Рак молочной железы стал одной из основных злокачественных опухолей, угрожающих здоровью женщин. Однако на фоне тенденции к росту заболеваемости раком молочной железы смертность от него начала снижаться. Все большему числу больных раком молочной железы удается прожить долгое время не только благодаря улучшению показателей ранней диагностики и раннего лечения рака молочной железы, но и благодаря клиническому применению все большего числа лечебных средств. Сегодня мы поговорим об одном из очень важных системных методов лечения — эндокринной терапии. Говоря о лечении рака молочной железы, невозможно сначала кратко не представить молекулярно-патологическую типизацию, определяющую направление лечения рака молочной железы. По молекулярной патологии рак молочной железы можно разделить на четыре типа (люминальныйА, люминальныйВ, Her-2-позитивный и тройной негативный). Среди них пациентки люминального типа являются гормонально-рецепторными и подходят для эндокринной терапии, Her-2-положительные пациентки подходят для анти-Her-2 таргетной терапии, а химиотерапия подходит для всех типов рака молочной железы. Эндокринная терапия, являясь одним из трех системных методов лечения, играет ключевую роль в системном лечении гормонорецепторположительного рака молочной железы. 1.Что такое эндокринная терапия Эндокринная терапия — это метод лечения, направленный на блокирование роста и размножения опухоли путем регулирования уровня эстрогена в организме или блокирования взаимодействия с эстрогеном. История применения эндокринной терапии в клинике насчитывает более 100 лет. В настоящее время в клинике широко используются следующие препараты эндокринной терапии: первый тип — антагонист эстрогеновых рецепторов, представителем которого является тамоксифен (триамцинолона ацетонид), способный подавлять действие нормального эстрогена в организме. Молекулярная структура тамоксифена аналогична структуре эстрогена, и он может связываться с гормональными рецепторами на поверхности клеток рака молочной железы, тем самым препятствуя связыванию с рецепторами нормальных эстрогенов и прогестерона в организме. Второй тип препаратов — ингибиторы ароматазы, к которым относятся такие препараты, как Флоназе, Ранинде, экземестан и т.д. Ароматаза — активный фермент, необходимый для производства эстрогена в женском организме, и ингибирование ароматазы позволяет эффективно снизить уровень эстрогена в организме, тем самым уменьшая его стимулирующее действие на раковые клетки. Третья категория — аналоги лютеинизирующего гормона LH-RH, представленные норэтиндроном. Денервация яичников является одним из основных эндокринных методов лечения пременопаузального рака молочной железы, особенно фармакологическая денервация яичников — аналоги лютеинизирующего гормона (LH-RH) с хорошей эффективностью и восстановлением функции яичников после прекращения приема препарата, которая уже заменила хирургию и радиотерапию в качестве одного из основных терапевтических средств лечения пременопаузального рака молочной железы. Около 70% больных раком молочной железы являются рецепторами эстрогена или прогестерона (HR), и эндокринная терапия для этих больных может применяться на протяжении всего клинического процесса: предоперационной неоадъювантной терапии, послеоперационной адъювантной терапии и восстановительной терапии после рецидива и метастазирования. По сравнению с химиотерапией эндокринная терапия характеризуется слабо выраженными побочными эффектами, относительно недорога и проста в применении при той же уверенности в эффективности. Поэтому качество жизни пациентов, получающих эндокринную терапию, относительно высокое. Основной целью предоперационной неоадъювантной терапии является быстрое уменьшение стадии заболевания, чтобы неоперабельные пациентки стали операбельными, а пациентки, которые не могут сохранить грудь, могли подвергнуться консервативной операции по сохранению груди. Поэтому эндокринная терапия, обладающая относительно невысокой эффективностью и медленным действием, в настоящее время применяется на этом этапе в меньшей степени и частично используется для неоперабельных больных местнораспространенным раком молочной железы, которые находятся в преклонном возрасте или имеют серьезные основные заболевания и не подходят для химиотерапии. Целью операбельного рака молочной железы является излечение. Для гормон-рецептор-положительных больных операбельным раком молочной железы послеоперационная адъювантная эндокринная терапия значительно снижает частоту рецидивов, продлевает выживаемость без болезни и общую