Обзор
Врожденный вывих бедра является одним из наиболее распространенных врожденных пороков развития у детей, причем наиболее часто встречается задний вывих, существующий при рождении. Поражение затрагивает вертлужную впадину, головку бедра, капсулу сустава, связки и близлежащие мышцы, что приводит к расшатанности сустава, подвывиху или вывиху. Иногда он может сочетаться с другими деформациями, такими как врожденная косая шейка, гидроцефалия, выбухание менингов, врожденный вывих или контрактура других суставов и т.д. Динг Шенг, отделение детской ортопедии, женская и детская больница Нинбо [Этиология
Этиология врожденного вывиха бедра до конца не ясна. Безусловно, множественные деформации со смещением бедра должны быть врожденными деформациями. В целом, большинство ученых последних лет считают, что единой причины не существует. Это означает, что в развитии нарушения участвует целый ряд факторов.
(i) Генетические факторы
Невозможно отрицать тот факт, что существует четкая семейная история этого расстройства, особенно при рождении близнецов, где заболеваемость может достигать 20-30% в семьях с этим расстройством, и чаще встречается у сестер. Одно и то же заболевание может встречаться у сестер с тремя типами подвывиха бедра, подвывихом и дисплазией. Без детального, раннего обследования и рентгенографической диагностики два последних типа часто можно пропустить, за исключением первого, и к 7-8 годам тазобедренный сустав становится полностью нормальным.
(ii) Дряблость связок
В последние годы появляется все больше сообщений о том, что вялость связок сустава является важным фактором. В экспериментах на животных Смит удалил капсулу сустава и круглую связку у щенков, и процент вывихов бедра оказался высоким. Клинически Андрен отметил, что расхождение лобкового симфиза на рентгенограмме было в два раза больше, чем у нормальных детей. Между тем, Andren и Borglin обнаружили изменения в экскреции эстрона (Estrone) и эстрадиола 17β (Estradil) с мочой в течение 3 дней у новорожденных с вывихом бедра по сравнению с нормальными младенцами. Тем не менее, после статистической обработки Thieme не обнаружил никакой разницы при сравнении 16 больных младенцев с 19 нормальными младенцами, измеряемых месяц за месяцем. Таким образом, теория о том, что эндокринные изменения вызывают дряблость связок, пока не подтверждается.
(iii) Постуральные и механические факторы
Случаи вывиха бедра были зарегистрированы в 16-30% случаев родов при тазовом предлежании и только в 3% случаев нормальных родов. Wikinson (1963) фиксировал тазобедренный сустав при сгибании, наружной ротации и разгибании колена у маленьких детей и давал эстроген и прогестерон. Может произойти деформация со смещением бедра.
Постуральное положение после рождения также было предложено в качестве фактора этого состояния. Например, высокая заболеваемость в Швеции и у американских индейцев объясняется положением пеленания младенца.
[Типология].
Наиболее распространенной формой является классический или истинный врожденный вывих бедра, при котором формируется нормальный плод, а деформация возникает в позднем эмбриональном периоде. Другой тип врожденного вывиха бедра — тератогенный, который редко встречается как тератогенное поражение во время роста эмбриональных органов: он рождается с другими деформациями. Верхние конечности также могут иметь такие деформации, как невозможность сгибания локтевого сустава, синдактилия, отсутствие пальцев, инверсия большого пальца и флексионная деформация. Фактически, эти врожденные деформации обусловлены множественными контрактурами суставов. Типичный вывих бедра можно разделить на три типа.
(i) Дисплазия тазобедренного сустава
Этот тип также известен как нестабильное бедро. Эту категорию можно обнаружить только при осмотре. Вертлужная впадина развита слабо, а вертлужный индекс обычно превышает 25°, но ничего другого не наблюдается. В последние годы Caffey предположил, что вертлужный индекс у новорожденных составляет 35° — 40°. В процессе роста этот показатель может исправиться и все еще находиться в пределах нормы. В таких случаях вертлужная впадина быстро приходит в норму к 6 месяцам после вхождения головки бедренной кости в вертлужную впадину.
