Бронхиальная астма (бронхиоластма), или сокращенно астма, является наиболее распространенным хроническим респираторным заболеванием детского возраста. В настоящее время она классифицируется как иммунное заболевание. Это хроническое иммунное воспалительное заболевание, которое проявляется в дыхательных путях. Определение астмы: Это хроническое воспаление дыхательных путей с участием различных клеток, особенно тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов, вызывающее гиперреактивность дыхательных путей и приводящее к обратимой обструктивной болезни дыхательных путей. Клиническими проявлениями являются повторяющиеся эпизоды хрипов, одышки, стеснения в груди или кашля. В последние годы заболеваемость астмой растет, в мире насчитывается 100 миллионов астматиков, а в некоторых развитых странах их распространенность достигает 20-30%. В США около 10%-15% мальчиков и 7%-10% девочек перенесли приступ астмы. Общая распространенность астмы у детей в Китае составляет 0,9%-1,1%, причем на юге страны — 2%-5%, а фактическая распространенность, по оценкам, гораздо выше, причем в последние годы наблюдается значительная тенденция к росту. От 70 до 80% приступов детской астмы случаются в возрасте до 5 лет, а 50% приступов детской астмы случаются в возрасте до 3 лет, при этом самому младшему ребенку 3 месяца. Распространенность астмы в детстве в два раза выше у мальчиков, чем у девочек, но к подростковому возрасту гендерных различий не наблюдается. Патогенез астмы чрезвычайно сложен и до конца не изучен, он тесно связан с иммунологическими, неврологическими, психиатрическими, эндокринными факторами и генетическим фоном. （ Пациенты с астмой имеют хроническое воспаление дыхательных путей с гипер-IgEemia, тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты, что позволяет предположить, что иммунный ответ играет важную роль в развитии астмы. Последние исследования показывают, что иммунологический патогенез атопии и астмы характеризуется нарушением созревания дендритных клеток I типа (DCl), которые не секретируют достаточно 1L-12 для дифференцировки TH0 в TH1 клетки; CDII способствует развитию THO клеток в TH2 в ответ на индукцию IL-4, что приводит к снижению TH1 (секреция IFN-γ). TH2 клетки способствуют тому, что D-клетки вырабатывают большое количество IgE (включая антиген-специфический IgE) и выделяют воспалительные цитокины (включая молекулы адгезии), стимулирующие другие клетки (например, эпителиальные клетки, эндотелиальные клетки, базофилы, тучные клетки, эозинофилы и т.д.) к выработке ряда медиаторов воспаления (например, лейкотриенов, эндотелин, простагландин и тромбоксан A2), в конечном итоге вызывая тахифилаксию (повышение 1gE) и хроническое воспаление дыхательных путей. На созревание дифференцировки ДК влияет множество факторов, включая природу антигена или аллергена, дозу, способ и частоту воздействия, а также сами ДК и их микроокружение (различные цитокины). Неонатальный период является критическим периодом, влияющим на развитие ДК. У новорожденных наблюдается физиологическая гиперклеточность клеток устья d1, и воздействие аллергенов в это время усиливает индуцированное ДКII доминирование клеток TH2, что способствует формированию атопии и повышает вероятность развития астмы. И наоборот, индукция секреции IL-12 из DCI микроорганизмами и их белками (например, вакциной БЦЖ) в неонатальный период будет противостоять функции TH2 клеток и снизит формирование атопии и позднее развитие астмы. (ii) Неврологические, психиатрические и эндокринные факторы Гиперреактивность дыхательных путей возникает у детей с астмой вследствие гипо-адренергической функции рецепторов и гипервагального тонуса или в сочетании с повышенной альфа-адренергической нейрореактивностью. Неадренергические нехолинергические (NANC) нервы являются основными