При голодании или травме организм может претерпевать ряд патофизиологических изменений, включая изменения в обмене веществ и энергетическом обмене, которые регулируются нейро-эндокринной регуляцией. Лечение нутритивной поддержки должно адаптироваться к этим изменениям.
I. Метаболические изменения при голодании
Метаболическая реакция организма на голодание заключается в регулировании энергетических потребностей организма. Снижение активности и уменьшение базальной скорости метаболизма. Снижение энергозатрат и, следовательно, ухудшение состава тела. Хотя метаболические изменения, вызываемые только голоданием, отличаются от изменений, вызываемых тяжелой травмой или болезнью, единственной целью их реакции является поддержание выживания.
1, эндокринные и метаболические изменения Для того чтобы организм лучше адаптировался к состоянию голода, в эту реакцию вовлечены многие эндокринные вещества. Основными из них являются инсулин, глюкагон, гормон роста, катехоламины, тироксин, адренокортикотропный гормон и антидиуретический гормон. Изменения в этих гормонах напрямую влияют на метаболизм углеводов, белков и жиров в организме. Во время голодания уровень сахара в крови падает. Для поддержания постоянного метаболизма глюкозы секреция инсулина немедленно снижается, а секреция глюкагона, гормона роста и катехоламинов увеличивается, чтобы ускорить гликогенолиз и увеличить глюконеогенез. При продлении голодания изменения вышеуказанных гормонов могут побудить мобилизацию аминокислот из мышц и увеличение печеночного глюконеогенеза, тем самым усиливая глюконеогенез, но уже одновременно расходуя белки организма. При голодании, регулируемом эндокринной системой, гидролиз жира в организме усиливается, и постепенно он становится важнейшим источником энергии для организма. Полное использование энергии жира и минимизация глюконеогенеза, т.е. снижение распада белка, является собственной защитной мерой организма для выживания на поздней стадии голодания. Отражением этого являются изменения в выделении азота с мочой, около 8,5 г в несколько приемов в начале, на поздней стадии голодания снижается до 2-4 г/сут.
2, изменения состава тела Голодание может привести к значительным изменениям в составе тела, включая потерю воды, распад большого количества жира. Белки неизбежно расщепляются, поэтому масса тканей и органов снижает свою функцию. Такие изменения затрагивают все органы, например, потеря концентрационной способности почек, потеря печеночного белка, задержка движений опорожнения желудочно-кишечного тракта, снижение секреции пищеварительных ферментов, атрофия эпителиальных клеток кишечника. Длительное голодание может уменьшить вентиляцию и вентиляционную способность легких, а сердце атрофируется и снижает свою функцию. В конечном итоге это может привести к смерти.
Во-вторых, метаболические изменения после травмы и инфекции.
1.Нейронные и эндокринные реакции Периферические стимулы, такие как травма, передаются в гипоталамус, и последний затем проходит ряд реакций через нейро-эндокринную систему. В это время возбуждается симпатическая нервная система, снижается секреция инсулина, повышается секреция адреналина, норэпинефрина, глюкагона, адренокортикотропного гормона, адренокортикотропного гормона и антидиуретического гормона.
2. Изменения в метаболизме организма Под действием антидиуретического гормона и альдостерона вода и натрий задерживаются для сохранения объема крови. Травмы и инфекции могут вызвать дисбаланс воды, электролитов и кислотно-основного баланса. Симпатически индуцированное гиперметаболическое состояние увеличивает энергозатраты организма в состоянии покоя (XingE). РЭП нормального взрослого человека составляет около 104,6лд(25ккал)/(кг, г), но в случае травмы и инфекции РЭП может увеличиться на 20-40% в зависимости от тяжести, и только в случае больших ожогов РЭП увеличивается на 50-100%. При обычной плановой операции увеличение REE невелико — около 10%. Правильное обеспечение энергией необходимо для анаболизма во время травмы и инфекции. Во время травмы утилизация сахара организмом снижается, и он склонен к гипергликемии и гликозурии. Усиливается распад белка, увеличивается выделение азота с мочой, возникает отрицательный азотистый баланс. Активно протекает процесс глюконеогенеза, значительно увеличивается липолиз.
