GIST могут возникать во всех возрастных группах, в основном в возрасте от 40 до 70 лет, средний возраст составляет 58 лет. Заболеваемость у мужчин несколько выше, чем у женщин. Клиническая картина пациентов с GISTs значительно варьирует и обычно неспецифична или даже эпизодична. Симптомы могут появиться только тогда, когда опухоль достигнет больших размеров. У большинства пациентов симптомы появляются, когда опухоль достигает более 5 см в диаметре, включая боль в животе, образование в брюшной полости, тошноту, рвоту, анорексию и потерю веса. Более чем у 40% пациентов наблюдается острое кровотечение в кишечник или брюшную полость из-за разрыва опухоли [2,4]. В этой группе боль в животе и неспецифические симптомы желудочно-кишечного кровотечения составили 62% (13/21) и 46% (10/21) соответственно. Рен Хуэй, отделение колоректальной и анальной хирургии, Вторая больница Цзилиньского университета
GISTs чаще всего возникают в желудке (60%-70%) или тонкой кишке (20%-30%), менее 10% исходят из пищевода, толстой и прямой кишки. gISTs также могут возникать во внекишечных, оментальных, брыжеечных и забрюшинных полостях. deMatteo et al[4] сообщили о 200 пациентах с GISTs, из которых на желудок приходилось 39%, а на тонкую кишку — 32%. В нашей группе из 21 случая на желудок приходилось 57,1%, на пищевод — 33,3% и на тонкую кишку — 9,6%, что совпадает с данными литературы.
Результаты данного исследования показали, что основными показателями злокачественности ГИСТ являются: ядерная шизофрения ≥5/50 HPF, максимальный диаметр опухоли ≥5 см и инфильтративный рост; контрольными показателями являются: наличие эпителиоподобных клеточных компонентов, наличие кровоизлияний, некроза и неоднородность и обилие клеток; в то время как интерстициальная муцинозная дегенерация, дегенерация стекловидного тела и воспалительная клеточная инфильтрация могут встречаться как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях, и не являются значимыми для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей. Диагноз доброкачественной и злокачественной опухоли не имеет значения. Доброкачественность и злокачественность определяются в основном по гистологическим признакам, что согласуется с данными Emory et al [3]. Результаты данного исследования также показывают, что злокачественные GIST чаще встречаются в желудке и тонком кишечнике, чем в пищеводе, что может быть связано с тем, что GIST в этих местах часто имеют больший размер, максимальный диаметр которых в данном исследовании составил 40 см в случае задней стенки желудка.
ГИСТы труднее диагностировать, процент предоперационного подтверждения низкий. ГИСТы морфологически изменчивы, их трудно дифференцировать от гладкомышечных (саркомы) и чеванских (саркомы). С использованием иммуногистохимии и электронной микроскопии клинические и патологоанатомы пересматривают концепцию ГИСТ. Miettien et al [1] определили ГИСТ как опухоли мезенхимального происхождения клостридиального, эпителиоидного или плеоморфного происхождения в клетках желудочно-кишечного тракта, исключая гладкомышечные опухоли, опухоли нервных оболочек и нейрофибромы и экспрессирующие CD117, белковый продукт протоонкогена c-kit, как Активационный «переключатель» гена c-kit открывается и происходит аутофосфорилирование, активируя рост и выживание связанных с ним клеток. Иммуногистохимические исследования показали, что CD117 экспрессируется в GISTs, но не в гладкомышечных опухолях или опухолях нервных оболочек [5,6]. В этом исследовании группа антител, включая CD117 и CD34, использовалась для маркировки опухолевых клеток, показав, что пожилые пациенты с GISTs были в основном положительны на CD117, CD34 и VIM, в то время как белки SMA и S-100 были выражены только в одном случае каждый, отражая, что экспрессия антигенов опухолевых клеток была связана с типом ткани самой опухоли. CD117 обладает высокой чувствительностью и специфичностью, является ключевым показателем для диагностики и дифференциальной диагностики и является «золотым стандартом» для GISTs [7]. Некоторые GIST экспрессируют белки SMA и S-100 и, как полагают, характеризуются гладкомышечной или нейрональной дифференцировкой.
Иммунофенотип в основном указывает на степень или направление дифференцировки клеток, и результаты иммуноокрашивания не связаны с местом, размером или плотностью клеток. В наших данных не было обнаружено значительной связи между уровнем экспрессии белков CD117, CD34, SMA и S-100 и доброкачественными или злокачественными опухолями. Поэтому иммунофенотипические характеристики в настоящее время не используются в качестве показателей доброкачественности или злокачественности GIST.
Хирургическая резекция является основным методом лечения GIST. Хирургический подход определяется размером и расположением опухоли, а также результатами интраоперационных замороженных срезов. Поскольку GIST, в отличие от аденокарцином желудочно-кишечного тракта, редко метастазируют в лимфатические узлы, метод резекции в основном заключается в местном иссечении с краем разреза в 2-3 см от края опухоли, а иссечение лимфатических узлов не требуется. Только в 3 случаях из 21 в этой группе было обнаружено местное увеличение лимфатических узлов, и все они были признаны реактивной гиперплазией при патологическом исследовании. При подозрении на злокачественную опухоль объем резекции должен быть увеличен, а при наличии инфильтрации окружающих органов должна быть выполнена комбинированная резекция органов. В случае единичного метастаза в печень может быть выполнена резекция соответствующего сегмента печени, а в случае метастазов в лимфатические узлы проводится процедура деструкции. В крупнейшем исследовании, проведенном DeMatteo et al [4], в котором оценивались 200 пациентов с GISTs, у 80 пациентов была выполнена полная резекция первичного заболевания, а 5-летняя специфическая выживаемость составила 54%. По результатам многофакторного анализа, относительный размер опухоли (>10 см) был единственным негативно влияющим фактором, связанным с выживаемостью в зависимости от заболевания.
Радиотерапия не играет существенной роли в лечении GISTs, а химиотерапия не показала эффективности. Для пациентов со злокачественными мезенхимальными опухолями или неудачей резекции и рецидивом может быть назначен пероральный иматиниб. Иматиниб — ингибитор тирозинкиназы, который показал значительную эффективность у пациентов со злокачественными GIST, экспрессирующими CD117. Croom et al[8] сообщили, что у 147 пациентов с распространенными злокачественными мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта, получавших 400-600 мг иматиниба перорально ежедневно, эффективность составила 54%, а 1-летняя выживаемость — 88%.
Прогноз пациентов со злокачественными GISTs был в основном связан с полом, размером опухоли и индексом расщепления ядер. Мужчины, опухоли ≥10 см и индекс расщепления ≥10/50 при большом увеличении имеют худший прогноз [9].