иннервирующими нервами, которые расслабляют гладкую мускулатуру дыхательных путей, а дисфункция NANC нервов у детей с астмой еще больше усугубляет гиперреактивность дыхательных путей. Отслоение эпителия и обнажение нервных окончаний в результате воспаления дыхательных путей может способствовать вегетативной дисфункции. У некоторых детей приступы астмы связаны с эмоциями, причина которых неизвестна. Чаще всего тяжелые приступы астмы эмоционально влияют на ребенка и его семью. Полное исчезновение симптомов астмы в подростковом возрасте примерно у двух третей детей и ухудшение симптомов во время менструации, беременности и гипертиреоза позволяют предположить, что развитие астмы может быть связано с эндокринной дисфункцией, хотя точный механизм неизвестен. (iii) Генетический фон Астма имеет четкую генетическую предрасположенность, причем вероятность развития астмы у детей и членов их семей, страдающих аллергическими заболеваниями и атопическими состояниями, значительно выше, чем в обычной популяции. Астма является полигенным заболеванием, и многие гены (гены, ассоциированные с заболеванием) были идентифицированы в связи с развитием астмы, такие как IgE, IL-4, IL-13, TCR и другие генетические полиморфизмы. Однако заметный рост заболеваемости астмой за последние 30 лет нельзя объяснить только генетическими изменениями; более значимыми могут быть изменения окружающей среды. (iv) Триггерные факторы 1. Респираторные инфекции Данные свидетельствуют о том, что респираторные вирусные инфекции являются важной причиной приступов астмы, особенно респираторно-синцитиальный вирус, риновирус и вирус парагриппа. Однако, с точки зрения глобальной заболеваемости, регионы с самой высокой заболеваемостью астмой — это развитые страны с хорошей гигиеной и меньшим количеством респираторных вирусных инфекций. В связи с этим была предложена гигиеническая гипотеза развития астмы, которая гласит, что новорожденные или младенцы с низким уровнем воздействия инфекционных агентов и имеющие доступ к аллергенам (например, пылевым клещам, шерсти животных и т.д.) более склонны к развитию аллергических заболеваний и астмы в более позднем возрасте. И наоборот, у новорожденных или младенцев, часто болеющих вирусными респираторными инфекциями, вероятность развития аллергических заболеваний и астмы в дальнейшем значительно ниже, а если астма и развивается, то ее симптомы менее выражены. Согласно «гигиенической доктрине», респираторные вирусные инфекции являются лишь триггером, а не причиной острых приступов астмы. Дети с астмой, вызванной респираторными вирусными инфекциями, на самом деле уже являются атопиками. 2. другие триггеры Неспецифические раздражители (например, пыль, дым, химические газы, краска, холодный воздух), изменение климата, напряженные физические нагрузки, пища (яйца, арахис, рыба, креветки и т.д.) и лекарства (например, аспирин и т.д.) — все они могут стать триггерами острого приступа астмы. В целом, патогенез астмы может заключаться в том, что воздействие аллергенов в раннем возрасте способствует развитию стойкой доминирующей функции клеток TH2 у лиц с атопическим генетическим фоном, в результате чего формируется атопическая конституция, вызывающая гиперреактивность дыхательных путей и приступы астмы в ответ на стимуляцию триггерами, включая респираторные инфекции и различные аллергены. Патология и патофизиология (i) Патология Легочная ткань ребенка, умирающего от астмы, эмфизематозная, а крупные и мелкие дыхательные пути заполнены слизистыми пробками. Слизистая пробка состоит из слизи, сывороточных белков, воспалительных клеток и клеточных остатков. Микроскопия показывает отслойку эпителиальных клеток бронхов и капилляров, инфильтрацию эозинофилов и моноцитов в стенках, расширение сосудов и утечку микрососудов, утолщение подкожной