3, энтеральное питание, при нормальной функции желудочно-кишечного тракта или при наличии частичной функции, нутритивной поддержке следует предпочесть энтеральное питание (энтеральное питание, EN). Препарат энтерального питания всасывается в печень через кишечник, а различные компоненты, необходимые организму, синтезируются в печени, и весь процесс происходит в соответствии с физиологией. Печень может играть роль детоксикатора. Прямая стимуляция пищи помогает предотвратить атрофию слизистой оболочки кишечника и защищает барьерную функцию кишечника. Некоторые питательные вещества в пище (глутамин) могут быть непосредственно использованы клетками слизистой оболочки, что способствует их метаболизму и пролиферации. Отсутствие серьезных осложнений при энтеральном питании также является очевидным преимуществом.
(I) Подготовка к энтеральному питанию
Для того чтобы соответствовать метаболическим потребностям организма, препараты энтерального питания являются полноценными по составу, включая углеводы, белки, жиры или продукты их распада, а также содержат физиологически необходимое количество электролитов, витаминов, микроэлементов и т.д. Препараты делятся на два вида: порошок и раствор, первый используется после добавления воды. Конечная концентрация двух растворов составляет 24%, что может обеспечить энергией 4,18бДж (1ккал) / мил. В соответствии с потребностями заболевания, препараты EN можно разделить на две категории.
1, препараты на основе цельного белка Источником белка является казеин или соевый белок, источником углеводов — мальтоза, декстрин, источником жира — кукурузное или соевое масло. Не содержит лактозу. Осмотический объем (давление) раствора низкий (около 320 ммоль/л). Подходит для людей с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта.
2. Препарат на основе продукта гидролиза белка (или аминокислот) Источником белка является продукт гидролиза сывороточного белка, пептиды или кристаллические аминокислоты, источником углеводов — олигосахариды, декстрин, источником жира — соевое масло и среднецепочечные триглицериды. Он также не содержит лактозы. Осмоляльность (давление) высокая (470-850 ммоль/л). Он подходит для людей с желудочно-кишечным пищеварением и мальабсорбцией.
Некоторые препараты также содержат глютамин, пищевые волокна и т.д. Последнее относится к растворимому пектину и т.д.
Его действие заключается в регулировании динамики кишечника и стимулировании разрастания слизистой оболочки кишечника. Волокно расщепляется бактериями в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), которые могут быть поглощены для получения энергии. Новые продукты также включают препараты для лечения сильного стресса, диабета и рака, а также препараты для повышения иммунитета.
(II) Внедрение энтерального питания
Поскольку препараты для энтерального питания имеют специфический запах, пациенты часто не хотят принимать их перорально, или количество, принимаемое перорально, не может достичь терапевтической дозы, поэтому для осуществления ЭН в основном требуется ввод через катетер. Наиболее часто используется назогастральный зонд, но существуют также назодуоденальные и назоеюнальные трубки, которые позволяют питательному раствору поступать непосредственно в кишечник. Также распространенным способом инфузии является трубка для тощей кишки.
Инфузия питательного раствора должна быть медленной и равномерной, а скорость инфузии часто контролируется инфузионным насосом. Для адаптации к кишечному тракту его можно разбавить до 12% концентрации в начале и вводить со скоростью 50 мл/ч. Через каждые 8-12 часов концентрация и скорость увеличиваются по очереди, чтобы достичь полного объема примерно через 3-4 дня, т.е. 24% 100 мл/ч, а общее количество жидкости составляет около 2000 мл в день. Если температура в помещении низкая, питательный раствор следует подогреть соответствующим образом.
Осложнения энтерального питания немногочисленны и несерьезны, в основном включают.
1. Неправильная аспирация Из-за пожилого возраста и слабости пациента, комы или наличия задержки желудка, когда питательный раствор вводится через назогастральный зонд, это может привести к аспирационной пневмонии из-за неправильной аспирации после извержения. Это более серьезное осложнение. Профилактической мерой является принятие пациентом положения 30~полулежа и прекращение инфузии в течение 30 минут после введения питательной жидкости. Если количество втянутой жидкости >150 мл, следует подумать о наличии задержки в желудке и приостановить инфузию через назогастральный зонд и заменить его на назоеюнальный зонд.
