Да, H. pylori-позитивная лимфома слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта I и II1 стадии может быть вылечена только путем очищения от H. pylori (Hp).
Поэтому мы все проверяем наличие Hp и лечим его, если он есть, верно?
Академическое сообщество считает, что Hp подвергается чрезмерным испытаниям и лечению, а также слишком коммерциализируется, скорее как продукт для здоровья.
Helicobacter pylori (Hp) — это микроаэробная грамотрицательная бацилла, которая преподносит людям сюрпризы, произрастая в жесткой кислоте желудка, а ее первооткрыватель получил Нобелевскую премию. Hp является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у людей и обнаруживается с тех пор, как люди впервые мигрировали из Африки на другие континенты 58 000 лет назад. 50% людей страдают от этого заболевания во всем мире, причем больше в развивающихся странах. Большинство заражаются в возрасте до 10 лет, а более 80% заражаются к 50 годам. Высокая плотность жилья, перенаселенность, большое количество братьев и сестер, общая кровать, отсутствие проточной воды и употребление соленой пищи усиливают инфекцию. Основным источником инфекции являются люди, а также разводимые приматы, например, кошки. Люди, которые часто купаются в реках, ручьях, бассейнах, пьют воду из ручья или едят сырые овощи, имеют больше шансов заразиться.
Кому необходимо пройти обследование на Hp?
Показаниями к тестированию являются.
● Низкосортная лимфома желудка из слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT).
● История активной язвенной болезни или язвенной болезни.
● Ранний рак желудка.
Спорные показания [1-3].
● Пациенты в возрасте до 60 лет без тревожных признаков (истощение сознания, дисфагия, боль при глотании, железодефицитная анемия неизвестного происхождения, постоянная рвота, пальпируемая масса или увеличение лимфатических узлов, семейный анамнез рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта) с диспепсией
● Перед длительным лечением НПВС или длительным применением низкодозированного аспирина
● Необъяснимый дефицит железа
● Взрослые с иммунной тромбоцитопенией — ограниченные данные свидетельствуют о том, что эрадикация инфекции H. pylori повышает уровень тромбоцитов у некоторых взрослых пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Наше исследование пришло к выводу, что клиренс Hp повышает уровень тромбоцитов у пациентов, к такому выводу не могут прийти тысячи исследований за рубежом (является ли это академическим упущением, предстоит выяснить).
Нет достаточных данных в поддержку рутинного тестирования на Hp у всех бессимптомных людей с семейной историей рака желудка или у пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическими полипами желудка и тяжелой рвотой при беременности.
Нет достаточных данных для рутинного тестирования на Hp у всех бессимптомных людей с семейной историей рака желудка или у пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическими полипами желудка и сильной рвотой при беременности.
Эндоскопия используется не только для определения статуса H. pylori.
Применение ИПП в течение одной-двух недель после сдачи анализа и применение висмута/антибиотиков в течение четырех недель после сдачи анализа может снизить восприимчивость к H. pylori. Если это возможно, прием ИПП следует прекратить за одну-две недели до тестирования, а тестирование должно проводиться не менее чем через четыре недели после последнего приема висмута/антибиотиков.
Выбор Δ-теста зависит от местной доступности. Серологическое тестирование на H. pylori проводить не следует.
Если биопсийный анализ на уреазу невозможен, следует провести биопсию желудка для гистологического исследования.
§ Для пациентов с пептическими язвами с активным кровотечением при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть проведено тестирование на H. pylori при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения, дыхательный тест с мочевиной или фекальный антигенный тест, а также безопасное прекращение приема ИПП на одну-две недели до тестирования.
Эндоскопия
Определяется одним из трех методов: уреазный тест биопсии, гистологическое исследование и, реже, бактериальная культура.
Чувствительность и специфичность уреазного теста при биопсии составляют примерно 90% и 95% соответственно, а одночасовая чувствительность и специфичность быстрого уреазного теста сравнимы с 24-часовым тестом в агаровом геле (89% — 98% и 89% — 93% соответственно), а увеличение количества образцов биопсии желудка с одного до четырех также повышает чувствительность теста.
Чувствительность и специфичность гистологического диагноза инфекции H. pylori составили 95% и 98% соответственно. Однако этот метод может выявить и другие характерные заболевания, например, раковые поражения.
Хотя культуры бактерий высокоспецифичны, H. pylori менее чувствительна, поскольку ее трудно культивировать.
Неинвазивное тестирование
Доза радиации при проведении теста на 14C составляет приблизительно 1 мкКи, что эквивалентно однодневному воздействию радиационного фона [4]. Несмотря на такую небольшую дозу облучения, нерадиоактивное 13C-тестирование предпочтительнее для маленьких детей и беременных женщин. Чувствительность и специфичность составляют приблизительно 88% — 95% и 95% — 100% соответственно. Ложноположительные результаты встречаются редко, но при приеме ингибиторов протонной помпы могут возникать ложноотрицательные результаты.
Анализ фекального антигена с чувствительностью и специфичностью 94% и 97% соответственно сравним с дыхательным тестом, а быстрый моноклональный иммунохроматографический анализ фекального антигена имеет высокую специфичность, но его использование ограничено низкой чувствительностью (96% и 50% соответственно). Наличие желудочно-кишечного кровотечения снижает специфичность.
Серологические тесты, обладающие низкой специфичностью, имеют общую чувствительность и специфичность 85% и 79%, соответственно.
Анализ на 13C-мочевину, который реже используется в клинической практике, имеет чувствительность от 92% до 100% и специфичность от 96% до 97%.
ПЦР-анализ стоит дороже и позволяет обнаружить меньшее количество.
Подтверждение допуска
В связи с высоким уровнем резистентности Hp, всем пациентам, прошедшим лечение, необходимо подтвердить очищение организма. Это может быть подтверждено с помощью дыхательного теста с мочевиной, фекального антигена или эндоскопического исследования. Выбор теста зависит от необходимости проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (например, наблюдение за кровоточащими пептическими язвами) и местной доступности. Эндоскопия с биопсией для определения культуры и чувствительности у пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori после двух курсов антибиотикотерапии. Тестирование для подтверждения эрадикации должно проводиться не менее чем через 4 недели после завершения антибиотикотерапии. Прием ИПП должен быть прекращен не менее чем на 1-2 недели. Серологическое тестирование не следует проводить для подтверждения эрадикации, так как пациенты могут продолжать вырабатывать антитела после эрадикации.
Лечение
Амоксициллин + кларитромицин + висмут + ингибитор протонной помпы в течение 10-14 дней, если нет аллергии на пенициллин; если аллергия на пенициллин, замените амоксициллин на метронидазол/теннидазол или левоксил. Показатели эрадикации при тройной терапии кларитромицином (без висмута) в США составляют менее 80% [5]. Уровень резистентности к хинолонам высок в Северной Америке [6] и не ожидается низким в этой стране, где резистентность к левофлоксацину снижает успех эрадикации при использовании левофлоксацин-содержащих схем на 20-40% [5]. Побочные эффекты возникают у 50% пациентов [7], но обычно они слабо выражены, и менее 10% пациентов прекращают лечение из-за побочных эффектов [8].
PS. левоксил обладает широким антимикробным спектром, недорог, имеет мало побочных эффектов, предпочтителен для профилактики в руководствах по гранулематозной недостаточности у взрослых и рекомендуется экономно использовать для лечения, чтобы снизить лекарственную устойчивость. Потому что, если вдруг однажды после химиотерапии иммунитет окажется низким, хороших препаратов для профилактики не существует.