(ii) Подвывих тазобедренного сустава
В этом случае головка бедра и вертлужная впадина развиты слабо, головка бедра смещена наружу и вверх, но не полностью вышла из суставной капсулы; на рентгенограмме видно, что головка бедра смещена наружу и вверх, а вертлужный индекс увеличен до 35° или более. Клинически головку бедренной кости можно прощупать перед пахом в месте пересечения с бедренной артерией. Hallux valgus является характерным типом, а не промежуточной стадией перехода между дисплазией и вывихом бедра, и он может сохраняться в этом состоянии, не переходя в состояние полного вывиха, если нет внешних факторов, побуждающих к этому изменению. Артрография тазобедренного сустава показывает, что при подвывихе суставная капсула и дисковый хрящ (Limbus) располагаются чуть выше вертлужной впадины, ограничивая движение головки бедренной кости наружу и вверх, не вызывая полного вывиха. Если головка бедра может войти в вертлужную впадину и войти в контакт с хрящевой поверхностью, нормальное сокращение мышц и перенос веса приводят к быстрому развитию вертлужной впадины, и постепенно формируется нормальная вертлужная впадина, головка бедра и тазобедренный сустав. В некоторых случаях, из-за наличия дисковидного хряща, вывих тазобедренного сустава продолжается из-за неправильного вправления.
(iii) Вывих тазобедренного сустава
Этот тип встречается чаще. Эти дети поступают в клинику с симптомами в начале ходьбы или после ходьбы. Головка бедренной кости четко и полностью вывихнута вверх и наружу от суставной капсулы. Ранняя артрография может показать наличие мягких тканей, отделяющих головку бедра от вертлужной впадины, что затрудняет доступ к вертлужной впадине. Смещение головки бедренной кости вверх и наружу увеличивается с возрастом.
[Эпидемиологические особенности].
Заболеваемость этим заболеванием сильно варьируется в зависимости от многих факторов, таких как география, образ жизни и этническая принадлежность. Заболеваемость выше в северной Италии, Франции и южной Германии, Mckeown и др. в 1960 году сообщили, что заболеваемость составила 0,7% в Бирмингеме, Англия, и 1% в Швеции. Заболеваемость также выше в Японии и племенах американских индейцев. Ходжсон, с другой стороны, считает, что у нас в Китае низкая заболеваемость. Он имеет в виду в основном южную часть Китая, где принято воспитывать детей с разведенными бедрами; колени согнуты, поскольку такое положение младенца вправляет вывих бедра, и на самом деле заболеваемость не одинакова в разных частях Китая, но полная статистика отсутствует. Тем не менее, заболеваемость не слишком низкая. В Африке, с другой стороны, заболеваемость одна из самых низких в мире.
Заболевание чаще встречается у девочек, соотношение мужчин и женщин составляет 5-7:1. Заболеваемость левой стороны значительно превышает заболеваемость правой стороны — 10:1.
Клинические проявления
Мать ребенка часто обнаруживает, что конечности ребенка ненормальны, и приходит в больницу для консультации. Симптомы можно в общих чертах описать следующим образом.
(i) Ограничение подвижности суставов
Врожденный вывих бедра в детском возрасте обычно характеризуется безболезненностью и отсутствием ограничения движений в суставе. Однако у младенцев и новорожденных наблюдается обратная картина: временная дисфункция сустава и определенная фиксированная поза. Типичные симптомы: конечность ребенка сгибается и не решается выпрямиться, движения хуже, чем на здоровой стороне, и слабость.
(ii) Укорочение конечностей
Односторонний вывих тазобедренного сустава часто приводит к укорочению пораженной конечности.
(iii) Другие общие симптомы
Наблюдается асимметрия больших половых губ, увеличенные, углубленные или асимметричные кожные складки на ягодицах, внутренней поверхности бедер или N-образной ямке, расширение промежности, иногда «цокающий звук» или ощущение подпрыгивания при потягивании пораженной конечности.
Если вовремя обнаружить и тщательно обследовать вышеперечисленные симптомы, можно своевременно поставить диагноз и провести лечение, а эффект от лечения значительно повысится.
Экспериментальное обследование]
Клинический осмотр — это первый шаг в диагностике, он может лишь указать на проблему с тазобедренным суставом, но окончательный диагноз должен быть поставлен с помощью рентгеновского снимка. В первые два-три месяца жизни эпифизарный центр окостенения головки бедра еще не появился, и рентгеновское исследование основывается на соотношении между проксимальным концом шейки бедра и вертлужной впадиной. После появления центра окостенения диагноз может быть подтвержден путем съемки таза, включая двусторонние тазобедренные суставы, а также путем сведения нижних конечностей вместе и отведения пораженной конечности вверх и вниз для получения сравнительной пленки. Существует несколько методов измерения.