2.Дистензия и диарея Встречаемость 3%~5%. Это связано со скоростью инфузии и концентрацией раствора, а также с осмолярностью раствора. Слишком быстрая инфузия является основной причиной симптомов, поэтому следует обратить особое внимание на медленное введение. При симптомах, вызванных высоким осмотическим давлением, по мере необходимости можно давать такие препараты, как настойка опия, чтобы замедлить перистальтику кишечника.
IV. Показания к энтеральному питанию
1.Нормальная функция желудочно-кишечного тракта, но потребление питательных веществ недостаточно или невозможно. Например, пациенты в коме (травматическая черепно-мозговая травма и т.д.), с ожогами большой площади, после сложных операций и критических заболеваний (не желудочно-кишечные заболевания) и т.д. Эти пациенты имеют в основном нормальную функцию желудочно-кишечного тракта и должны попытаться использовать энтеральную поддержку питания.
2.Пациенты с плохой функцией желудочно-кишечного тракта. Например, желудочно-кишечный свищ, синдром короткой кишки и т.д. Энтеральный препарат, используемый для лечения фистулы ЖКТ, в основном состоит из пептидов, которые могут снизить стимулирующее действие на секрецию пищеварительных соков. Питательные растворы предпочтительно вводить в дистальную кишку свища или следует принять меры для временной герметизации свищевого отверстия внекишечного свища. Если введение раствора ЭН вызывает значительное увеличение дренажа энтерокожного свища, то потери будут более чем компенсированы, и меры должны быть скорректированы, или вместо них следует использовать парентеральное питание.
Острый тяжелый панкреатит имеет длительное течение, и после стабилизации состояния (примерно через 3-4 недели после начала заболевания) можно вводить препараты ЭН через тощую или назоеюнальную трубку. Применение ЕН позволяет избежать осложнений, вызванных парентеральным питанием, и может предотвратить возникновение повреждения барьерной функции кишечника и бактериальной транслокации.
3. Функция желудочно-кишечного тракта в основном нормальная, но имеются нарушения в работе других органов, например, сахарный диабет или недостаточность печени и почек. В принципе, пока функция желудочно-кишечного тракта в основном нормальная, эти пациенты все еще относятся к показаниям для энтерального питания. Степень нарушения метаболизма глюкозы, вызванного энтеральным питанием у больных диабетом, меньше, чем при парентеральном питании, и его легко контролировать. Хотя энтеральное питание при печеночной и почечной недостаточности меньше влияет на функцию печени и почек, у таких пациентов часто наблюдаются различные степени дисфункции желудочно-кишечного тракта, и переносимость энтерального питания плохая, поэтому целесообразно уменьшить объем его применения.
Парентеральное питание
Все пациенты, которые не могут или не должны принимать пищу через рот более 5-7 дней, являются показаниями для парентерального питания (ПП). С хирургической точки зрения, показаниями к применению ПН являются предоперационное применение для пациентов с недостаточным питанием, желудочно-кишечный свищ, острый тяжелый панкреатит, синдром короткой кишки, тяжелая инфекция и сепсис, обширные ожоги, печеночная и почечная недостаточность. Применение ПН после сложных хирургических операций благоприятно сказывается на восстановлении пациента, особенно после крупных абдоминальных операций. Применение ПН при воспалительных заболеваниях кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона, восстанавливает кишечник и способствует ремиссии. У пациентов со злокачественными опухолями опухолевые клетки будут пролиферировать и развиваться после нутритивной поддержки, поэтому наряду с нутритивной поддержкой необходимо добавлять химиотерапевтические препараты. Применение ПН во время химиотерапии или радиотерапии может дополнить недостаток приема пищи внутрь.
(I) Подготовка к парентеральному питанию
Глюкоза является основным энергетическим веществом парентерального питания. Все органы и ткани организма могут использовать глюкозу для получения энергии, и добавление 100 г/24 ч глюкозы дает значительный эффект экономии белка. Обилие источников и низкая цена также являются ее преимуществами. Мониторинг глюкозы в крови и моче позволяет понять ее использование, что довольно удобно. Однако применение глюкозы имеет и ряд недостатков. Во-первых, раствор глюкозы, используемый для ПН, часто является высококонцентрированным, осмоляльность (давление) 25% и 50% раствора глюкозы достигает 1,262 и 2,525 ммольА. соответственно, что сильно раздражает венозную стенку и невозможно для инфузии через периферические вены. Во-вторых, способность организма использовать глюкозу ограничена — 5 мг/(кг?мин), чрезмерное или слишком быстрое введение может привести к гипергликемии, диабету и даже гипертонической некетотической коме. Многие хирургические пациенты с комбинированным сахарным диабетом более склонны к нарушениям метаболизма глюкозы. Кроме того, способность организма утилизировать глюкозу снижается во время стресса, а избыток глюкозы преобразуется в жир и откладывается в органах, например, в жировой инфильтрации печени, что нарушает ее функцию. Таким образом, единственный источник энергии глюкоза больше не используется во время ПН.
