Термин «шунтирование сердца» сегодня не знаком людям, но процесс его создания был довольно мучительным и занял более 40 лет с момента первых поисков до официального признания классического трансплантата для шунтирования коронарных артерий (также известного как шунтирование сердца) медицинским сообществом. Хотя врачи распознали симптомы стенокардии еще в 1759 году, долгое время были доступны только симптоматические средства, а лекарств не было, и поиски хирургического лечения ишемической болезни сердца начались более 160 лет спустя. История этого времени, особенно первые неудачи, принесшие позор хирургическому сообществу, малоизвестна, поскольку редко упоминается в учебниках. В 1920-х годах некоторые хирурги считали, что симпатэктомия шеи и груди облегчит приступы стенокардии. Следствием этого было то, что пациенты чувствовали облегчение стенокардии, не понимая, что патология ишемической болезни сердца существенно не улучшилась, и что ишемия миокарда по-прежнему имеет место. Даже если ишемия миокарда имеет место, боль менее выражена, поскольку нерв перерезан. Пациент может подумать, что состояние улучшилось, и бессознательно увеличить количество активности, что может усугубить ишемию миокарда по сравнению с тем, что было до операции. Без этой процедуры при приступах стенокардии пациент, по крайней мере, был бы вынужден снизить активность и спокойно лежать в постели, что уменьшило бы потребление кислорода всем организмом и снизило бы ишемию миокарда. Таким образом, эта процедура, которая, казалось бы, облегчает болезненные приступы, на самом деле является смертельным ударом для пациента. Другая процедура, появившаяся чуть позже, была почти столь же печально известна. В то время существовала теория, что если снизить метаболизм в организме, то приступы стенокардии будут реже. В этом аргументе была доля правды, но частичная тиреоидэктомия, проведенная некоторыми хирургами на основании этой теории, причиняла пациенту огромные страдания. Поскольку щитовидная железа является важным эндокринным органом в организме, а тиреоидные гормоны участвуют в большинстве процессов обмена веществ в организме, когда хирург удаляет часть щитовидной железы, частота приступов стенокардии снижается, но воздействие тиреоидных гормонов настолько широко, что в результате выплескивания воды вместе с ребенком организм после операции оказывается в состоянии острой нехватки тиреоидных гормонов. Это было все равно, что вылезти из огня и упасть в ледяной погреб; это было хуже смерти. Некоторые ученые называют эти попытки «малоэффективными», что, на мой взгляд, является преуменьшением. Бессмысленно преувеличивать значение такого слепого исследования, и неудача есть неудача. Но мы должны знать, что главной причиной таких ошибок были теоретические ограничения того времени. Но когда я покопался в кипах бумаг, чтобы изучить состояние медицинских знаний о стенокардии на тот момент, меня поразил тот факт, что кто-то другой уже сделал настоящее открытие десятилетием раньше! Он описал признаки и симптомы инфаркта миокарда и показал, что инфаркт возникает в результате ишемического повреждения миокарда, вторичного по отношению к коронарному тромбозу. К сожалению, в то время его доклад не привлек особого внимания, и многие люди по-прежнему считали клинические проявления острого инфаркта инсультами или желудочно-кишечными проблемами, и только после широкого распространения электрокардиографии медицина постепенно приняла эту теорию. Правда не всегда принимается большинством людей с первого раза, и стремление человечества победить болезнь всегда доставалось той или иной ценой. Возможно, создатели двух вышеупомянутых процедур и не знали о теории Херрика, но до появления аппаратов «сердце-легкие» операции на сердце были невероятно запретными, что, вероятно, и стало основной причиной, по которой они пошли на этот шаг. Справедливости ради следует отметить, что до того, как операция шунтирования коронарных артерий стала классической процедурой, существовали некоторые процедуры, основанные на правильных теориях того времени, которые, хотя и были далеки от совершенства, были положительными для самих пациентов и для развития дисциплины, по крайней мере, в том смысле, что они не сошли с рельсов. Клод Бек в Кливленде, например, считал, что улучшение кровоснабжения миокарда облегчит приступы стенокардии, и поэтому в свое время он разработал изобретательную серию процедур, включавших регенерацию поверхностных сосудов сердца путем механического истирания или промывания перикардиальной полости химическими веществами, вызывающими