мембраны, гипертрофию гладкой мускулатуры и гиперплазию обкладочных клеток и подслизистых желез. （Бронхоспазм, воспалительный отек стенок, образование слизистых пробок и ремоделирование дыхательных путей — все это причины обструкции дыхательных путей у детей с астмой. Острый бронхоспазм вызывается высвобождением IgE-зависимых медиаторов (аллергические реакции первого типа), включая гистамин, простагландины и лейкотриены из тучных клеток. Легочная функция проявляется преходящим снижением форсированного экспираторного объема за одну секунду (FEV1) на ранних стадиях заболевания. 2. Отсроченная астма Воспалительная экссудация стенки мелких дыхательных путей происходит через 6-24 часа после антигенной стимуляции и отека слизистой оболочки, сужая просвет, что может протекать без бронхоспазма или может вызвать бронхоспазм из-за воспалительных факторов, стимулирующих нейромедиаторы или прямой стимуляции открытых вегетативных нервов. Легочная функция показывает стойкое снижение FEVl через 4-6 часов после приступа. Бронхоспазм, будь то IgE (тахифилаксия) или вызванный воспалением (замедленная астма), называется гиперреактивностью дыхательных путей. 3. Образование слизистых пробок В основном при поздней астме увеличивается секреция слизи и образуются слизистые пробки. В тяжелых случаях слизистые пробки сильно обтурируют мелкие бронхи, вызывая сильную одышку и даже остановку дыхания. 4. ремоделирование дыхательных путей Из-за хронического и повторяющегося воспалительного повреждения стенки дыхательных путей утолщаются, а внутренний диаметр дыхательных путей необратимо сужается. Функция легких прогрессивно снижается, а различные методы лечения в это время неэффективны. Клинические проявления (a) Типичные проявления Кашель и хрипы возникают в виде пароксизмальных приступов, преимущественно ночью и ранним утром. Приступам могут предшествовать насморк, чихание и стеснение в груди, с одышкой и удлиненной экспираторной фазой, сопровождающейся хрипами. В тяжелых случаях пациент сидит и дышит, испытывает страх и возбуждение, обильно потеет и выглядит синим и серым. Физикальное обследование выявляет бочкообразную грудную клетку, тризм, легкие полны крупа, который может исчезать в тяжелых случаях при обширной обструкции дыхательных путей. Грубые влажные хрипы в легких то присутствуют, то отсутствуют, и могут исчезать после сильного кашля или изменения положения, что позволяет предположить, что влажные хрипы обусловлены выделениями, находящимися в трахее. У некоторых детей в анамнезе есть аллергия и семейная история аллергии. В зависимости от тяжести симптомов, их можно классифицировать как перемежающиеся приступы, легкие, умеренные или тяжелые приступы. 1. перемежающиеся приступы Менее одного приступа в неделю, каждый из которых длится от нескольких часов до нескольких дней, менее двух ночных приступов астмы в месяц, с нормальной функцией легких во время интервалов. 2. тяжелые обострения Одышка в покое, телеангиэктатическое дыхание, обильное потоотделение, раздражительность, тризм, диффузные и громкие хрипы в легких, заметное увеличение частоты сердечных сокращений, улучшение PEF <60% с помощью F2-агонистов, эффект длится <2 часов. Анализ газов крови показывает PaO2: <8 кПа, PaCO2: >6 кПа, SaO2: Q90%. рН снижен. 3. Умеренное обострение Менее тяжелое, чем тяжелое обострение, одышка после небольшой активности, предпочтение сидячей работе, PEF улучшается на 60-80% при использовании β2-агонистов. Анализ газов крови показывает PaO2: 8-10,5 кПа, PaCO2: ≤6 кПа, SaO2: 91%-95%. 