Жировые эмульсии являются еще одним важным источником энергии при ПН. При использовании соевого или сафлорового масла в качестве сырья и фосфолипидов в качестве эмульгатора, полученная эмульсия обладает хорошей физико-химической стабильностью и диаметром частиц, схожим с диаметром частиц натурального целюлита. Энергетическая плотность эмульсии велика, 10% раствор содержит тепла 4,18к)(1ккал)/ми. 10% раствор изотонический, может вводиться через периферические вены. Скорость его окисления не изменяется и даже ускоряется во время стресса. Жировые эмульсии безопасны и нетоксичны, но необходимо обратить внимание на способ применения. При самостоятельном введении скорость должна быть медленной, начиная с 1 мл/мин. На 500 мл настойки требуется 5-6ho Слишком быстрое вливание может вызвать стеснение в груди, учащенное сердцебиение или повышение температуры и другие реакции. Максимальная доза жировой эмульсии составляет 2г/(кс?г). Жировые эмульсии можно разделить на длинноцепочечные триглицериды (LCT) и среднецепочечные триглицериды (MCI) в зависимости от длины углеродных цепей жирных кислот, LCT содержит незаменимые жирные кислоты (EFA) — линолевую, линоленовую и арахидоновую, которые широко используются в клинической практике. МКТ метаболизируется в организме быстрее, чем ЛКТ, причем процесс метаболизма не зависит от карнозина, и редко откладывается в органах и тканях. Однако МКТ не содержит EFAs и при введении больших количеств может вызывать токсические реакции. В клинической практике для особых пациентов (например, с печеночной дисфункцией) часто используются жировые эмульсии, содержащие как LCT, так и MCT (в весовом соотношении 1:1). Новые формулы жировых эмульсий включают: эмульсии из оливкового масла, которые содержат меньше полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем эмульсии ЛКТ, и могут уменьшить иммуносупрессию, вызванную перекисным окислением липидов. Кроме того, добавление витамина Е в эмульсию также имеет эффект снижения перекисного окисления липидов.
3. Раствор сложных аминокислот Это кристаллический, LCT раствор аминокислот, приготовленный по разумной схеме (человеческое молоко или яичный белок). Его формула отвечает потребностям человеческого анаболизма и является единственным источником азота для парентерального питания. Существует два типа компаундированных аминокислот: сбалансированные и специальные. Сбалансированный раствор аминокислот содержит 8 типов EAA и 8-12 типов NEAA, состав которого отвечает потребностям нормального метаболизма организма и подходит для большинства пациентов. Специальные аминокислотные растворы предназначены для различных заболеваний, с необходимыми корректировками в составе формулы. Например, препарат для лечения заболеваний печени содержит больше BCAA и меньше ароматических аминокислот. Препараты для лечения заболеваний почек содержат в основном 8 незаменимых аминокислот и только несколько незаменимых аминокислот (аргинин, гистидин и т.д.). Препараты для пациентов с тяжелыми травмами или тяжелобольных содержат больше BCAA или содержат дипептид глутамина и т.д. Что касается глютамина, то из-за его плохой растворимости в воде и нестабильности в растворе он легко денатурируется. По этой причине препараты глутамина для парентерального питания в настоящее время изготавливаются с использованием дипептидов глутамина (например, глицил-глутамина, аланил-глутамина). Растворимость в воде этого дипептида хорошая и стабильная, и он может быстро распадаться на глутамин и использоваться тканями после поступления в организм.