спайки между грязным и покрытым стенками перикардом; перенос большой грудной мышцы в перикард с помощью сосудистого наконечника; сужение коронарного синуса для увеличения перфузионное давление в коронарной артерии. Хотя эти процедуры использовались в той или иной степени, врачи в то время все еще гадали, что именно происходит с коронарными артериями, поскольку уровень диагностики того времени еще не позволял определить степень коронарного стеноза и местоположение закупорки. К счастью, стенокардия пациента действительно улучшилась благодаря процедуре непрямой реваскуляризации. Эта часть процедуры была направлена на улучшение кровоснабжения миокарда, и это было достигнуто, поэтому я считаю, что эти попытки не были «не по зубам». После Второй мировой войны Винеберг из Университета Макгилла в Канаде разработал процедуру, которая уже в какой-то степени стала прототипом шунтирования коронарных артерий. Он придумал освободить внутреннюю грудную артерию от грудной стенки и пересадить этот сосуд в миокардиальный кондуит, чтобы улучшить приток крови к сердцу за счет использования его коллатерального потока. После многократных экспериментов на животных, в 1950 году Винеберг применил этот метод в клинической практике, получив хорошие результаты. Смертность при этой процедуре в то время составляла 6%, и она не была принята другими врачами до середины 1960-х годов, поскольку у Винеберга не было убедительных доказательств, чтобы убедить своих коллег в том, что она улучшит симптомы. До этого времени ишемическая болезнь сердца оценивалась в основном на основании истории болезни, жалоб пациента, ЭКГ и соответствующих лабораторных тестов, т.е. диагностические меры не претерпели значительного улучшения по сравнению с эпохой до Второй мировой войны, когда применялась процедура Бека. В этих условиях процедура Винеберга, вероятно, была самым высоким уровнем помощи, доступным в то время. Но случай со слепой кошкой значительно продвинул уровень понимания ишемической болезни сердца и непосредственно привел к появлению операции шунтирования коронарных артерий как возможности. В 1950-х годах периферическая артериография уже была довольно распространена, но никто не решался делать коронарную ангиограмму, полагая, что прямое введение контраста в коронарные артерии приведет к остановке сердца или инфаркту миокарда. В то время визуализация сердца была доступна, но с катетерами, которые могли добраться только до корня аорты, сколько контраста можно было ввести в коронарные артерии, даже если бы было введено большое количество контраста? В конце концов, внутренний диаметр главной коронарной артерии составлял всего 3-4 мм, поэтому коронарные артерии, естественно, плохо визуализировались, и это, конечно, не давало клиницисту эффективной информации о патологических изменениях в коронарных артериях. Однажды в 1958 году Фрэнк Мейсон Соунс, кардиолог из Кливлендской больницы, готовился к проведению кардиограммы 27-летнему пациенту, когда катетер вошел в корень аорты пациента. Ничего не понимающий Соунс начал вводить контрастное вещество, как обычно, в результате чего доза в 30 мл была введена прямо в правую коронарную артерию пациента. …… Когда Соунс понял, что что-то не так, и осознал, что пациенту грозит остановка сердца или инфаркт, он немедленно начал готовиться к реанимации. Однако, к удивлению, ничего не произошло, и пациент был невредим, с нормальным сердечным ритмом и нормальными ферментативными показателями. Пациент был счастлив видеть, что с ним ничего не случилось. Соунс был удивлен результатами последующих рентгенограмм, на которых была четко видна правая коронарная артерия пациента, чего раньше никогда не делалось. За шоком последовал момент экстаза, когда боги судьбы направили Соунса в портал новой эры. Когда Соунс повторил процедуру на втором пациенте, он убедился, что коронарная ангиография безопасна и осуществима. Он провел почти три года, совершенствуя детали этого теста, выполняя сотни коронарных ангиограмм и продвигая медицинское сообщество еще на один шаг вперед в понимании ишемической болезни сердца. С тех пор у людей наконец-то появились надежные и объективные показатели для оценки ишемической болезни сердца и критерии для оценки эффективности коронарной хирургии. В медицине использование симптомов и признаков в качестве основных показателей для оценки состояния в некоторых случаях является более точным; например, при аппендиците боль в правой нижней части живота прогрессивно усиливается по мере тяжести поражения аппендицитом. Однако симптом стенокардии сам по себе не полностью