9 августа 2013 года на Китайской кардиологической конференции (CHC) Национальный центр сердечно-сосудистых заболеваний опубликовал отчет о сердечно-сосудистых заболеваниях Китая за 2012 год. В докладе отмечается, что число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в Китае в настоящее время составляет 290 миллионов человек, и каждые 10 секунд от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 человек; прогнозируемый среднегодовой рост распространенности гипертонии у людей старше 15 лет на 3% в прошлом, распространенность гипертонии в Китае в 2012 году составила 24%, и, по оценкам, число больных гипертонией в стране составляет 266 миллионов человек, то есть, по крайней мере, каждый пятый взрослый страдает гипертонией.
Среди них около 26-78 миллионов человек имеют стойкую гипертонию. Общепризнано, что рецидивирующая гипертония высоко связана с риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. В настоящее время основные показания к аппаратной терапии гипертонии строго среди населения с трудноизлечимой гипертонией, особенно у пациентов высокого риска с трудноизлечимой гипертонией, которая не достигла нормы, несмотря на хорошо документированное лечение различными антигипертензивными препаратами.
I. Действительно ли это рецидивирующая гипертензия?
Для установления диагноза трудноизлечимой гипертензии необходимо сначала исключить псевдоинтрактивную гипертензию путем.
1) Исключить псевдоинтрактивную гипертензию из-за плохого соблюдения режима;
2) Исключить гипертонию в офисе (эффект белого халата);
3) Исключение псевдоинтрактивной гипертензии из-за неправильного метода измерения или несоответствия между рукой и манжетой;
4) Исключение псевдоинтрактивной гипертензии из-за склероза периферических сосудов у пожилых людей.
Каковы причины истинной неустранимой гипертензии?
После того как стало ясно, что пациент страдает истинной неустранимой гипертензией, необходимо определить возможные причины неустранимой гипертензии следующим образом.
1) Неконтролируемые факторы риска, связанные с образом жизни: чрезмерное употребление алкоголя, курение, диета с высоким содержанием жиров, диета с высоким содержанием соли, чрезмерный стресс, постоянное засыпание допоздна и т.д.;
2) Метаболический синдром: ожирение, аномальный метаболизм глюкозы или инсулинорезистентность, тяжелые нарушения липидного обмена не контролируются;
3) Синдром обструктивного апноэ сна: все более распространенная причина трудноизлечимой гипертонии, вероятно, из-за хронической гипоксии, стимуляции хеморецепторов и длительного влияния отмены сна на факторы вазоконстрикции;
4) Невыявленная вторичная гипертензия: например, первичный альдостеронизм и стеноз почечной артерии, которые встречаются наиболее часто;
5) Сочетание с поражением органов-мишеней, таких как почки.
III. Каково текущее состояние аппаратного лечения трудноизлечимой гипертонии?
1, стимуляция рецепторов каротидного давления: длительная электрическая стимуляция рецепторов нервов каротидного синуса через имплантированные устройства для уменьшения импульсов симпатического нерва, посылаемых для снижения систолического и диастолического артериального давления у пациентов с трудноизлечимой гипертонией. Характеристики гипотензивного эффекта: чем выше исходное артериальное давление пациента, тем более выражено снижение; эффект контроля амбулаторного артериального давления длится более 53 месяцев; побочных эффектов немного, в основном некоторые местные реакции, такие как раздражение нервов и глоссофарингеальная невралгия. Однако результаты данных долгосрочного наблюдения ограничены ограниченной популяцией, и необходимо дальнейшее уточнение его долгосрочной безопасности и эффективности. В настоящее время в Европе ведутся технические усовершенствования, направленные на повышение удобства имплантации и продление срока службы батареи. К сожалению, FDA США временно прекратило дальнейшие клинические исследования.
2, терапия почечной денервации: в основном через технологию катетерной абляции в почечной артерии местное селективное разрушение почечных симпатических нервных волокон, для достижения роли блокирования симпатических нервов, не затрагивая другие иннервации брюшной полости или нижних конечностей, для достижения цели снижения артериального давления, избегая при этом серьезных осложнений; исследования показали, что это имеет снижение атеросклероза, улучшение гипертрофии левого желудочка и диастолической гипотонии, защита почек, аномальный метаболизм глюкозы и др. дополнительные преимущества.
Характеристики данного метода лечения: приводит к значительному снижению офисного артериального давления, причем состояние контроля артериального давления может сохраняться в течение 1 года и, в некоторых случаях, 2-3 лет после лечения; ограниченное снижение амбулаторного и домашнего артериального давления, требующее приема антигипертензивных препаратов; мало осложнений, за исключением локальной гематомы и закупорки почечной артерии в результате манипуляций с катетером, серьезных осложнений или ухудшения функции почек не зарегистрировано. Поэтому данный метод рассматривается как наиболее перспективное средство лечения гипертонии аппаратным методом. Однако долгосрочная безопасность, методы проведения и оценки хирургического вмешательства, конкретные механизмы действия и основные мишени еще нуждаются в дальнейшем подтверждении с помощью разумно спланированных долгосрочных сравнительных клинических испытаний и фундаментальных исследований.
3. Другие методы: Другие инструментальные или хирургические методы лечения рецидивирующей гипертензии включают денервацию почек с помощью ультразвуковой технологии, хирургическое создание артериовенозной фистулы и декомпрессию нервной трубки. Все еще находясь на стадии исследования, они ограничены вторичными подходами при тяжелой неустранимой гипертензии.
В заключение следует отметить, что инструментальное лечение трудноизлечимой гипертензии все еще находится на стадии клинических исследований, и, несмотря на то, что некоторые вмешательства являются многообещающими, имеющиеся доказательства, в конце концов, весьма ограничены. Поэтому в рекомендациях ESH/ESC 2013 года по профилактике и лечению гипертонии денервация почек и стимуляция рецепторов каротидного давления рекомендуются только пациентам с истинной трудноизлечимой гипертонией, не получающим фармакологического лечения (рекомендация класса IIb, уровень доказательности C), при этом у пациентов должно быть артериальное давление ≥160/110 мм рт. ст. (рекомендация класса I, уровень доказательности C), и строго ограничивают этот вид операции опытными врачами. и требуют послеоперационного наблюдения в специализированном центре гипертонии (рекомендация класса I, уровень доказательности C).
Кроме того, мы должны исправить некоторые заблуждения, чтобы предотвратить дезинформацию пациентов и широкой общественности. Во-первых, роль аппаратной терапии при трудноизлечимой гипертонии относительно ограничена, она не может полностью заменить медикаментозное лечение и не может быть проведена раз и навсегда; во-вторых, медикаментозное лечение все еще является основным методом лечения гипертонии и трудноизлечимой гипертонии, а аппаратная терапия не может заменить медикаментозное лечение, то есть мы еще довольно далеки от эры настоящей аппаратной терапии гипертонии. Поэтому вопрос о том, как улучшить соблюдение пациентами режима приема лекарств, повысить уровень контроля артериального давления у пациентов и усилить общее управление болезнью гипертонии, остается долгосрочным вопросом профилактики и контроля гипертонии.