Прежде всего, необходимо ознакомиться с костным строением грудной клетки, прежде чем изучать: грудные позвонки, ребра, грудину и верхнюю конечность с костями лопатки и ключицы. Грудные позвонки — это кости неправильной формы, состоящие из тел позвонков, поперечных отростков по обе стороны тела позвонка, дуг позвонков и остистых отростков. Поскольку обе стороны грудных позвонков соединены с ребрами, на концах верхнего, нижнего и поперечных отростков по обе стороны тела позвонка имеются небольшие суставные поверхности, называемые соответственно вогнутостью верхнего ребра, вогнутостью нижнего ребра и вогнутостью поперечного ребра (поперечные отростки грудных позвонков могут визуализироваться в пристеночных полях легких средостения и не должны ошибочно диагностироваться как увеличение средостенных лимфатических узлов). Грудной отдел позвоночника характеризуется сердцевидной формой тела позвонка с удлиненными и наклоненными вниз остистыми отростками и относительно небольшими округлыми фораминами. Верхняя и нижняя суставные поверхности расположены в основном фронтально. Общее расположение грудных позвонков образует изогнутую назад дугу, называемую грудным изгибом. Ребра: включают ребра и реберные хрящи, которые обычно симметричны слева и справа, с 12 парами реберных хрящей в передней части каждого ребра. Верхние 7 пар реберных хрящей передним концом соединены с грудиной (обычно передний конец 6-го ребра соответствует высоте 10-го заднего ребра), мягкие ребра на переднем конце 8-й, 9-й и 10-й пар ребер соединены со своей верхней парой по одному (образуя реберную дугу); передние концы 11-й и 12-й пар ребер свободны, а ребра состоят из головки ребра, шейки ребра, реберных узлов, тела ребра и реберной борозды; задний конец ребра слегка вздут и называется головкой ребра, которая связана с реберным углублением грудного позвонка, а наружная часть головки ребра называется шейкой ребра. Латеральная часть головки ребра называется шейкой ребра, затем переднебоковая часть тела ребра, а заднебоковая часть соединения шейки и тела ребра имеет выдающийся реберный нарост, суставная поверхность которого сочленяется с реберным углублением поперечного отростка грудного позвонка. На внутренней поверхности тела ребра возле нижнего края имеется неглубокая борозда, называемая костальной бороздой (в ней проходят межреберный нерв и задняя костальная артерия). Задняя часть тела ребра резко поворачивает и называется реберным углом. Особое внимание уделяется несколько иной форме 1-го ребра, которое является плоским, широким и коротким, с почти горизонтальным расположением. Над ним посередине находится узел, называемый узлом передней косой мышцы, который имеет две борозды спереди и сзади (которые при визуализации, особенно односторонней, могут быть приняты за перелом) и проходит спереди подключичная вена, а сзади — подключичная артерия. Остальной ход ребра проходит медиально вверх и косо вперед и вниз. Первая пара ребер впервые кальцифицируется после 25 лет, и по мере старения остальные реберные хрящи кальцифицируются снизу вверх, проявляясь на рентгенограмме в виде неравномерных пятен, полос, гранул или масс плотного затенения, обычно вдоль грудной клетки (не путать с внутрилегочными поражениями). Верхние и нижние края ребер имеют непрерывные кортикальные линии, но задние сегменты нижних и средних ребер не имеют четких кортикальных линий из-за тонких нижних краев и наличия реберной борозды, что не следует интерпретировать как разрушение коры. Врожденные изменения ребер встречаются чаще, в основном в отношении морфологии, количества и формы соединения, например, 1-е ребро недоразвито; в некоторых случаях 12-е ребро настолько короткое, что его нельзя увидеть односторонне или двусторонне; шейное ребро, выступающее наружу с одной или обеих сторон 7-го шейного позвонка, меньше 1-го ребра и проходит прямее, чаще у женщин. От дисплазии 1-го ребра ее можно отличить по наклоненным вниз поперечным отросткам 7-го шейного позвонка и наклоненным вверх поперечным отросткам 1-го грудного позвонка; вильчатые ребра встречаются чаще, особенно с правой стороны, и возникают в 3-м и 4-м передних ребрах. Передняя часть ребра раздвоена, причем в разных вариантах: одни равны по длине, другие длинные, а третьи короткие, некоторые просто выступают на ребре, а некоторые раздвоены и затем объединены в кольцеобразную деформацию (не путать с полостью). Ребра, прилегающие к вилообразным ребрам, могут быть недоразвиты или отсутствовать. Соединенные ребра, наиболее часто встречающиеся в задней части 5-го и 6-го ребер или в передней части 1-го и 2-го ребер, при этом между двумя ребрами образуется мост или псевдоартроз. Сращение ребер, наиболее часто встречающееся в правом заднем ребре, представляет собой костное сращение двух соседних ребер с частичной потерей межреберного пространства (легко принимается за внутрилегочное поражение). Грудина