отражает тяжесть заболевания коронарных артерий. В некоторых случаях пациент может субъективно испытывать сильные симптомы, но при этом не подвергаться риску внезапной смерти, если стеноз ограничен правой коронарной артерией; и наоборот, пациент с очень слабыми симптомами может подвергаться большому риску, если основное поражение сосредоточено в передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (которая иннервирует наибольшую площадь кровоснабжаемого миокарда). Что еще более важно, почти у 20% пациентов первый эпизод может стать фатальным обширным инфарктом без предупреждения. Появление коронарной ангиографии, несомненно, стало знаковым событием в развитии коронарной хирургии, обеспечив новый уровень понимания болезни коронарных артерий и создав базовые условия для создания шунтирующей трансплантации коронарных артерий, поскольку только когда хирург знал, где расположен коронарный стеноз, можно было пересечь его с помощью сосудистого моста. В 1963 году Соунс провел коронарную ангиографию двум пациентам из Канады, которые ранее перенесли процедуру Винеберга. У первого пациента не было обнаружено никаких специфических находок, в то время как у второго пациента трансплантат показал обширные коллатеральные сосуды к левой передней нисходящей ветви, что, безусловно, подтвердило ценность процедуры Винеберга. Поэтому Дональд Эффлер в больнице начал применять эту процедуру и оценил состояние пациента после операции с помощью коронарной ангиографии, сообщив о хороших результатах. Только после этого в середине 1960-х годов была внедрена процедура, разработанная Винебергом. Среди коллег, работавших с Сонесом, был аргентинский хирург Рене Херонимо Фавалоро, чья история выделяется даже в истории развития кардиохирургии, в которой было много мастеров, и именно совместный вклад Сонеса и Фавалоро положил начало великой эре коронарной хирургии в истории медицины. Великая эра коронарной хирургии. Рене Херонимо Фавалоро родился 14 июля 1923 года в Ла-Плате, Аргентина, в семье отца-плотника и матери-портнихи. До поступления в медицинскую школу он находился под сильным влиянием альтруистических идей, что, вероятно, сыграло большую роль в развитии его последующей карьеры, и в 1948 году, окончив с отличием Национальный университет Ла-Платы, он хотел стать торакальным хирургом. В то время Аргентиной правила Партия справедливости Перона (третий путь от капитализма и коммунизма), и он должен был записаться в Партию справедливости Перона, если хотел изучать торакальную хирургию в крупной больнице. В то время это была почти рутинная процедура, которая требовалась, если человек хотел работать в университетской больнице или во многих других местах. Но по какой-то причине этому парню так не понравилась эта формальность, что после 24 часов раздумий он подошел к декану и сказал: «Почему я должен подписывать это дерьмо, когда вы знаете, что я усердно учусь, много работаю и являюсь лучшим в своем классе? Декан ответил: «Если ты откажешься подписать это, мы не сможем дать тебе такой шанс». В этот момент, естественно, атмосфера была не из приятных, и Фавалоро решил не подписывать. В статье, написанной в 1998 году, он сказал: «Моя судьба привела меня к тому, что в мае 1950 года я стал сельским врачом в маленькой деревне на юго-западе Пампасов». Личный и неосознанный выбор Фавалоро сделал возможным благо для жителей Пампасов. В Пампасах он основал клинику, а через два года его брат окончил университет и приехал помогать. Вместе братья упорно трудились, чтобы построить операционную, лабораторию и лучшее рентгеновское оборудование, доступное в то время. …… Невозможно представить, как братьям удалось выжить в течение 12 напряженных лет в тех сложных условиях, внутри и снаружи, и они стали настоящими врачами общей практики. Помимо лечебной деятельности, он также вел активную просветительскую работу среди местного населения по вопросам здоровья, популяризировал дородовые осмотры, готовил акушерок и пропагандировал базовые знания в области здравоохранения. В Латинской Америке того времени медицинские условия были относительно плохими, а смертность только от детской диареи составляла около 200 случаев на 1000. Благодаря усилиям двух братьев здоровье местного населения значительно улучшилось. В 1962 году он оставил практику в руках братьев и вместе с женой улетел в Кливленд, США, где легендарный герой 12 лет в пампасах должен был сделать свою жизнь успешной. Вскоре Фавалоро преодолел языковой барьер и сдал медицинские экзамены в США. Хотя в операционной было много талантливых молодых людей, изучающих