(a) Горизонтальная линия, соединяющая Y-образный хрящ вертлужной впадины с обеих сторон (называется Y-линия или линия Хильгенрейнера) и вертикальная линия от латерального края окостенения края бедра (называется линия Перкина или линия Омбредарна), причем эти две линии пересекаются и делят вертлужную впадину на четыре зоны. Центр окостенения часто меньше на стороне подвывиха (рис. 97-26).
(ii) Ацетабулярный индекс
Угол между этой линией и линией Хильгенрейнера называется ацетабулярным индексом, который показывает наклон вертлужной впадины и степень развития вертлужной впадины (рис. 97-27). Вертлужный индекс при рождении колеблется от 25,8 до 29,4°, у шестимесячных детей — от 19,4 до 23,4° (Caffey 1956), а у детей старше двух лет — 20° или меньше. Большинство ученых считают ненормальным угол более 25°, а некоторые полагают, что если он превышает 30°, то существует тенденция к значительному вывиху. В последние годы было установлено, что вертлужный индекс у нормальных новорожденных достигает 35-40°, причем у большинства из них впоследствии в жизни формируется нормальный тазобедренный сустав. Поэтому ацетабулярный индекс не должен учитываться только при постановке диагноза. Однако значение, превышающее норму, указывает на повышенный наклон крыши вертлужной впадины и является признаком дисплазии вертлужной впадины.
(iii) Определение эпифизарного экзостоза
Расстояние между эпифизарным центром головки бедренной кости и центральной отвесной линией лобкового симфиза называется парацентральным расстоянием. Этот метод часто используется при подвывихе бедра и ценен при измерении легкого подвывиха, до появления эпифиза, а также в точке медиальной границы шейки бедра.
(iv) Линия фон Розена
Двусторонние бедра отводятся на 45-50° и внутренне вращаются, после чего снимается ортопантомограмма, включающая верхнюю часть бедра до таза на двух сторонах. Линия VonRosen — это линия средней части бедра в двустороннем направлении и расширенная проксимально. В нормальных случаях эта линия проходит через верхний наружный угол вертлужной впадины; при вывихе она проходит через передний верхний подвздошный остистый отросток. Она полезна для диагностических целей до тех пор, пока не появится центр окостенения головки бедренной кости (рис. 97-28).
(v) Линия Шентона
На нормальной рентгенограмме таза дуга нижнего лобкового бугра и дуга медиальной шейки бедра могут быть соединены, образуя полную дугу, называемую линией Шендона. Во всех случаях вывиха и подвывиха бедра целостность этой линии нарушается.
Эта линия исчезает при любом вывихе, и поэтому невозможно провести различие между воспалительными, травматическими, врожденными и т.д. состояниями. Тем не менее, это один из самых простых методов диагностики.
(vi) Переднебоковой угол шейки бедра
Для уточнения переднего угла иногда требуется рентгенограмма. Проще всего сделать ортопантомограмму таза, когда ребенок лежит на спине с приподнятым бедром. Сравнение двух пленок покажет, что шейка бедра по всей длине присутствует при полной внутренней ротации, головка бедра видна четко, а головка бедра накладывается на размер трохантера, когда бедро поднято вверх, что позволяет оценить наличие переднего угла наклона.
(vii) Артрография
Артрография редко требуется для постановки окончательного диагноза, но иногда она необходима в некоторых случаях, когда нужно выявить причину повреждения хряща диска, стеноза капсулы сустава или недостаточности сброса. Под общей анестезией бедро асептически дезинфицируют и делают пункционную инъекцию 1-3 мл 35% йод-диодаста перед суставом. При рентгеноскопии можно выяснить, нет ли препятствия у наружного края вертлужной впадины, состояние хряща у наружного края вертлужной впадины и нет ли сужения капсулы сустава. При необходимости после ручной репозиции можно провести повторную визуализацию головки бедра, чтобы уточнить, полностью ли головка бедра находится в вертлужной впадине, а также репозицию и деформацию дискового хряща. Из-за сложности операции, недостаточного наполнения контрастом и трудности чтения пленки в последние годы этот метод реже используется для диагностики.