4.Электролиты Калий, натрий, хлорид, кальций, магний и фосфор необходимо восполнять во время парентерального питания. Соответствующие препараты, многие из которых обычно используются в клинических препаратах, такие как 10% хлорид калия, 10% хлорид натрия, 10% глюконат кальция и 25% сульфат магния. Фосфор играет важную роль в анаболическом и энергетическом обмене, парентеральное питание фосфора препараты неорганического фосфора и органического фосфора препараты, первые из-за легкой реакции осаждения с кальцием и в основном не используется, органические препараты фосфора для натрия глицерофосфат, содержащий фосфор 10 ммоль / 10 мл.
5, витамины для парентерального питания витаминных препаратов являются водорастворимыми и жирорастворимыми два, являются составными препаратами. Каждая инъекция содержит основную суточную потребность различных витаминов для нормальных людей.
6.Традиционные элементы также являются составными инъекциями, каждая из которых содержит цинк, медь, марганец, железо, хром, йод и другие микроэлементы, каждый из которых содержит суточную потребность нормальных людей.
7.Гормон роста Генетически рекомбинантный человеческий гормон роста обладает очевидным анаболическим эффектом. Для особых пациентов (ожоги, синдром короткой кишки, кишечный свищ и т.д.) одновременное применение гормона роста может усилить эффект парентерального питания, облегчить заживление ран и способствовать выздоровлению. Обращайте внимание на показания и избегайте критического периода после сильного стресса. Обычная дозировка составляет 8-12 ЕД в день, и, как правило, он не подходит для длительного применения.
(B) Полная питательная смесь
Существует больше видов питательных веществ, получаемых при парентеральном питании. С физиологической точки зрения, метод смешивания различных питательных веществ вне организма в пластиковых пакетах объемом 3 л (так называемая общая питательная смесь) и последующего их введения является наиболее разумным. Различные питательные вещества, поступающие в организм одновременно, каждое по-своему, благотворно влияют на анаболизм. Кроме того, высокая концентрация глюкозы может быть разбавлена после смешивания, а осмотическое давление снижается, что делает возможным вливание через периферические вены. Вливание после смешивания делает ввод жировой эмульсии в единицу времени намного меньше, чем вливание жировой эмульсии из одной бутылки, что позволяет избежать побочных эффектов из-за слишком быстрого вливания жировой эмульсии. Смесь для общего питания готовится в стерильной среде, и нет необходимости выливать и менять флакон для инфузии во время использования. Полностью закрытая инфузионная система значительно снижает вероятность загрязнения. Процесс приготовления смеси для общего питания должен соответствовать предписанным процедурам и находиться под ответственностью специально выделенного лица, чтобы физико-химические свойства жировой эмульсии в смеси оставались в нормальном состоянии.
В основной раствор добавляются различные растворы электролитов по мере необходимости в зависимости от состояния и биохимического исследования крови. Поскольку в организме нет запасов водорастворимых витаминов, все растворы для парентерального питания должны быть дополнены инъекциями водорастворимых витаминов. У краткосрочных голодающих нет дефицита жирорастворимых витаминов и микроэлементов, поэтому их следует дополнять только в том случае, если они голодали более 2-3 недель. К раствору необходимо добавить соответствующее количество обычного инсулина (инсулин: глюкоза 1 ЕД: 8-10 г).
Состав питательного раствора должен быть изменен для различных особых пациентов. При сахарном диабете следует ограничить количество глюкозы и адекватно дополнить экзогенным инсулином для контроля сахара в крови. Дозировка жировой эмульсии может быть увеличена для восполнения недостатка энергетического обеспечения. Для пациентов с нарушениями функции печени (повышенный билирубин и профиль печеночных ферментов) при циррозе следует скорректировать состав и дозировку раствора для парентерального питания. В это время способность печени синтезировать и метаболизировать различные питательные вещества значительно снижается, поэтому количество раствора для парентерального питания должно быть уменьшено (примерно 1/2 от полного объема). Также следует внести коррективы в препараты для питания, включая использование растворов аминокислот с высоким содержанием BCAA и жировых эмульсий, содержащих LCT и MCT. У пациентов со значительной гипопротеинемией способность печени синтезировать альбумин ограничена, поэтому для более быстрой коррекции гипоальбуминемии необходимо добавление человеческого альбумина. В питательном растворе для пациентов с почечной недостаточностью количество глюкозы и жировой эмульсии обычно не ограничивается, а в качестве аминокислотного раствора часто выбирают нефротические аминокислоты на основе EAA. Если нет условий для диализа, потребление воды должно быть строго ограничено.