кардиоторакальную хирургию, Фавалоро был, в конце концов, врачом с многолетним клиническим опытом, поэтому он быстро проявил себя и стал близким другом многих врачей. Каждый день после работы Фавалоро брал домой кипу коронарных ангиограмм, чтобы просмотреть их, и если он не мог что-то понять, то на следующее утро спрашивал совета у Сонеса, и Сонес с радостью давал его. В 1966 году Фавалоро провел первую в мире операцию шунтирования коронарных артерий с использованием подкожной вены (поверхностной вены на ноге) в Кливлендской больнице (доктор Сабистон провел первое в мире шунтирование подкожной коронарной артерии в 1962 году, но пациент умер через три дня из-за острого тромбоза проксимальной части анастомоза) и установил технические детали срединного открытия и бокового анастомоза сосуда. Когда в 1970 году в Лондоне проходила конференция Всемирной ассоциации сердца, доклад Фавалоро ошеломил большинство присутствующих академиков и врачей, и они убедились, что шунтирование коронарных артерий может предотвратить внезапную сердечную смерть у коронарных больных и продлить их жизнь. После конференции один из врачей в шутку сказал: «Не могу поверить, насколько низка смертность при операции на коронарных артериях», а Фавалоро серьезно ответил: «Я не могу согласиться с тем, что кто-то может сомневаться в наших данных, и двери Кливлендской больницы всегда открыты для вас, чтобы прийти и проверить». На самом деле многие ученые действительно посещали Кливлендскую больницу, но, конечно, они ездили учиться. Когда операция шунтирования коронарных артерий стала доступной во всем мире, а теория и рутина этой процедуры созрели, официально началась новая эра в эпохе коронарной хирургии. Вклад Фавалоро и Соунса в этот период произвел революцию в понимании болезни коронарных артерий и оказал глубокое влияние на лечение болезни коронарных артерий, включая медикаментозные и хирургические подходы, и пока коронарная хирургия была на подъеме, внутренняя медицина тоже не стояла на месте. Успешная установка стентов в коронарные артерии доктором Сигвартом в 1987 году фактически совпала с техникой коронарной ангиографии, изобретенной Соунсом. Появление интервенционного стентирования положило начало более чем 20-летней жесткой конкуренции между кардиохирургией и кардиологией в области реваскуляризации сердца, чего два лучших друга в истории лечения заболеваний коронарных артерий никогда не могли себе представить. На этом можно закончить рассказ о шунтировании коронарных артерий, оставив больше технических деталей и противоречий на обсуждение медиков. Однако я не могу удержаться от того, чтобы не рассказать о том, как закончил свою жизнь Фавалоро. Карьера Фавалоро достигла своего пика после академического собрания 1970 года, но именно тогда, когда все думали, что он собирается продолжить свою карьеру в Соединенных Штатах, он вдруг решил вернуться в Аргентину, туда, где он был нужнее. Вернувшись в Аргентину в 1971 году, он устроился в частную больницу, со временем превратив ее в медицинский центр в Южной Америке и основав Фонд Фавалоро для помощи бедным, которые не могли позволить себе посещение врача. Его цель заключалась в том, чтобы никому не мешать посещать врача, потому что он не может себе этого позволить, а в автобиографии 1997 года он сказал, что наше общество стало ориентированным на деньги, что деньги и удовольствия стали самым важным, и что медицинская профессия последовала этому примеру: большинство врачей делают отличную работу, но многие из них отягощены материализмом. Иногда, участвуя в научных дискуссиях, я не могу понять, отстаивают ли некоторые люди истину в медицине или защищают свои кошельки или компанию, в которой они работают, и мне грустно это говорить, но это правда. …… Некоторые вещи важнее денег, я оперировал многих людей, которые не могли позволить себе заплатить, и я потратил не более чем немного времени в операционной и ни копейки из своего кошелька, в этом нет ничего гордого. В медицине мы должны соревноваться в том, чтобы помогать людям, а не в том, кто больше заработает денег. …… 29 июля 2000 года в возрасте 77 лет Фавалоро попрощался с миром. Дентон А. Кули с нежностью писал: «Мы потеряли одного из самых лучших и уважаемых врачей, хотя он сам отказался от звания отца операции шунтирования коронарных артерий. …… Народ Аргентины потерял горячего патриота, талантливого хирурга и сострадательного героя (and to the people of Argentina who have lost a fervent patriot, a talented surgeon and a compassionate hero). талантливого хирурга и сострадательного героя). Фавалоро, хирург, спасший