(viii) Центральный краевой угол (ЦКУ)
Степень вхождения головки бедренной кости в вертлужную впадину часто измеряется во время последующего наблюдения, и Вибенг принимает центр головки бедренной кости за точку, а наружный край вертлужной впадины — за точку, причем эти две точки образуют прямую линию. Наружный край вертлужной впадины представляет собой вертикальную линию, направленную вниз, и эти две линии образуют тупой угол у наружного края вертлужной впадины, называемый центральным углом обода. Нормальный диапазон этого угла составляет 20-46°, в среднем 35°; 15-19° — подозрительно; менее 15° или даже отрицательный угол указывает на смещение головки бедренной кости, ее вывих или подвывих (рис. 97-29).
[Диагностическое примечание].
Основная ставка делается на физические признаки и рентгеновское исследование и измерения. При обследовании новорожденных также обращают внимание на следующие моменты.
(i) Внешний вид и кожный рисунок
При множественных пороках развития с вывихом бедра обследующий часто обнаруживает, что бедра непропорциональны икрам: короткие, толстые бедра, но стройные икры, часто широкие бедра и короткие или нечеткие паховые складки. При осмотре ягодиц видны различные линии кожи с обеих сторон, пораженная сторона обычно приподнята или увеличена на одну, а вся нижняя конечность часто кажется укороченной, когда пораженную конечность выворачивают на 15-20°, когда она расположена ровно и выровнена.
(ii) Головка бедренной кости не пальпируется при сгибании бедра
Согните колено под углом 90° каждое, одной рукой возьмитесь за верхний конец коленной чашечки, большой палец другой руки положите на паховую связку, а остальные 4 пальца — на кольцевой скачок бедра; когда рука вращает коленную чашечку, при нормальных обстоятельствах можно обнаружить активность и выступ головки бедренной кости спереди. При вывихе ощущается, что головка бедренной кости движется кпереди, в то время как четыре пальца за бедром пустые.
(iii) Признак Галеацци (Galeazzi)
Если ребенок лежит на спине и обе нижние конечности согнуты на угол от 85° до 90°, при этом обе лодыжки находятся в ровном симметричном положении, обнаруживается высокое и низкое колено, известное как признак Галеацци. Этот признак наблюдается во всех случаях укорочения бедра и вывиха бедра (рис. 97-22).
(iv) Тест на абдукцию (признак Отолани)
Когда ребенок лежит на спине, согнув колено и бедро под углом 90°, врач становится лицом к бедру ребенка, захватывает оба колена обеими руками и одновременно абдуктирует их. Однако одна сторона вывиха бедра не достигает 90°, часто между 65° и 70°, а аддукторная мышца четко приподнята, что считается положительным тестом на абдукцию. Между 75° и 80° абдукции ощущается скольжение или пульсирование, но позже абдукция может увеличиться до 90°, что называется пульсирующим звуком Отолани, который является важным диагностическим основанием. Иногда во время обследования необходимо различать и не путать между собой звук поколачивания внутри и снаружи вертлужной впадины и звук биения менисков колена (рис. 97-23, 24).
(v) Тест на ослабление сустава
Необходимым условием для проверки ослабления сустава является то, что мягкие ткани вокруг головки бедра свободны, мышцы не напряжены, а головка бедра может двигаться вверх и вниз, в вертлужную впадину и из нее. Эти тесты включают следующие три метода.
1. тест Томаса (Thomas)
У новорожденного здоровая нога сгибается к брюшной стенке так, что поясничный выступ исчезает, а пораженная нога при выпрямлении может быть совершенно прямой. У нормального младенца при выпрямлении еще сохраняется около 30° сгибания, но она может быть полностью выпрямлена в прямую линию.
2. тест Барлоу (Barlow)
Согните пораженную конечность в колене так, чтобы пятка касалась ягодицы. Одна рука удерживает голеностопный сустав и ипсилатеральный большой трохантер, большой палец другой руки надавливает на лобковый симфиз, а остальные 4 пальца — на крестец. На середине абдукции ощущается смещение головки бедренной кости назад при надавливании большим пальцем, а при расслаблении большого пальца кость снова входит в сустав. Положительный тест Барроу указывает на то, что сустав вялый и склонен к вывиху, но не к вывиху бедра (рис. 97-25).