4. легкие обострения: одышка при ходьбе, в положении лежа, спокойная, без тризма и тахикардии, PEF улучшилась на 60%-80% после применения β2-агонистов. Анализ газов крови показывает PaO2: нормальное (обычно не требуется), PaCO2: <6 кПа, SaO2: >95%. (ii) Кашлевой вариант астмы (кашлевой вариант астмы) У детей с астмой может не быть симптомов хрипов, а только повторяющийся и хронический кашель, что называется кашлевым вариантом астмы. Приступы кашля часто возникают ночью и рано утром и могут усугубляться при физической нагрузке. У некоторых детей со временем развивается классическая астма. (a) Функциональные тесты легких: соотношение FEV1/FVC и пиковая скорость экспираторного потока (PEFR) для выявления обструкции воздушного потока; FEV1/FVC <70%-75% указывает на обструкцию воздушного потока; увеличение на 15% или более после 15-20 минут ингаляции бронхолитика указывает на обратимую обструкцию воздушного потока. Если FEVl/FVC в норме, можно провести провокационный тест: снижение FEVl на 15% или снижение PEF на 20% в течение 5-15 минут при стандартном 6-минутном провокационном тесте с физической нагрузкой подтверждает диагноз астмы. Также может быть использован гистаминовый или винилхолиновый провокационный тест. (ii) Рентгенография грудной клетки В острой фазе рентгенограмма грудной клетки нормальная или интерстициальная и может показать эмфизему или ателектаз. Рентген грудной клетки также позволяет исключить другие заболевания легких, такие как пневмония, туберкулез, трахеобронхиальные инородные тела и врожденные пороки развития. (iii) Тестирование на аллергены Внутрикожный тест на различные аллергены позволяет выявить предполагаемые аллергены. Чувствительность и специфичность кожных тестов на аллергены еще предстоит изучить. Анализ сыворотки на аллерген-специфический IgE имеет определенную ценность, но анализ сыворотки на общий IgE не является диагностическим. Диагностика и дифференциальная диагностика (a) Диагноз ставится на основании клинической картины, семейного анамнеза, реакции на лечение, признаков обструкции воздушного потока и возможности исключения сходных проявлений других заболеваний. В 1998 году Национальная педиатрическая группа сотрудничества по контролю астмы пересмотрела рутину профилактики и лечения астмы у детей, и диагностические критерии астмы у детей стали следующими. 1. Астма у младенцев и детей младшего возраста ① Возраст <3 лет, с ≥3 эпизодами хрипов; ② Круп в фазе выдоха слышен в обоих легких во время приступа, с удлиненной экспираторной фазой; ③ Атопическое телосложение, например, аллергическая экзема, аллергический ринит и т.д.; ④ Родительский анамнез аллергии, такой как астма; ⑤ Исключение других заболеваний, вызывающих хрипы. Наличие ①, ② и ⑤ подтверждает диагноз. Если имеется 2 эпизода хрипов с ② и ⑤, подозревается диагноз астмы или хрипящего бронхита; при наличии ③ и/или ④ можно поставить терапевтический диагноз. 2. детская астма ① возраст ≥ 3 лет, с повторяющимися эпизодами хрипов (или может быть связан с каким-либо аллергеном или раздражителем); ② во время приступа слышен круп в обоих легких, с удлиненной экспираторной фазой; ③ бронходилататоры имеют очевидную эффективность; ④ исключение других заболеваний, вызывающих хрипы, стеснение в груди и кашель. В подозрительных случаях следует провести бронхолитический тест: ① аэрозольная ингаляция β2-агониста; ② подкожная инъекция 0,1% эпинефрина 0,01 мл/кг, через 15 минут хрипы значительно облегчаются, круп легких значительно уменьшается, FEVl увеличивается >15%, положительный бронхолитический тест, диагноз астмы может быть поставлен. 