бесчисленное количество жизней благодаря операциям на сердце, закончил свою жизнь, разбив себе сердце пистолетом. В предсмертной записке он написал: «С меня хватит того, что я устал быть нищим в своей собственной стране». К этому времени его фонд задолжал 75 миллионов долларов, а несколько его обращений к правительству остались без ответа. Я подозреваю, что его сердце было разбито за мгновение до того, как он нажал на курок. В 2010 году, ровно через десять лет после смерти Фавалоро и через 40 лет после создания операции шунтирования сердца, в мире ежегодно проводится более миллиона операций на сердце, более 70% из них — по поводу ишемической болезни сердца, и десятки миллионов людей получают пользу от операции на коронарных артериях, но даже несмотря на это, Фавалоро, кажется, все еще улыбается, потому что в мире все еще есть люди. В мире все еще много людей, которые лишены хирургического лечения из-за бедности. 3. Малый правый переднебоковой разрез. Это небольшой разрез, выполняемый в межреберном пространстве рядом с передней частью грудины для проведения процедуры, включающей простую коррекцию прекордиальной болезни и замену клапана. Этот разрез меньше, чем малый срединный разрез, и поэтому более ограничен в поражениях, которые можно лечить, и требует отдельного разреза в паху для канюляции бедренной артерии, чтобы установить экстракорпоральное кровообращение. Другими словами, хотя на груди имеется только один небольшой разрез, в паху фактически имеется еще один разрез, невидимый для окружающих. Преимущество этого метода в том, что он эстетичен, но сложность операции просто невыносима. Как говорится, «пациент минимально инвазивен, хирург сильно инвазивен», поэтому вопрос времени, когда этот минимально инвазивный подход будет ликвидирован. 4. Торакоскопическая хирургия. Торакоскопия первой завоевала популярность в торакальной хирургии, начиная с самых ранних альвеолярных резекций и частичных лобэктомий и заканчивая радикальным лечением рака пищевода, и ее использование становится все более распространенным. Однако использование торакоскопии в кардиохирургии все еще имеет относительно короткую историю. Процедуры, которые могут быть выполнены в настоящее время, включают простую прекордиальную коррекцию, митральную вальвулопластику, замену митрального клапана, трехстворчатую вальвулопластику, замену аортального клапана (что сложнее), удаление слизистой аневризмы предсердий и радиочастотную абляцию фибрилляции предсердий. Преимущество этого метода заключается в том, что разрез еще больше уменьшен, всего два глаза по 1-2 см и разрез 4 см, но операционное поле зрения очень хорошо раскрыто, а благодаря использованию камер часто можно получить более четкое операционное поле, чем невооруженным глазом при прямом внутрисердечном видении; еще одним преимуществом является то, что закрытие после процедуры происходит очень быстро, без чрезвычайно сложного процесса закрытия грудной клетки во время традиционной операции на открытом сердце, с очень небольшим кровотечением, что очень благоприятно для послеоперационного ведения, и Это очень благоприятно для послеоперационного ведения и восстановления пациента. Его недостатком является то, что хирургическое поле является двухмерным и плоскостным, что требует определенной подготовки хирурга, чтобы адаптироваться к нему, и имеет более длительную кривую обучения, чем традиционная хирургия; кроме того, хирургические инструменты специально разработаны, в отличие от тех, которые держатся непосредственно в традиционной хирургии, и работать с микроскопическими швами и узлами сложнее и медленнее, чем в традиционной хирургии, что делает его непригодным для микрохирургических процедур, таких как коронарное шунтирование, которое требует точных швов. Хотя были предприняты некоторые попытки торакоскопического шунтирования коронарных артерий, они были ограничены анастомозами одного поражения, например, левой внутренней маммарной артерии и передней нисходящей ветви, и пока нет возможности выполнять анастомозы большего количества сосудов, а долгосрочные результаты неизвестны. Еще одним недостатком торакоскопической хирургии является то, что она не требует наличия в анамнезе операций на легких (в основном на правом легком) и хорошей функции легких, поскольку наличие в анамнезе операций на правом легком приведет к образованию спаек в плевральной полости и помешает размещению торакоскопических инструментов, а для обеспечения визуализации во время процедуры потребуется коллапс правого легкого, что потребует однолегочной вентиляции только через левое