3. тест на перекрытие
Ребенок лежит плашмя, сгибает бедро на 90° и колено на 90°, удерживает коленный сустав одной рукой, а другой рукой нажимает на переднюю верхнюю подвздошную кость с обеих сторон таза, надавливая на коленный сустав вниз, головка бедра ощущается выступающей назад, а при поднятии вверх головка бедра снова входит в вертлужную впадину, что называется положительным тестом на впадину.
Вышеперечисленные три группы тестов на разболтанность суставов в целом применимы к новорожденным и могут быть правильными только в том случае, если они могут сотрудничать без плача и суеты, в противном случае их часто невозможно обследовать, поэтому все еще существуют некоторые ограничения.
(vi) Хромая походка
Хотя ранняя диагностика очень важна, все еще есть много случаев, которые приходят в клинику с хромотой. Этот тип походки можно увидеть при небольшом анализе во время ходьбы. Когда ребенок ходит, таз опускается, раскачивается и не поднимается, когда конечность находится в фазе стойки, но не в фазе размаха. Диагноз обычно ставится после того, как ребенок начинает ходить, самое раннее — с двухлетнего возраста, но лечится позже. У ребенка с двусторонним подвывихом бедра при ходьбе наблюдается очень выраженное движение с обеих сторон таза, часто называемое позой «утиного шатания», когда бедра выступают назад, а поясничные позвонки выступают вперед, что позволяет легко подумать о подвывихе бедра.
(vii) Тест Тренделенурга (признак Тренделена)
Это старый метод, который редко используется в настоящее время. Когда дети стоят, когда здоровая сторона стоит на одной ноге, пораженная нога поднимается и таз поднимается вверх ипсилатерально. И наоборот, когда пораженная конечность стоит на одной ноге, таз опускается вниз, потому что головка бедренной кости на пораженной стороне не находится в вертлужной впадине, и потому что тазобедренный сустав нестабилен из-за атрофии ягодичных мышц.
(viii) Подъем большого трохантера
У нормального ребенка линия от передней верхней подвздошной ости через вершину большого трохантера до седалищного бугра называется линией Нелатона. Если головка бедра не находится в вертлужной впадине и вывихнута вверх, большой трохантер поднимается, и эти три точки не находятся на прямой линии.
[Примечание по лечению].
При лечении врожденного вывиха бедра особое внимание следует уделять ранней диагностике, а наилучшие результаты достигаются в младенческом возрасте. К 35 годам появляются боли в тазобедренном суставе, поэтому большинство ученых подчеркивают необходимость обследования новорожденных, чтобы ранняя диагностика и лечение были важной мерой для достижения излечения. При тератогенных вывихах хорошего лечения не существует, обычно требуется разрез и вправление, но это не очень эффективно. Типичный врожденный вывих бедра, если его лечить рано и правильно, имеет высокую вероятность развития в нормальный тазобедренный сустав с нормальной функциональной стимуляцией. Те, кого лечат в возрасте до 3 лет, имеют высокий процент излечения. С возрастом костные компоненты головки бедра и вертлужной впадины увеличиваются, пластичность снижается, а патологические изменения усиливаются, что затрудняет достижение нормальной функции, несмотря на правильное лечение.
Методами лечения являются закрытое вправление + скоба, закрытое вправление + гипс «лягушка»; закрытое вправление + ротационная остеотомия для коррекции переднего наклона; чрезкожное вправление, а также, в зависимости от ситуации, дополнительная реконструкция вертлужной впадины и различные остеотомии. Конкретные принципы лечения следующие.
(i) От рождения до 2 месяцев
Вытяжение или анестезия не требуются. Бедро можно вправить, сгибая оба бедра до 90° и затем постепенно разводя их, а также положив большой палец на большой трохантер и надавливая на него вперед и внутрь. Скобу следует снимать после рентгенографического исследования. Существует много типов скоб, включая абдукторную мочевую подушку (рис. 97-30) и пластиковую скобу Бегга (рис. 97-31). Стент Барлоу (рис. 97-32) и стент Розена (рис. 97-33) эффективны, но они оказывают давление на кожу, что может вызвать боль и пролежни и может привести к ишемическому некрозу головки бедренной кости. осложнениями, он использует 90° сгибания обеих нижних конечностей и естественное положение веса самих двух нижних конечностей для достижения абдукции, позволяя естественное вправление и сохранение вправленного положения, что благоприятно как для развития, так и для формирования тазобедренного сустава и обеспечивает определенный диапазон движения бедра. Недостатком является то, что поскольку он сделан из холста, он относительно жесткий, и если плечо и грудь обернуты слишком плотно, это повлияет на дыхание, а если слишком свободно, он легко соскользнет и повлияет на лечение.