выживаемость, поэтому ее статус является ключевым. Современные руководства обычно рекомендуют проводить послеоперационную адъювантную эндокринную терапию в течение 5-10 лет и даже до 15 лет для больных с повышенным риском рецидива. Более длительный срок приема препаратов означает, что у пациентов есть возможность предотвратить рецидив и более длительный период времени не иметь возможности рецидива. Однако в клинической практике многие пациенты из-за длительного срока ослабляют бдительность и необоснованно прекращают прием препаратов по разным причинам, что приводит к рецидивам и метастазированию. Поэтому особенно важно в процессе длительной адъювантной эндокринной терапии своевременно сообщать врачу о любых побочных реакциях и не прекращать лечение без разрешения, а регулярное повторное обследование в соответствии с требованиями позволяет своевременно выявить признаки рецидива и метастазирования. Чем раньше будут выявлены рецидивы и метастазы, тем меньше будет нагрузка на опухоль и тем благоприятнее будет лечение, поэтому регулярный послеоперационный контроль очень важен. Целью лечения метастатического рака молочной железы является продление срока выживания больных при одновременном уменьшении боли и максимальном улучшении качества жизни. Преимущества эндокринной терапии как нельзя лучше соответствуют цели лечения распространенного рака молочной железы. Поэтому эндокринная терапия должна быть предпочтительной для больных распространенным раком молочной железы с положительными гормональными рецепторами, длительным безболезненным интервалом, медленным прогрессированием опухоли и бессимптомными или слабосимптомными висцеральными метастазами. Для любой пациентки с гормон-рецептор-положительным распространенным раком молочной железы возможность эндокринной терапии должна предоставляться при необходимости в течение длительного курса лечения. Следующий случай хорошо иллюстрирует преимущества эндокринной терапии: Янг, 48-летняя пациентка с гормон-рецептор-положительным послеоперационным раком молочной железы с множественными метастазами в костях и метастазами в легких (небольшие и бессимптомные очаги), обратилась в марте 2012 г., ей была назначена первая линия лечения ингибиторами функции яичников в сочетании с анастрозолом (эндокринная терапия), после оценки эффективности лечения пациентке была проведена двойная оофорэктомия с целью экономии средств, и она продолжила лечение анастрозолом. Лечение анастрозолом, эта программа позволила пациентке прожить почти 4 года (45 месяцев) нормальной жизни после выживания при метастазировании, что трудно сделать при химиотерапии. 3. Эндокринная терапия должна привлечь внимание врачей, занимающихся лечением рака молочной железы В настоящее время еще много врачей и пациентов имеют ограничения в понимании эндокринной терапии, они всегда считают, что химиотерапия быстрее и лучше эндокринной терапии, и отдают предпочтение химиотерапии для всех пациентов, и даже игнорируют роль эндокринной терапии во всем процессе лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, что очень жаль. На самом деле эффективность эндокринной терапии у чувствительных к гормональным рецепторам эндокриночувствительных больных иногда выше, чем у химиотерапии. Так было в случае со следующей пациенткой. У 65-летней гормонорецепторной сильноположительной пациентки с послеоперационным раком молочной железы Ms Li в декабре 2016 года при плановом обследовании были обнаружены бессимптомные метастазы в легких, мы рекомендовали пациентке предпочесть эндокринную терапию, но пациентка отказалась, твердо потребовав химиотерапии, в первой линии было проведено 4 цикла адекватной химиотерапии, эффективность оценки стабильности поражения легких не уменьшилась вместо незначительного увеличения размеров поражения легких, и пациентка, стесняясь побочных эффектов, не могла продолжать терпеть. Она согласилась принимать пероральный летрозол по нашему предложению для второй линии эндокринной терапии, и поражения легких исчезли через 3 месяца, и вот уже почти 20 месяцев она непрерывно принимает препарат, и пожилая женщина очень довольна. При условии хорошей эффективности, отсутствия нарушений нормальной жизни и низкой стоимости лечения ни один другой метод лечения не обладает такими преимуществами, как эндокринная терапия. Поэтому для больных с гормон-рецептор-положительным метастатическим раком молочной железы эндокринная терапия так же важна, как и химиотерапия. Правильное применение различных методов лечения — это как ходьба на двух ногах, которая позволит пациенту пройти больше и дальше.