(C) Путь введения парентерального питания
Поскольку осмолярность смеси для общего питания невысока, ее нетрудно вводить через периферическую вену, и она подходит для тех, у кого небольшая доза и поддержка PN не более 2 недель. Для длительных сторонников PN подходит инфузия через центральный венозный катетер. Катетер часто устанавливают в верхнюю полую вену через внутреннюю яремную вену или пункцию подключичной вены. Смесь для общего питания часто требует 12-16-часовой инфузии или 24-часовой непрерывной инфузии.
(D) Осложнения парентерального питания
Полное понимание осложнений парентерального питания и принятие мер по их профилактике и активному лечению является важной частью проведения парентерального питания. Осложнения можно разделить на три категории: технические, метаболические и инфекционные.
1.Технические осложнения Этот вид осложнений связан с установкой или удержанием центрального венозного катетера. К ним относятся пневмоторакс при пункции, повреждение сосудов, повреждение нервов или грудной трубки и т.д. Воздушная эмболия является самым серьезным осложнением, и если она возникает, то последствия бывают серьезными и даже приводят к смерти.
Метаболические осложнения Метаболические осложнения можно свести к трем аспектам: недостаточное питание, аномальный метаболизм глюкозы и само парентеральное питание.
Осложнения, вызванные недостаточным питанием, в основном следующие
① Электролитные нарушения в сыворотке крови: При отсутствии дополнительных потерь парентеральное питание требует около 50 ммоль калия, 40 ммоль натрия, 20-30 ммоль кальция и магния и 10 ммоль фосфора в день. если электролиты теряются из-за состояния (например, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, кишечный свищ), количество добавок электролитов должно быть увеличено. Гипокалиемия и гипофосфатемия очень часто встречаются в клинической практике.
② Дефицит микроэлементов: чаще всего встречается дефицит цинка, с такими клиническими проявлениями, как периоральная сыпь и сыпь на конечностях, морщины на коже и невриты. Длительное парентеральное питание может также привести к мелкоклеточной анемии из-за дефицита меди; дефицит хрома может привести к неконтролируемой гипергликемии. Для пациентов с длительным течением заболевания рутинное добавление инъекций микроэлементов в раствор для парентерального питания может предотвратить возникновение дефицита.
③Дефицит основных жирных кислот (EFAD): если длительное парентеральное питание не дополняется жировой эмульсией, может возникнуть дефицит основных жирных кислот. Клинические проявления EFAD включают сухость кожи, шелушение, выпадение волос и замедленное заживление ран. Дефицит можно предотвратить, если добавлять жировые эмульсии только один раз в неделю.
Осложнениями, вызванными нарушениями метаболизма глюкозы, являются.
① Гипогликемия и гипергликемия: Гипогликемия вызывается чрезмерным использованием экзогенного инсулина или внезапным прекращением инфузии раствора глюкозы высокой концентрации (содержащего инсулин). Поскольку раствор глюкозы высокой концентрации редко инфузируется самостоятельно, это осложнение встречается редко. Гипергликемия все же встречается, в основном из-за быстрой инфузии раствора глюкозы или снижения скорости утилизации сахара организмом. К последним относятся пациенты с диабетом и пациенты с тяжелыми травмами и инфекциями. Тяжелая гипергликемия (концентрация глюкозы в крови более 40 ммоль/л) приводит к гипертонической некетотической коме, которая опасна для жизни. Для пациентов с гипергликемией в раствор для парентерального питания следует добавлять инсулин (от 1 ЕД: от 1 до 4 г) и постоянно контролировать уровень глюкозы в крови. В тяжелых случаях следует немедленно прекратить введение сахаросодержащих растворов и вливать гипотонический физраствор (0,45%) со скоростью 250 мл/ч для снижения осмотического давления крови. Одновременно следует вводить инсулин (10-20 ЕД/ч), чтобы способствовать поступлению сахара в клетки и снизить уровень глюкозы в крови. Следует отметить, что гипокалиемия, которая часто существует в это же время, также должна быть скорректирована.
