Фибрилляция предсердий (сокращенно ФП) известна уже давно. Как одно из самых распространенных аритмических нарушений, тромбоэмболические осложнения, ухудшение сердечной функции и желудочковые нарушения ритма/частоты являются его основными рисками. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность фибрилляции предсердий в Китае составляет 1,83% у мужчин и 1,92% у женщин старше 60 лет. Таким образом, по оценкам, в настоящее время в Китае насчитывается около 8 миллионов человек с фибрилляцией предсердий. В настоящее время хирургическое вмешательство гораздо эффективнее лекарств в лечении фибрилляции предсердий, особенно стойкой и осложненной фибрилляции предсердий. Что касается хирургического лечения фибрилляции предсердий, минимально инвазивные методы и катетерная абляция развиваются параллельно и непрерывно, каждый из них играет очень важную роль в лечении фибрилляции предсердий. Однако, с точки зрения общих результатов, коэффициент успешности минимально инвазивной однократной абляции при фибрилляции предсердий составляет более 90%, что намного выше, чем коэффициент успешности катетерной абляции, составляющий около 50%. До сих пор не существует единой методики, позволяющей добиться 100% успеха в лечении стойкой комплексной фибрилляции предсердий. Минимально инвазивная абляция из эпикарда и катетерная абляция из эндокарда. Оба метода имеют свои сильные и слабые стороны. Если объединить преимущества этих двух методик и аблатировать эпикард и эндокард, то успешность хирургического лечения персистирующей и осложненной фибрилляции предсердий значительно повысится и принесет больше пользы пациентам. В данной статье авторы успешно применили эти две методики для лечения персистирующей и осложненной фибрилляции предсердий, получив многообещающие результаты. Гибридная техника, известная как «минимально инвазивная хирургия + катетеризация», является уникальным подходом. Для того чтобы большее количество пациентов лучше понимали лечение фибрилляции предсердий и информировали их о различиях в лечении, в данном издании представлено введение в виде научных знаний. I. Техника катетерной абляции Техника катетерной абляции выполняется через чрескожную пункцию в эндокарде для выделения легочных вен и левого предсердия для абляции. С постоянным развитием технологии трехмерной маркировки катетера, техника катетерной абляции при фибрилляции предсердий постепенно улучшается, но из-за ограничений самой катетерной абляции, процент успеха абляции по-прежнему низок, а частота рецидивов высока, особенно при постоянной фибрилляции предсердий, процент успеха однократной абляции составляет менее 30%, а процент успеха после нескольких абляций составляет около 50%. По международным данным, показатель успешности через 6 лет после однократной катетерной абляции составляет 23%, при этом 36% приходится на пароксизмальную МА и 15% — на стойкую МА. Так что же такого в катетерной абляции, что приводит к низким показателям успеха? Это реальность, с которой мы должны столкнуться. Во-первых, при эндокардиальной радиочастотной абляции трудно добиться трансмурального повреждения в каждом месте абляции. Результаты показывают, что у 80% пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий обнаруживается потенциальное восстановление в легочных венах; во-вторых, большая, полная линия абляции не может быть завершена во время катетерной абляции. Поскольку линия абляции достигается путем абляции точек, трудно достичь полного двунаправленного блока путем точного соединения каждой точки абляции с линией. Если после катетерной абляции фибрилляция предсердий повторяется, пациент не получает никакой пользы от катетерной абляции, он по-прежнему подвержен риску тромбоза и продолжает принимать антикоагулянты и т.