3. кашлевой вариант астмы ① постоянные или повторяющиеся приступы кашля > 1 месяца, неэффективное лечение эффективными антибиотиками; ② бронходилататоры могут облегчить приступы кашля (основное условие диагностики); ③ аллергия в анамнезе или аллергический семейный анамнез; ④ дыхательные пути гиперреактивны, положительный тест на возбуждение бронхов; ⑤ кроме других заболеваний, вызывающих хронический кашель. (ii) Дифференциальный диагноз Следует дифференцировать другие хрипы и хронический кашель, включая гастро-эзофагеальный рефлюкс, синдром первичной цилиарной дискинезии, врожденные пороки сердца, аспирацию инородных тел и различные состояния, которые могут вызвать компрессионную обструкцию нижних дыхательных путей. Лечение Целью лечения астмы является минимизация симптомов приступов астмы, уменьшение их количества, предотвращение необратимой обструкции дыхательных путей, поддержание нормальной или близкой к нормальной функции легких, а также обеспечение и поощрение участия детей в обычной школьной и физической деятельности. Принципами лечения являются долгосрочность, непрерывность, стандартизация и индивидуальный подход. Во время фазы обострения лечение направлено на противовоспалительные средства и хрипы для быстрого облегчения; в фазе ремиссии необходимо поддерживать длительное противовоспалительное лечение, избегать провоцирующих факторов и заботиться о себе. Что касается использования лекарств, то побочные эффекты должны быть сведены к минимуму, при этом противовоспалительные препараты должны быть основными, а β2-агонисты должны использоваться редко или не использоваться вообще. (i) Препараты для лечения астмы 1. Глюкокортикоиды Исходя из понимания того, что астма — это воспалительное заболевание дыхательных путей, глюкокортикоиды являются препаратами выбора для лечения астмы. Их противовоспалительный механизм заключается в подавлении синтеза TH2-подобных цитокинов и миграции воспалительных клеток в слизистую оболочку дыхательных путей, индуцировании апоптоза эозинофилов и блокировании высвобождения факторов воспаления, таких как лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и эндотелин. (1) Ингаляционные препараты: Как только астма диагностирована, следует использовать глюкокортикоидные ингаляторы. Для детей младше 3 лет доза может быть увеличена до 600-800 мг в день с помощью баллончика для хранения. 200-400 мг для умеренных детей (400-600 мг с баллончиком для хранения), 200-300 мг для легких детей (200-400 мг с баллончиком для хранения) и 100-200 мг для интермиттирующих пациентов (200 мг с баллончиком для хранения). Ингаляционную терапию следует продолжать не менее 6 месяцев, оценивая эффективность каждые 1-3 месяца, а после 3 месяцев устойчивого контроля над астмой лечение может быть снижено. Если астма рецидивирует, лечение следует немедленно усилить. Длительное лечение с минимальной, но эффективной дозой, которая меняется в зависимости от состояния, известно как программа ступенчатой терапии астмы. Местными побочными эффектами ингаляционной терапии глюкокортикоидами являются кандидозная инфекция ротоглотки, охриплость и дискомфорт в верхних дыхательных путях. Использование туманного баллончика и полоскание рта водой после ингаляции может уменьшить местные побочные эффекты и абсорбцию препарата. (2) Пероральные препараты Преднизон следует давать в острых случаях в течение короткого периода (1-7 дней) по 1-2 мг/кг в день в 2-3 приема. Длительное применение пероральных глюкокортикоидов для лечения астмы у детей обычно не рекомендуется. (3) Внутривенные препараты При тяжелых приступах астмы следует вводить внутривенно гидрокортизона сукцинат или гидрокортизон по 5-10 мг/кг каждый раз или метилпреднизолон по 2-6 мг/кг в день в 2-3 вливания. При необходимости доза может быть увеличена. Как правило, внутривенные глюкокортикостероиды используются в течение 1-7 дней, и внутривенное введение препаратов прекращается после облегчения симптомов. Если требуется постоянное применение глюкокортикостероидов, доза может быть изменена на пероральный преднизон. 