Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) — это группа опухолей, происходящих независимо из мезенхимальных стволовых клеток желудочно-кишечного тракта; это мезенхимальная опухоль желудочно-кишечного тракта, предложенная и названная Мазуром и Кларком, и в основном положительная по иммуногистохимическому окрашиванию CD117. Лечение GIST зависит от раннего выявления и хирургической резекции, однако рецидивы возникают у 85% пациентов; неоперабельные пациенты и пациенты с метастазами не чувствительны к обычной лучевой и химиотерапии, прогноз плохой, а 5-летняя выживаемость составляет менее 35%. Ингибитор тирозинкиназы иматиниб мезилат произвел революцию в лечении GIST благодаря своей выдающейся эффективности и хорошему контролю опухоли. В то же время дальнейшее углубление понимания мутаций генов GIST привело к значительному увеличению числа случаев диагностики GIST. Консенсус по патологоанатомической диагностике 1. Требования к образцам: Для послеоперационных образцов тканей необходима оперативная фиксация, требующая полного погружения в достаточное (по крайней мере, в 3 раза превышающее объем образца) количество 10% нейтрального раствора формалина для фиксации в течение 30 минут после выделения образца. Для опухолей диаметром ≥50px их следует разрезать с интервалом 25px во время фиксации; время фиксации должно составлять 12-48 часов, чтобы обеспечить возможность и точность последующих иммуногистохимических и молекулярно-биологических исследований. Также рекомендуется сохранять свежую опухолевую ткань для замораживания с целью дальнейшего генетического тестирования в будущем. 2. Патологический диагноз GIST: Патологический диагноз GIST должен быть поставлен на основании результатов грубой патологии, патологической гистологии и иммуногистохимических исследований в совокупности. Иммуногистохимическое окрашивание на CD117 (95% положительных результатов), CD34 (70% положительных результатов), SMA (40% положительных результатов), S-100 (5% положительных результатов) и Desmin (2% положительных результатов) очень полезно для дополнительной диагностики GIST. Диагноз GIST может быть поставлен в случаях с гистологией, соответствующей типичной GIST, и положительным CD117, причем положительная экспрессия CD117 должна локализоваться на мембране и цитоплазме опухолевых клеток. Иммуногистохимическое окрашивание на CD117 отрицательно примерно в 5% гистоморфологически подозрительных GIST, и для диагностики рекомендуется тестирование на DOG1 и/или Nestin, PDGFR; молекулярная биология также необходима для выявления мутаций в генах KIT и PDGFRA в качестве вспомогательного метода диагностики. В сложных случаях окончательный диагноз должен быть поставлен после консультации с патологоанатомами. 3. Лечение CD117-отрицательных случаев: 1. Случаи с гистологическими проявлениями, соответствующими типичной GIST, но CD117-отрицательными: При опухолях с гистологическими проявлениями, соответствующими типичной GIST, но CD117-отрицательных, они должны быть направлены в квалифицированную молекулярно-биологическую лабораторию для выявления наличия мутаций в генах c-kit или PDGFRA в качестве вспомогательного метода диагностики. Локусы, которые необходимо проверить на наличие мутаций, должны включать, по крайней мере, экзоны 11, 9, 13 и 17 гена c-kit и экзоны 12 и 18 гена PDGFRA. Поскольку большинство GIST (65-85%) имеют мутации в экзоне 11 или экзоне 9 гена c-kit, приоритет может быть отдан тестированию этих двух экзонов. Для выявления этих шести распространенных мутаций экзонов рекомендуется использовать амплификацию полимеразной цепной реакции (ПЦР) и прямое секвенирование. 2. случаи с гистологической картиной, соответствующей типичной GIST, но CD117 негативной и без генных мутаций: В случаях с гистологией, соответствующей типичной GIST, но CD117 негативной и без вышеуказанных генных мутаций, необходимо систематически исключать другие опухоли (например, гладкомышечные опухоли, фиброматоз и нейрогенные опухоли), после чего также может быть поставлен диагноз GIST. 4. генетическое тестирование: тестирование генных мутаций может помочь в диагностике некоторых сложных случаев, предсказать эффективность целевых терапевтических агентов и направить клиническое лечение. Группа экспертов рекомендует проводить анализ на мутации при всех рецидивирующих, метастатических и лекарственно-устойчивых GIST; первично резектабельных GIST с биологическим поведением промежуточного и высокого риска для рассмотрения вопроса об адъювантном иматинибе; в случаях, когда анализ на мутации необходим для подтверждения или исключения диагноза GIST; а также для выявления педиатрических, семейных и NF1-связанных GIST. 5. Полная первичная резекция Оценка риска для GIST: Оценка риска для ограниченной GIST должна быть всесторонней и подробной, включая: размер опухоли, изображения ядерного расщепления, место первичной опухоли и произошел ли разрыв опухоли. Используемая ранее классификация риска NIH включает размер опухоли и количество ядерных делений на 50 мощных видов (необходимо учитывать 50 мощных видов, где ядерные деления более многочисленны). Несколько ретроспективных исследований подтвердили, что эти два показателя значительно связаны с прогнозом GIST, но также обнаружили, что полагаться только на них для прогнозирования прогноза пациентов с GIST недостаточно. Miettinen и Lasota et al. классифицировали степень риска GIST на 8 классов, основываясь на данных о выживаемости после длительного наблюдения за 1684 пациентами с GIST. Эта новая схема градации риска GIST объединяет размер опухоли, изображения ядерного расщепления и место расположения опухоли. Исследования на больших выборках показали, что GIST, возникающие в тонкой кишке, имеют худший прогноз, чем те, которые возникают в желудке. Поскольку внутрибрюшное заражение вследствие разрыва опухоли является более ценным клиническим прогностическим показателем, в медицинской карте необходимо подробно документировать разрыв, будь то спонтанный или интраоперационный. В апреле 2008 года Национальные институты здоровья (NIH) организовали специальный экспертный пересмотр градации риска после резекции первичной GIST, и был достигнут консенсус (табл. 1). В новой классификации в качестве показателей прогноза используется место первичной опухоли (GIST, возникшие вне желудка, имеют худший прогноз, чем те, которые возникли в желудке) и разрыв опухоли.