② Нарушение функции печени: Существует множество факторов, вызывающих изменения функции печени в результате парентерального питания, основной причиной является стеатоз печени, вызванный перегрузкой глюкозой. Клиническими проявлениями являются повышенная концентрация билирубина в крови и повышенные трансаминазы. Чтобы уменьшить это осложнение, следует использовать двойные источники энергии, заменяя часть источников энергии жировыми эмульсиями и уменьшая количество глюкозы.
К осложнениям, возникающим при парентеральном питании, относятся.
(1) Осадок желчи и образование камней в желчном пузыре: длительное лечение тотальным парентеральным питанием (ТПН) из-за отсутствия пищевой стимуляции в пищеварительном тракте и снижения секреции кишечных гормонов, таких как холецистокинин, чревато образованием осадка желчи в желчном пузыре, а затем образованием камней. Частота образования желчных камней может достигать 23% у тех, кто находился на ТПН в течение 3 месяцев. Переход на энтеральное питание как можно раньше является наиболее эффективной мерой профилактики желчных камней.
② Холестаз и повышенный профиль печеночных ферментов: У некоторых пациентов после ПН повышается уровень билирубина, АЛТ, АКП и р-ГТ в сыворотке крови. Причин такого билиарного стаза и повышенных показателей ферментов множество: перегрузка глюкозой, отсутствие пищевой стимуляции в кишечнике во время ППН, массивное истощение запасов глутамина в организме, нарушение барьерной функции кишечника, которая вытесняет бактерии и эндотоксины, — все это может влиять на функцию печени. Продукты распада некоторых компонентов комбинированного раствора аминокислот (например, триптофана) и возможное присутствие антиоксидантов (бисульфат натрия) также оказывают токсическое воздействие на печень. Обычно эти нарушения, вызванные ТПН, обратимы, и сокращение или прекращение ТПН (переход на энтеральное питание) может восстановить функцию печени.
③ Снижение барьерной функции кишечника: Отсутствие пищевой стимуляции в кишечнике и недостаток глутамина в организме являются основными причинами снижения барьерной функции кишечника. Серьезным последствием этого является вытеснение кишечных бактерий и эндотоксина, которые повреждают функцию печени и других органов и вызывают кишечную инфекцию, что в конечном итоге приводит к полиорганной недостаточности. По этой причине ранний переход на энтеральное питание и добавление глютамина является эффективной мерой для защиты барьерной функции кишечника.
3.Инфекционные осложнения, инфекционное осложнение парентерального питания — это в основном сепсис на основе катетера. Его развитие тесно связано с техникой установки трубки, использованием катетера и уходом за ним. Клиническим проявлением является внезапный озноб и высокая температура, что в тяжелых случаях может привести к инфекционному шоку. Если не удается найти других очагов инфекции, объясняющих озноб и гипертермию, следует считать, что катетерный сепсис имел место. После появления вышеуказанных симптомов сначала сделайте бактериальный посев и посев крови жидкости в инфузионном мешке, выбросьте инфузионный мешок и инфузионную трубку и замените инфузомат на новый. Наблюдайте в течение 8 часов, и если лихорадка все еще не спадет, следует удалить центральный венозный катетер и сделать посев культуры кончика катетера. Обычно после удаления катетера не требуется никаких лекарств, и лихорадка спадет сама по себе. Если лихорадка не спадает через 24 часа, следует применить антибиотики. Профилактические меры при катетерном сепсисе включают: установку катетера следует проводить в строгом соответствии с асептической техникой; избегать многоцелевого использования центрального венозного катетера и не использовать его для вливания препаратов крови, забора крови и измерения давления; применять полностью закрытую инфузионную систему с полноценной питательной смесью; регулярно ухаживать за катетером после его установки и т.д.
(E) Мониторинг парентерального питания
1. Системное состояние Любая дегидратация, отек, лихорадка, желтуха и т.д.
2. Анализ электролитов в сыворотке, глюкозы и газов крови Измеряйте ежедневно, а через 3 дня один или два раза в неделю в зависимости от стабильности.
3. Измерение функции печени и почек, один раз в 1~2 недели.
4. Показатели питания, включая массу тела, количество лимфоцитов, сывороточный альбумин, трансферрин, измерение преальбумина, раз в 1~2 недели. Измерение азотистого баланса при наличии возможности.