2. Бронхолитики Глюкокортикоиды нужны 2-4 дня для контроля астмы. Бронхолитики могут быстро контролировать бронхоспазм и снимать гиперреактивность дыхательных путей. Агонисты рецепторов короткого действия & имеют продолжительность действия 4-6 часов и включают гидроксиметилизобутирин (сальбутамол, сальбутамол, альбутерол), тербуталин (тербуталин, альбутерол), фенпропатрин (фонотер01) и др. К агонистам рампы длительного действия с продолжительностью действия 8-12 часов относятся меперидин и салматер01, а банбутер01 имеет самую большую продолжительность действия — 24 часа. Длительное применение &агонистов& может привести к снижению регуляции функции р2-рецепторов и уменьшению эффекта, даже к усилению воспаления дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей. Поэтому не рекомендуется длительное регулярное применение, а лучше использовать их с перерывами или не использовать, если это возможно. Препараты теофиллина ингибируют фосфодиэстеразу, оказывают бронхолитическое действие и модулируют цитокины THl/I и H2. Препараты теофиллина пролонгированного высвобождения, сульфорафан и эвгенол, имеют 12-часовую продолжительность действия и используются у хронических и ночных пациентов. Другие бронхолитики включают холинергические препараты, такие как ипратропин, активаторы калиевых каналов (например, камарикс), антагонисты кальция (например, нифедипин) и т.д. 3. Иммунодепрессанты Метотрексат, циклоспорин А и т.д. используются для тех, кто чувствителен к глюкокортикоидам. 4. Другие препараты Кромогликат натрия, стабилизатор мембран тучных клеток, подавляет высвобождение гистамина, лейкотриенов и простагландинов из тучных клеток и уменьшает воспаление дыхательных путей. Дозировка — 4 мг на прием, 2-4 раза в день. Другие препараты включают антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Энкор) и противоаллергические средства. (ii) Лечение персистирующей астмы Обеспечьте ребенку тишину, при необходимости используйте хлораловые клизмы, вводите кислород, допаивайте жидкостями и корректируйте ацидоз. Внутривенный метилпреднизолон может контролировать воспаление дыхательных путей в течение 2-3 дней. Для снятия бронхоспазма можно также использовать внутривенный аминофиллин, аспирацию бета-агонистов или их внутривенное введение. При тяжелой стойкой одышке (отсутствие улучшения при 40% кислородном цианозе, PaCO2 ≥8,6 кПа (≥65 мм рт. ст.)) следует провести механическую вентиляцию. (iii) Профилактика рецидивов: 1. устранение провоцирующих факторов; 2. специфическая иммунотерапия; 3. обучение и ведение астмы. Следует избегать аллергенов, активно лечить и устранять инфекции, устранять триггеры (курение, респираторные инфекции, изменение климата и т.д.). Долгосрочное правильное применение глюкокортикоидной аэрозольной терапии является ключом к предотвращению рецидивов. Их дозировка должна быть индивидуализирована, и следует использовать ступенчатую программу лечения. Специфическая иммунотерапия (десенсибилизация) включает в себя повторные внутрикожные инъекции аллергенов, положительных по кожному тесту, в небольших дозах для достижения иммунной толерантности. Эффективность десенсибилизирующей терапии еще не изучена. Образование и управление астмой 1. Дома астмы, клубы и ассоциации, группы клубов контроля БА. 2. Укрепление связи между врачом и пациентом и сотрудничество в реализации медицинского плана. 3. Передача знаний о контроле БА: новости СМИ, информация, знание моделей болезни, рациональное использование лекарств (руководство по ингаляционному лечению). 4.Пациенту объясняют состояние и психотерапию. 5.Упор на избегание аллергенов, самоконтроль функции легких (измеритель PEF). 6.Рациональный режим дня, физические упражнения (плавание, гимнастика). Прогноз Прогноз детской астмы лучше, чем у взрослых: уровень смертности составляет примерно 2-4/100 000, и примерно 70%-80% симптомов больше не повторяются, когда дети становятся старше, но все еще могут оставаться различные степени воспаления дыхательных путей и гиперреактивности, и 30%-60% детей могут быть полностью излечены.