д. Наконец, неспособность катетерной абляции воздействовать на эпикардиальный вегетативный ганглий и связку Маршалла, которые являются важными триггерами фибрилляции предсердий, также влияет на результат процедуры. Недостатками катетерной абляции являются плохая непрерывность линии абляции, плохое проникновение в стенку, низкая частота однократного излечения, высокая частота повторного лечения у пациентов и высокая доза получаемого рентгеновского излучения. Его преимущества заключаются в том, что он менее инвазивен, позволяет проводить детальную эндокардиальную электрофизиологическую маркировку и обеспечивает локальную абляцию митрального и трехстворчатого черпаловидных клапанов. Минимально инвазивные хирургические методы лечения фибрилляции предсердий В последние годы минимально инвазивные хирургические методы лечения фибрилляции предсердий совершенствовались, а их результаты улучшались по мере постоянного улучшения минимально инвазивных хирургических методов и все более совершенных устройств для абляции фибрилляции предсердий. Эта процедура, хотя и сложная, обеспечила нормальную проводимость синусового возбуждения, позволила избежать складывания предсердий и успешно восстановила атриовентрикулярную синхронизацию и синусовый ритм, одновременно устранив риск тромбоза и снизив частоту отдаленных инсультов, с отличными результатами. Впоследствии кардиохирурги всего мира внесли несколько модификаций в традиционный лабиринт Кокса, предложив менее инвазивные и менее рискованные процедуры, обеспечивая при этом по сути эквивалентные результаты. В то же время новые устройства для абляции, энергия абляции и стратегии абляции сделали минимально инвазивную хирургию новым вариантом лечения фибрилляции предсердий. В 2005 году Вольф впервые применил процедуру лабиринта в области минимально инвазивной кардиохирургии, сообщив о хороших результатах выделения легочной вены и резекции левого ушка через небольшие двусторонние разрезы грудной стенки. Благодаря высокой безопасности и эффективности торакоскопической и полностью торакоскопической радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, на сегодняшний день она стала важной процедурой в лечении фибрилляции предсердий. Однако эта техника требует двустороннего разреза грудной клетки и является более инвазивной; кроме того, она может быть выполнена только в виде линии абляции между легочными венами с обеих сторон, что имеет некоторые ограничения. В связи с этим мы разработали минимально инвазивный, полностью торакоскопический подход к левосторонней грудной клетке для лечения фибрилляции предсердий, основанный на принципах классической процедуры «лабиринт Кокса». Двусторонняя изоляция легочной вены, линейная абляция левого предсердия, резекция левого ушка, рассечение связки Маршалла и частичная денервация эпикарда могут быть выполнены в ходе односторонней торакальной операции. Это новый, безопасный и высокоэффективный метод лечения фибрилляции предсердий, и процедура разработана идеально. Процедура эффективно изменяет неудовлетворительные результаты катетерной абляции больших предсердий и обеспечивает интуитивное, целенаправленное лечение определенных областей и структур сердца (например, левого ушка, вегетативного сплетения), с преимуществами высокой частоты однократного излечения, минимальной травмы, непрерывных линий абляции и хорошего проникновения в стенку; в то же время, процедура позволяет абляцию эпикардиального вегетативного ганглия и связки Маршалла и резекцию левого ушка. Эта процедура значительно улучшает результаты абляции. Она открывает новый и эффективный путь лечения пациентов с комплексной фибрилляцией предсердий, особенно после неудачной катетерной абляции, с показателем успешности около 90%. Для пациентов с послеоперационным рецидивом неудобства и медикаментозные осложнения, связанные с процедурой, уменьшаются, так как во время процедуры удаляется левое ушко сердца, устраняя очаг тромба в левом предсердии, поэтому необходимость продолжать прием антикоагулянтных препаратов также отпадает. Однако в минимально инвазивных хирургических процедурах для лечения фибрилляции предсердий все еще есть недостатки. Например, из-за анатомии и характера самой процедуры минимально инвазивной хирургической абляции невозможно эффективно аблатировать митральный и трехстворчатый перешеек, чтобы полностью исключить возникновение синусовой тахикардии и трепетания предсердий после процедуры. После понимания преимуществ и недостатков катетерной абляции и минимально инвазивных хирургических процедур легко понять, что катетерная абляция имеет недостаток, присущий персистирующей фибрилляции предсердий, который может быть достигнут хирургической абляцией, и что минимально инвазивные хирургические методы имеют очень высокий процент излечения. К сожалению, одной процедуры все еще недостаточно. К сожалению, одна процедура