легкое. Пациенты с плохой функцией легких, которые не переносят однолегочную вентиляцию, не могут быть допущены к этой процедуре. Кроме того, торакоскопическая операция также требует разреза в паху для установления экстракорпорального кровообращения через бедренную артериальную канюлю. Хотя общее время торакоскопической операции сравнимо с обычной операцией при наличии навыков, два наиболее важных момента в кардиохирургии: время экстракорпорального кровообращения и время блокады аорты — значительно больше, чем в обычной хирургии, что означает, что во время процедуры сердце должно останавливаться на более длительный период времени, что в некотором смысле противоречит концепции концепции минимально инвазивной хирургии. Но в целом, торакоскопия по-прежнему является наиболее экономически эффективной (почему экономически эффективной?) процедурой на данном этапе. Потому что существует высокий уровень благосостояния, о котором будет сказано позже) и имеет наилучшие перспективы для малоинвазивной кардиохирургии. 5. робот-ассистированная кардиохирургия. Робот здесь — это хирургическая роботизированная система da Vinci, продукт американских исследований в области космических технологий, который сегодня широко используется в урологии, акушерстве и гинекологии, общей хирургии. Кардиохирургия может использоваться для простой коррекции прекордиального положения, митральной вальвулопластики и замены, замены аортального клапана, трехстворчатой вальвулопластики и замены, удаления слизистой аневризмы предсердий, радиочастотной абляции фибрилляции предсердий, шунтирования коронарных артерий и т.д., так сказать. Система да Винчи — это более совершенная форма торакоскопии. Любая процедура, которая может быть выполнена торакоскопически, может быть выполнена с помощью системы да Винчи, а процедуры, которые трудно выполнить торакоскопически, часто могут быть легко выполнены с помощью системы да Винчи. Это связано с тем, что система да Винчи обеспечивает трехмерный обзор операционного поля, который аналогичен прямому обзору хирурга невооруженным глазом, а также обладает эффектом увеличения, делая операционное поле более четким. Кроме того, роботизированная рука системы да Винчи более гибкая, чем человеческая рука, и обладает большей свободой, позволяя выполнять сложные движения, которые не могут быть выполнены человеческой рукой, что обеспечивает большое удобство при проведении хирургических операций. Система да Винчи — это идеальное применение современных высоких технологий в медицине, и на данном этапе она занимает передовые позиции в минимально инвазивной кардиохирургии. Так настолько ли совершенна система «Да Винчи», что может заменить традиционные хирургические процедуры? К сожалению, ответ отрицательный. Прежде всего, система да Винчи является единственной в мире, другой такой нет. Если вы хотите установить машину, стоимость покупки 20 миллионов юаней, и стоимость обслуживания позже, это значительные инвестиции, общая больница не может себе позволить, и не может быть популяризирована в больших масштабах, в то же время, механическая рука является медицинским расходным материалом, после 10 раз использования будет автоматически блокироваться, можно купить только новый (капиталисты действительно черные ах), эта часть стоимости может быть передана только пациенту, чтобы Стоимость дорогостоящей операции неизбежно превысит платежеспособность большинства людей и способность национальной медицинской страховки покрыть ее. Во-вторых, вмешательство роботов устраняет хирурга и пациента от прямого контакта, и вместо этого машина выступает в качестве средства передачи инструкций хирурга роботизированной руке для проведения операции, которая в какой-то момент обязательно сломается, и в США уже были сообщения о том, что машины ломались во время операции и приводили к неблагоприятным последствиям для пациентов. Наконец, система da Vinci — это все еще люмпэктомия, и ее все еще нужно подбирать для правильного контингента пациентов, причем некоторых пациентов со сложными поражениями придется исключить. Противопоказания к торакоскопической хирургии по сути те же, что и сейчас, и в два раза слабее, например, она по-прежнему подходит только для анастомоза левой внутренней маммарной артерии и передней нисходящей ветви при одиночных поражениях передней нисходящей ветви, и по-прежнему плохо подходит для шунтирования коронарных артерий при поражении нескольких сосудов. 