Введение: немоторные симптомы болезни Паркинсона и их лечение, Немоторные симптомы болезни Паркинсона (БП) могут приводить к снижению качества жизни пациентов и даже усугублять двигательные симптомы и функциональную инвалидизацию пациентов с болезнью Паркинсона. Немоторные симптомы болезни Паркинсона (БП) могут приводить к снижению качества жизни пациентов и даже усугублять моторные симптомы и функциональную инвалидизацию пациентов с БП. С целью повышения осведомленности врачей о лечении немоторных симптомов болезни Паркинсона China Medical Tribune кратко знакомит читателей с недавно опубликованными рекомендациями Американской академии неврологии (AAN) по лечению немоторных симптомов болезни Паркинсона, а также с рекомендациями по оценке и лечению депрессии, психических расстройств и деменции, связанных с болезнью Паркинсона, которые были опубликованы в 2006 г. Расстройства нервно-физической функции, чувствительности и сна 1. Постуральная гипотензия Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования гидрокортикостероидов и агонистов a-адренорецепторов для лечения постуральной гипотензии у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако фармакологические эффекты перечисленных препаратов согласуются с улучшением постуральной гипотензии. В настоящее время единственными одобренными FDA препаратами для лечения постуральной гипотензии являются мидодрин (агонист a-адренергических рецепторов) и дроксидопа, которая является активным синтетическим предшественником норэпинефрина, принимаемого внутрь. Рекомендации по лечению постуральной гипотензии у пациентов с болезнью Паркинсона пока недостаточно информативны. Эректильная дисфункция Необходимо провести тщательное медицинское обследование для определения возможных причин эректильной дисфункции, поддающихся лечению, например, побочных эффектов лекарственных препаратов. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) одобрило силденафила тартрат в качестве препарата для лечения эректильной дисфункции. Силденафила тартрат рекомендован для лечения эректильной дисфункции у пациентов с болезнью Паркинсона (оценка C). 3, Запор Хотя рандомизированные контролируемые исследования по лечению запоров у пациентов с болезнью Паркинсона отсутствуют, фармакологические эффекты и широкое клиническое применение полиэтиленгликоля и ботулотоксина свидетельствуют об улучшении состояния при запорах у пациентов с болезнью Паркинсона. Кроме того, нефармакологические методы лечения, такие как увеличение содержания воды и клетчатки в рационе, имеют клинические преимущества в облегчении запоров у пациентов. Многие терапевтические средства могут вызывать запоры. Полиэтиленгликоль рекомендован для лечения запоров у пациентов с болезнью Паркинсона (класс С). Доказательства применения ботулотоксина для лечения запоров у пациентов с болезнью Паркинсона пока недостаточны (класс u). 4. Недержание мочи Хотя рандомизированные контролируемые исследования антихолинергических препаратов для лечения недержания мочи у пациентов с болезнью Паркинсона отсутствуют, их фармакологические эффекты и широкое клиническое применение свидетельствуют об улучшении недержания мочи у пациентов с болезнью Паркинсона. Антихолинергические препараты могут вызывать спутанность сознания у пациентов с болезнью Паркинсона. Рекомендации по лечению недержания мочи у пациентов с болезнью Паркинсона отсутствуют (Grade u). 5. Утомляемость Существует вероятность неправильного использования метилфенидата. Несмотря на недостаточность имеющихся данных, у пациентов с болезнью Паркинсона существует риск развития синдрома дофаминовой дисрегуляции и нарушений контроля импульсов, которые по клиническим и функциональным визуализационным признакам сходны с зависимостью. Не существует контролируемых исследований по лечению апноэ сна, нарушений дыхания во сне, состояний глубокого сна и лунатизма. Метилфенидат рекомендован для лечения усталости у пациентов с болезнью Паркинсона (89) Аномальное поведение во сне во время REM-сна. Для лечения аномального поведения во сне во время REM-сна в общей популяции широко используются противоэпилептические препараты гидрониазепам и мелатонин. Рекомендации по лечению нарушений поведения во время REM-сна отсутствуют (уровень u). 6. чрезмерная дневная сонливость Рекомендуется рассматривать модафинил для улучшения субъективного восприятия пациентами с болезнью Паркинсона чрезмерной дневной сонливости (уровень A), при этом отсутствуют достаточные доказательства пользы для безопасности занятий потенциально опасными видами деятельности (например, вождением автомобиля), которые могут возникнуть в результате сна у пациентов с болезнью Паркинсона, страдающих чрезмерной дневной сонливостью (уровень u). Важно отметить, что модафинил может лишь улучшать субъективное восприятие сна пациентами, а не реально улучшать объективные показатели сна. Бессонница В настоящее время глубокая стимуляция таламического ядра не используется для лечения нарушений сна. Рекомендации Польза леводопы в отношении объективных показателей сна, не зависящих от двигательного статуса, пока не имеет достаточных доказательств (уровень u), а доказательства в отношении лечения мелатонином плохого качества сна у пациентов с болезнью Паркинсона пока недостаточны (уровень u). 