все еще не позволяет добиться 100% успеха. Поэтому, если минимально инвазивные хирургические методы и катетерная абляция будут эффективно сочетаться и дополнять друг друга, лечение фибрилляции предсердий имеет потенциал для достижения эффекта «1+1>2». Именно с учетом этого была разработана «гибридная» стратегия минимально инвазивной хирургии с катетерной абляцией. Под «гибридной» операцией при фибрилляции предсердий подразумевается пациент, получающий лечение фибрилляции предсердий эпикардиально (минимально инвазивная операция) + эндокардиально (катетерная абляция). Процедуры могут проводиться одновременно или последовательно в течение определенного периода времени. Гибридная» процедура расширяет показания к радиочастотной абляции фибрилляции предсердий дополнительным способом и значительно увеличивает процент успеха одной процедуры, делая процент успеха одной процедуры при фибрилляции предсердий близким к 100%, что в настоящее время является самым высоким показателем в лечении фибрилляции предсердий. Эта процедура является важной вехой в лечении фибрилляции предсердий, поскольку она позволяет многопрофильным и многоквалифицированным специалистам работать в тесном сотрудничестве, чтобы покончить с фибрилляцией предсердий, по сути, на операционном столе. Преимущества малоинвазивной хирургической/катетерной «гибридной» техники абляции для лечения МА заключаются в том, что 1. повреждение, вызванное точной линией абляции, что является решающим фактором успеха лечения МА, в основном выполняется малоинвазивной хирургией; 2. удаление левых косточек, что принципиально устраняет риск тромботической эмболии вследствие МА, также выполняется малоинвазивной хирургией; и 3. Абляция эпикардиального вагального ганглия и связки Маршалла для максимального увеличения «почвы», на которой поддерживается МА, также выполняется с помощью малоинвазивной хирургии; 4. Электрофизиологические маркеры из эндокарда для проверки абляции всех линий абляции, с дополнительными точками и линиями абляции по мере необходимости, особенно для митрального, трехстворчатого перешейка и пограничных гребней, где малоинвазивная хирургия не может быть выполнена. Абляция митрального клапана, трехстворчатого перешейка и пограничного гребня, которая не может быть выполнена с помощью малоинвазивной хирургии, выполняется с помощью катетерной абляции. Минимально инвазивная хирургическая/катетерная «гибридная» абляция включает в себя по существу все принятые в настоящее время компоненты абляции и лечения фибрилляции предсердий и поэтому является процедурой с самым высоким процентом успеха на сегодняшний день. Минимально инвазивная хирургическая/катетерная «гибридная» техника абляции требует высокого уровня компетентности от всей медицинской команды. Для достижения максимального результата требуется высококвалифицированный хирург по лечению фибрилляции предсердий, который должен работать в тесном сотрудничестве с первоклассным электрофизиологом при катетеризации. Разные ученые придерживаются разных взглядов на выбор последовательности процедур. Согласно современному международному академическому консенсусу, сначала должна быть проведена минимально инвазивная операция, а затем катетерная абляция. Это связано с тем, что 1. общий процент успеха малоинвазивной хирургии высок, и почти все линии абляции и повреждения в левом предсердии могут быть завершены интраоперационно с полной абляцией и хорошим проникновением в стенку; 2. катетерная абляция после малоинвазивной хирургии может дополнительно обозначить целостность линий абляции и отметить другие возможные очаги возбуждения, одновременно завершая некоторые линии абляции, такие как абляция линий митрального и трехстворчатого перешейка. Что касается показаний к процедуре, мы рекомендуем отдавать предпочтение «гибридной» процедуре пациентам с 1) сложной персистирующей фибрилляцией предсердий, особенно с длительным течением (давняя персистирующая фибрилляция предсердий) и значительным увеличением левого предсердия, для которых простая минимально инвазивная операция или катетерная абляция не будет эффективной; 2) пациентам, у которых предыдущая катетерная абляция была неудачной; и 3) пациентам, у которых произошел рецидив после хирургической абляции фибрилляции предсердий. Те, у кого произошел рецидив после абляции.