6. Внутриполостное вмешательство. Разве мы не говорим о кардиохирургии? Как мы перешли к интервенционной терапии? Да, жестокий рост эндолюминальных вмешательств подрывает жизнеспособность кардиохирургии. Давайте вернемся на 40 лет назад. Когда в 1970-х годах впервые появилось шунтирование коронарных артерий, в лечении ишемической болезни сердца в основном доминировали хирурги, а затем появились интервенционные методы, и коронарные стенты постепенно поколебали господство шунтирования коронарных артерий. Сначала необходимо обратиться в отделение внутренней медицины, чтобы выяснить, возможно ли вмешательство. На сегодняшний день лечение ишемической болезни сердца по-прежнему представляет собой триумвират из лекарственной терапии, интервенционной терапии и шунтирования коронарных артерий, но подходящей популяцией для шунтирования коронарных артерий уже является группа пациентов высокого риска, прошедших скрининг на лекарственную и интервенционную терапию. Возможно ли, что в один прекрасный день интервенционная терапия будет настолько развита, что все заболевания коронарных артерий можно будет удовлетворительно лечить с помощью интервенционной терапии? Это вполне возможно. Другая крупная область заболеваний, где интервенционные методы произвели большой фурор за последние 10 лет, — это транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI), названная так потому, что оригинальный клапан не удаляется, а новый имплантированный протез клапана выдавливает его в сторону грубой силой. Несмотря на это, существует высокая частота осложнений, а также смертность, поэтому в настоящее время она используется только у пациентов с патологией аортального клапана, относящихся к группе высокого риска, пожилых и неподходящих для хирургической замены клапана. Более молодые пациенты с патологией аортального клапана лучше и безопаснее поддаются традиционному хирургическому вмешательству. Транскатетерная митральная вальвулопластика также является методом лечения недостаточности митрального клапана, но этот метод гораздо более «прост и жесток»: с помощью специального «зажима», направляемого ультразвуком, в полость сердца вводят клипсу и зажимают переднюю и заднюю створки митрального клапана в местах наибольшей регургитации. Затем регургитация уменьшается, и пациент остается жить несколько лет, прежде чем в будущем, если регургитация снова ухудшится, будет рассмотрена возможность хирургической замены. Действительно, такой подход является менее инвазивным и приводит к более быстрому выздоровлению, но он полностью исключает возможность проведения митральной вальвулопластики (ремонта). В области прекордиальной патологии 99% артериовенозных дуктус артериозус могут быть удовлетворительно вылечены интервенционной окклюзией, и значительная часть дефектов межпредсердной перегородки может быть окклюзирована. Интервенционное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки в настоящее время не рекомендуется из-за риска повреждения проводящей артерии при перимембранозных дефектах межжелудочковой перегородки, приводящего к АВ-блокаде третьей степени и необходимости установки постоянного кардиостимулятора, и риска повреждения аортального клапана при субдуральных дефектах межжелудочковой перегородки, приводящего к недостаточности аортального клапана и возможной необходимости замены аортального клапана в долгосрочной перспективе, оба эти риска также связаны с традиционной операцией на открытом сердце, но вероятность этого очень мала. Более сложные заболевания прекордиальной области можно лечить только с помощью операции на открытом сердце, и интервенционные методы в настоящее время совершенно бессильны. Подводя итог, можно сказать, что минимально инвазивная хирургия — это идеал, к которому каждый хирург должен стремиться всю свою жизнь. Когда мы начинаем резать аппендикс, будучи молодыми хирургами, мы все можем сделать относительно большой разрез, чтобы лучше его обнажить, а когда становимся очень опытными в этом деле, можно постепенно уменьшать разрез, и в итоге мы все сравниваем, кто делает самый маленький разрез. Но каким бы маленьким ни был разрез, основной принцип заключается в том, что вы должны быть уверены в том, что операция может быть проведена безопасно. При выборе минимально инвазивной процедуры важно объединить имеющиеся в вашем распоряжении ресурсы, особенности состояния пациента и тяжесть его состояния, чтобы принять наилучшее решение для обеспечения безопасности пациента, а не слепо стремиться к маленьким разрезам. Пациентам также необходимо внимательно прислушиваться к советам своего врача, поскольку состояние каждого человека не совсем одинаково, и его состояние может подходить для минимально инвазивной хирургии, а ваше — нет.