8, Периодические движения конечностей во время сна Информация о применении агонистов дофамина для лечения синдрома беспокойных ног и периодических движений конечностей во время сна отсутствует. В настоящее время единственными одобренными FDA препаратами для лечения умеренного или тяжелого первичного синдрома беспокойных ног являются ропинирол и прамипексол. Для лечения периодических движений конечностей во время сна рекомендуется использовать леводопу или карбидопу, а доказательная база в отношении агонистов дофамина, не относящихся к алкалоидам спорыньи, для лечения синдрома беспокойных ног и периодических движений конечностей во время сна является недостаточной (уровень u). 9, Тревожность Хотя рандомизированные контролируемые исследования эффективности анксиолитических средств у пациентов с болезнью Паркинсона отсутствуют, фармакологические эффекты и широкое клиническое применение леводопы и других препаратов свидетельствуют об улучшении тревожности у пациентов с болезнью Паркинсона. Анксиолитические препараты ассоциируются с атаксией, падениями и когнитивными нарушениями. Контролируемые исследования, связанные с лечением психологических симптомов (включая обсессивно-компульсивное концептуальное поведение, азартные игры, бредовые идеи, снижение локомоции, апатию и трудности с концентрацией внимания), отсутствуют. 10, Депрессия, психические аномалии и деменция Доказательства, позволяющие рекомендовать леводопу для лечения тревоги у пациентов с болезнью Паркинсона, недостаточны (уровень u). Оптимальные препараты для лечения депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона По результатам исследования класса II, амитриптилин может быть эффективен при лечении депрессии, связанной с болезнью Паркинсона. Нет достаточных данных, подтверждающих или опровергающих эффективность других специфических антидепрессантов при лечении депрессии, связанной с болезнью Паркинсона. У пациентов с болезнью Паркинсона следует учитывать, что антихолинергические препараты (особенно трициклические антидепрессанты) обладают потенциальными побочными эффектами, такими как усугубление когнитивных нарушений и возникновение постуральной гипотензии (повышение риска падений). Хотя болезнь Паркинсона обычно развивается у взрослых, в 2004 г. FDA предложило четко маркировать все антидепрессанты, поскольку они повышают риск возникновения суицидальных мыслей и самоубийств у тонизированных подростков. Рекомендуется рассмотреть возможность применения амитриптилина для лечения депрессии, связанной с болезнью Паркинсона (класс С). Хотя амитриптилин имеет самый высокий уровень рекомендаций, он не обязательно должен быть препаратом выбора при лечении депрессии, связанной с болезнью Паркинсона. Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать другие терапевтические средства. Несмотря на недостаток литературных данных об эффективности нетрициклических антидепрессантов, это не означает отсутствия эффективности. Оптимальное нефармакологическое лечение депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона Пока нет достаточных данных, подтверждающих или опровергающих эффективность технологии транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) (одно исследование III уровня) или электросудорожной терапии (ЭСТ) (одно исследование IV уровня) при депрессии (уровень u). Оптимальное лечение психических отклонений у пациентов с болезнью Паркинсона: одно исследование I класса и одно исследование II класса свидетельствуют о том, что клозапин может быть эффективен у пациентов с психическими отклонениями при болезни Паркинсона. Гидрониазепин может улучшать психические отклонения и приводить к улучшению двигательной функции у некоторых пациентов. Кветиапин может улучшать психические отклонения у пациентов с болезнью Паркинсона. Окситетрациклин может не улучшать психические отклонения и ухудшать нарушения двигательной функции у пациентов с болезнью Паркинсона. Важно отметить, что, хотя механизм этого явления неизвестен, все атипичные антипсихотики несут риск незначительного повышения смертности у пациентов с болезнью Паркинсона, особенно у пациентов с деменцией, получающих лечение по поводу поведенческих нарушений. Это нивелирует терапевтический эффект данного класса препаратов, сбалансированный с высокой заболеваемостью и смертностью, связанной с психическими отклонениями у пациентов с болезнью Паркинсона. Рекомендуется рассмотреть возможность применения клозапина для лечения психических отклонений у пациентов с болезнью Паркинсона (класс B). Клозапин ассоциируется с летальным дефицитом гранулоцитов, поэтому необходимо контролировать абсолютное количество нейтрофилов, хотя в разных странах этот контроль может отличаться. Ваутиапин может быть рассмотрен для лечения психических отклонений у пациентов с болезнью Паркинсона (класс С). Окситетрациклин не следует рассматривать в качестве рутинного препарата для лечения психических нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона (класс В). Наиболее эффективное лечение пациентов с деменцией при болезни Паркинсона или деменцией с тельцами Леви (DLB): карбоплатин битартрат может умеренно улучшать когнитивные функции, но ухудшать тремор у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона или DLB. Донепезила гидрохлорид может умеренно улучшать когнитивные функции у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона. Недостаточно данных, подтверждающих или опровергающих эффективность пирацетама (уровень u). Рекомендуется рассмотреть возможность применения донепезила для лечения деменции при болезни Паркинсона (уровень В). Карбоплатин битартрат следует рассматривать для лечения деменции при болезни Паркинсона или ДЛБ (класс В).