(ii) Старше 3 месяцев, младше 2-3 лет
В этой группе случаев из-за длительного времени вывиха мягкие ткани вокруг бедра имеют разную степень контрактуры, поэтому перед вправлением необходимо провести тракцию, обычно не более 2 недель, а если мышечная контрактура более очевидна, то перед вправлением ее необходимо ослабить, например, отрезать приводящую мышцу, удлинить подвздошную мышцу и т.д. После этого, когда положение головки бедра подтверждено на уровне вертлужной впадины при помощи рентгена, головка должна быть вправлена путем манипуляций под общим наркозом, и если положение после вправления удовлетворительное, то применяется фиксация гипсом «лягушка». С учетом роста ребенка гипс следует менять каждые 2-3 месяца и каждый раз делать рентгеновский снимок для подтверждения положения головки бедренной кости в вертлужной впадине. Если гипс был заменен, а затем вывихнут, его необходимо вправить. Каждая смена гипса позволяет постепенно иннервировать бедро, пока вертлужная впадина не будет развиваться нормально до снятия гипса. Если вправление не удается, следует рассмотреть наличие гиперплазии жировой фиброзной ткани, гипертрофии круглой связки и гантелеобразной капсулы сустава в вертлужной впадине, что препятствует вхождению головки бедренной кости в вертлужную впадину и, таким образом, требует вправления через разрез.
(iii) В возрасте от 3 до 8 лет
У детей этой группы вывих происходит в течение длительного времени, контрактура мягких тканей более очевидна, вертлужная впадина более слабо развита, часто маленькая и неглубокая, в основании впадины имеется большое количество жировой фиброзной ткани, поэтому вправить бедро вручную крайне сложно. Однако перед проведением хирургического лечения необходимо проводить тракцию в течение 2-3 недель, пока головка бедренной кости не станет на уровень вертлужной впадины. Если головку не удается вытянуть на уровень вертлужной впадины, это означает, что контрактура мягких тканей очевидна, и если в это время сделать разрез, высока вероятность ишемического некроза головки бедренной кости. После разреза и репозиционирования выполняются другие хирургические процедуры в зависимости от ситуации.
1. Операция по вправлению головки бедренной кости обычно подходит для детей с подвывихом, когда вертлужная впадина развита слабо и головка бедренной кости не может быть полностью закрыта. Существует три основных типа операций.
(1) Остеотомия таза (операция Солтера): перед операцией необходима хорошая репозиция, если вправление с помощью манипуляций затруднено, разрез и репозиция должны быть выполнены во время операции, затем следует остеотомия таза, во время которой нижняя часть остеотомии должна быть вытянута вперед и вниз, чтобы увеличить охват головки бедренной кости и стабильность тазобедренного сустава.
(2) Остеотомия таза (процедура Киари): эта процедура должна выполняться на тракционной кровати под рентгеновским контролем, позиционирование должно быть правильным, а место прикрепления капсулы сустава должно быть четко определено, седалищный нерв может быть поврежден во время процедуры, и существует высокая вероятность заражения во время процедуры, поэтому в настоящее время этот метод используется реже.
(3) Остеотомия околосуставной капсулы (процедура Пембертона): эта процедура позволяет откинуть верхнюю часть вертлужной впадины вперед и латерально, чтобы увеличить ее охват. Фрагмент кости берется из подвздошной кости и вставляется в открытую остеотомию для стабилизации реконструкции вертлужной впадины. Послеоперационная гипсовая фиксация (рис. 97-37).
2. Процедура Zahradnick начинается с разреза и репозиции для углубления вертлужной впадины. Нижняя конечность может быть репозиционирована только в положении крайней внутренней ротации из-за большого переднего наклона шейки бедра.
