкмоль/л. Кроме того, следует регулярно контролировать уровень мочевой кислоты в крови, проверять функции печени и почек, а также показатели крови. На ранней стадии приема препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, пациенты могут снова испытывать боль в суставах из-за быстрого снижения уровня мочевой кислоты в крови. Длительность поддерживающего лечения неубедительна, но руководства во многих странах рекомендуют пожизненное лечение. Заболеваемость гиперурикемией и подагрой растет год от года по мере повышения уровня жизни в Китае. В 2012 году Американский колледж ревматологии (ACR) разработал новейшие Рекомендации ACR 2012 по лечению подагры, основанные на обобщении результатов последних исследований. Противовоспалительное. Руководство необходимо для стандартизации лечения подагры, подчеркивая важность достижения целевых показателей мочевой кислоты в крови для предотвращения острых приступов подагрического артрита и важность раннего противовоспалительного лечения острого подагрического артрита. Поэтому лучшее понимание этих рекомендаций имеет большое значение для лечения гиперурикемии и подагрического артрита. Принципы нефармакологического лечения гиперурикемии Среди принципов нефармакологического лечения подагры в руководстве прежде всего подчеркивается важность осведомленности о заболевании для всех пациентов, а также то, что только диета и вмешательство в образ жизни могут в определенной степени снизить уровень мочевой кислоты и/или могут быть использованы как средство профилактики острых приступов подагрического артрита. Что касается диетического контроля, руководство рекомендует ограничить на короткий период времени потребление пациентом продуктов с высоким содержанием пуринов, т.е. мяса, морепродуктов, напитков на фруктозе, и рекомендует молочные продукты с низким содержанием жира или обезжиренные молочные продукты и овощи. Кроме того, всем пациентам следует уменьшить потребление алкоголя (особенно пива, белого вина и крепких спиртных напитков) и избегать злоупотребления алкоголем. Пациентам с активным заболеванием необходимо воздерживаться от алкоголя, особенно тем, чье заболевание не удается эффективно контролировать с помощью лекарств и у кого хронический подагрический артрит. Стратегии ведения пациентов со снижением уровня мочевой кислоты Что касается лечения, направленного на снижение уровня мочевой кислоты, в руководстве говорится, что нефармакологические меры по снижению уровня мочевой кислоты полезны для всех пациентов, но пациентам с уровнем мочевой кислоты в крови > 420 мкмоль/л после нефармакологического лечения следует назначать медикаменты. Терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, должна быть направлена на достижение концентрации мочевой кислоты в крови < 360 мкмоль/л у всех пациентов с подагрой; у пациентов с длительно не проходящими симптомами подагрического артрита или подагрическими камнями уровень мочевой кислоты в крови должен поддерживаться ниже 300 мкмоль/л. Предпочтительны ингибиторы ксантиноксидазы, подавляющие выработку мочевой кислоты, включая монотерапию аллопуринолом или фебуксостатом. Пациенты, которым противопоказаны или непереносимы ингибиторы ксантиноксидазы, могут быть переведены на препарат для выведения мочевой кислоты, такой как пробенецид, но это не рекомендуется для пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин. В руководстве также предлагается, как предотвратить тяжелые аллергические реакции на аллопуринол. В дополнение к использованию меньшей дозы в качестве начальной, отдельно упоминается скрининг на генотип HLA-B*5801. Исследования подтвердили, что частота гена HLA-B*5801 высока в ханьской популяции и что позитивность HLA-B*5801 является одним из факторов риска развития аллергии на аллопуринол. Для решения этой проблемы скрининг на наличие гена HLA-B*5801 с помощью быстрой полимеразной цепной реакции в Китае может стать эффективным средством профилактики тяжелых аллергических реакций на аллопуринол. Для тех, кто не может достичь целевого уровня мочевой кислоты в крови при монотерапии, как описано выше, руководство рекомендует комбинацию пероральных препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, таких как ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол или фебуксостат) с препаратом, выводящим мочевую кислоту (пропофол, фенофибрат или клоксацин). Рекомендуется лечение острого подагрического артрита Острый приступ подагрического артрита необходимо лечить с помощью лекарств, желательно начать в течение 24 часов после начала приступа. Если во время терапии препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, возникает острый подагрический артрит, прекращать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, не нужно; для купирования острых приступов используются такие препараты, как НПВС, колхицин и глюкокортикоиды. Прием НПВС следует продолжать до полного разрешения острого артрита, а у пациентов с другими заболеваниями, печеночной или почечной недостаточностью при необходимости следует снизить дозу препарата. Согласно рекомендациям, колхицин следует принимать в течение 36 часов после приступа. Учитывая значительные побочные эффекты этого препарата, в настоящее время предпочтительна низкая доза, т.е. начальная доза 1,2 мг, затем 0,6 мг через 1 ч и профилактическая противовоспалительная доза (0,6 мг 1-2 раза в день) через 12 ч до полного разрешения симптомов. При умеренной и тяжелой почечной недостаточности необходимо снизить дозу колхицина. Руководство рекомендует использовать глюкокортикоиды для контроля симптомов острого подагрического артрита: внутрисуставные инъекции для пациентов с одним-двумя крупными суставами; пероральный преднизон для пациентов с несколькими суставами или суставами, не подходящими для внутрисуставных инъекций; внутривенный или внутримышечный метилпреднизолон для пациентов, которые не могут принимать пероральный преднизон.