У детей старше 8 лет, как правило, трудно выполнить инцизионную репозицию, и существует много осложнений, поэтому инцизионная репозиция обычно не выполняется. В последние годы применяется укорочение бедренной кости с последующим разрезом и вправлением с хорошими краткосрочными результатами. При врожденных вывихах бедра у взрослых, которые обычно чаще встречаются у женщин после родов и чаще всего являются полувывихами, боль в бедре может легко возникнуть в результате травматического артрита из-за длительного пребывания в условиях ненормальной нагрузки на бедро. В этих случаях для временного облегчения боли может быть использовано закрытое рассечение нерва. Если функция тазобедренного сустава нарушена, может быть применена операция искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Осложнения]
Большинство осложнений, возникающих после лечения врожденного вывиха бедра, связано с грубыми манипуляциями, неадекватной тракцией, несоблюдением показаний к операции, непониманием факторов, препятствующих вправлению, и неправильной фиксацией. Большинства из них можно избежать. К распространенным осложнениям относятся.
(i) Повторный вывих
Вывих головки бедренной кости часто обусловлен неудачным устранением препятствующих факторов, появлением артефактов на рентгеновском снимке, небрежностью при замене гипса, чрезмерным передним наклоном или дисплазией вертлужной впадины, что облегчает повторный вывих даже после вправления.
(ii) Ишемический некроз головки бедренной кости
Этот тип осложнений в основном связан с грубыми манипуляциями или чрезмерной хирургической травмой, которая повреждает кровоснабжение головки бедра; сильной и экстремальной абдукцией во время фиксации; недостаточной тракцией или неспособностью освободить аддукторы и подвздошные мышцы перед вправлением; чрезмерным давлением на головку бедра после вправления и некоторыми другими неизвестными причинами.
(iii) Остеоартроз бедра является поздним осложнением, которого обычно труднее избежать у детей старшего возраста после операции и в зрелом возрасте.
(d) Разделение эпифиза бедренной кости, перелом верхней части бедренной кости и повреждение седалищного нерва — все это причины неадекватной тракции, насилия во время репозиции или слишком поверхностной анестезии, и обычно их можно избежать.
Приложение: Оценка отдаленных результатов переднего вывиха бедра.
1. данный стандарт оценки применим к оценке эффективности врожденного вывиха бедра во всех возрастных группах после операции или консервативного лечения; оценка эффективности может быть проведена только по крайней мере через 2 года после лечения, слишком короткий срок не имеет большого значения; данный стандарт может отражать результаты последующего наблюдения, а также судить о прогнозе, и обладает такими характеристиками, как простота использования, легкость суждения и точность оценки.
2. критерии состоят из двух основных разделов, оба из которых оцениваются в общей сложности в 30 баллов.
(1) Оценка клинической функции (15 баллов): субъективное сенсорное и клиническое обследование (2) Оценка рентгенографического обследования (15 баллов).
3. Метод оценки.
4. Рейтинг.
30-26 баллов …… отлично 25-21 балл …… хорошо 20-16 баллов… …возможно <15 баллов ...... плохо
5. Описание.
(1) Признак Тренделенбурга является маркером степени стабильности тазобедренного сустава и является важным элементом оценки. Он положителен при подвывихе тазобедренного сустава или когда лечение осложняется короткой деформацией бедра вследствие ишемического некроза головки бедренной кости.
Угол Шарпа также является маркером развития вертлужной впадины и используется, когда Y-образный хрящ не закрыт, поэтому трудно точно измерить вертлужный угол. Угол Шарпа.
(3) Индекс вертлужной впадины (AHI) AHI = A/B, A — расстояние от внутреннего края головки бедра до наружного края вертлужной впадины; B — поперечный диаметр головки бедра. Его значение отрицательно коррелирует с возрастом.
(4) Измерение суставного пространства: Суставное пространство оценивается по пятибалльной шкале, при этом оценка 4 — нормальное суставное пространство; оценка 3 — сужение на 1/4 по сравнению с обычным пространством; оценка 2 — сужение на 1/2; оценка 1 — сужение на 3/4; и оценка 0 — полное отсутствие суставного пространства. Суставную щель следует измерять относительно здоровой стороны, а в двусторонних случаях — относительно тазобедренного сустава старшего ребенка. Суставное пространство является важным показателем наличия или отсутствия повреждения суставного хряща.