расположена в середине передней части грудной клетки, и на ее поверхности можно прощупать все тело, состоящее из стернальной ножки (шестигранной), тела грудины (волнистого по обоим краям) и саблевидного отростка. Грудинная ножка широкая сверху и узкая снизу, с тремя углублениями на верхнем крае, центральной выемкой яремной вены и, латерально, ключичной выемкой, связанной с ключицей. Тело ножки соединяется с небольшим выступом вперед, называемым углом грудины (на той же высоте, что и передний конец 2-го ребра, который является важным маркером для определения 2-го ребра и помогает в локализации перкуссии сердца, аускультации легких и подсчете ребер). Тело грудины представляет собой прямоугольную плоскую кость с реберным вырезом по наружному краю, где сходятся хрящи ребер 2-7. Нижняя часть стернального отростка узкая и тонкая, со свободным концом и часто с отверстием посередине. В молодом возрасте она хрящевая, и три части грудины разделены до 25-летнего возраста, когда они срастаются в единую кость, по крайней мере, к 40 годам. Лопатка: расположена на задне-боковой стороне грудной клетки, обычно плоская по отношению к 2-7-му ребрам, в форме треугольной плоской кости. Она имеет две грани (переднюю и заднюю), три края (медиальный, латеральный и верхний) и три угла (верхний, нижний и латеральный) и три ямки (подлопаточная, надлопаточная и инфралопаточная). Спереди находится большая и неглубокая ямка, называемая подлопаточной ямкой, сзади — выступающий вперед и вверх гребень кости, называемый лопаточной гонадой, а уплощенный боковой конец стали называется акромионом, который является самой высокой точкой плеча. Над и под гонадой имеется ямка, называемая надлопаточной ямкой и инфралопаточной ямкой соответственно. Медиальный край находится напротив позвоночника (при поднятой верхней конечности этот край является проекцией косой щели на поверхности тела), а латеральный край толще и находится напротив подмышечной ямки. Верхний край самый короткий, с небольшим разрезом у наружной стороны, называемым лопаточным разрезом (через который проходит надлопаточный нерв), от которого вперед отходит пальцевидный выступ, называемый ростральным отростком (с мышечным прикреплением), верхний угол которого выше внутреннего и соответствует 2-му ребру. Нижний угол соответствует 7-му ребру и легко пальпируется, а также является соматическим маркером для определения количества ребер в последовательности (в развивающейся лопатке центр вторичного окостенения в нижнем углу может иногда выступать в легочное поле, чтобы не быть принятым за перелом или внутрилегочное поражение). Латеральный рог увеличен и имеет грушевидную суставную поверхность, называемую суставным гленоидом, который образует плечевой сустав с головкой плечевой кости. Верхний и нижний гленоидные узлы находятся над и под суставной гленоидой соответственно. (Ключица расположена между шеей и грудной клеткой (вся ее длина ощущается на поверхности тела и является важным костным ориентиром), имеет «~» форму, гладкую сверху и шероховатую снизу, и разделена на два конца как одно целое. Нижний край медиального конца ключицы иногда виден как полукруглый дефект с неровными краями, называемый ромбовидной ямкой, где прикрепляется ромбовидная связка (не путать с разрушением кости), а эпифиз медиального конца ключицы появляется в возрасте 18-20 лет и имеет неправильную серповидную форму (не путать с переломом). Латеральное уплощение называется акромиальным концом и связано с акромионом. Тело ключицы имеет два изгиба: медиальные 2/3 выпуклые вперед и латеральные 1/3 выпуклые назад. Стык наружной и средней 1/3 ключицы тонкий (здесь обычно происходят переломы). Костная грудная клетка состоит из грудных позвонков, ребер, грудины, лопатки и ключицы. Сначала отдельные грудные позвонки отделены друг от друга межпозвоночным диском, передней продольной связкой и задней продольной связкой у заднего края тела позвонка, связкой ligamentum flavum между соседними дугообразными пластинами, межпозвоночной связкой между соседними остистыми отростками и супраспинальной связкой позади остистых отростков. Задний конец ребра образует два синовиальных сустава с грудными позвонками, головка ребра образует сустав головки ребра с реберной выемкой, а реберный бугорок образует поперечный реберный сустав с поперечной реберной выемкой, которые вместе называются реберно-позвоночными суставами (реберно-позвоночные суставы являются центром дыхательных движений грудной клетки). Задний сегмент ребра горизонтален и ориентирован наружу, а передний сегмент наклонен сверху вниз (поскольку передний сегмент плоский и тонкий, он не так четко виден на рентгеновском снимке, как задний сегмент, и некальцифицированная часть хряща не видна). Два соседних реберных промежутка называются передним и задним реберными промежутками, и они, как правило, симметричны, а соответствующие реберные промежутки имеют одинаковую ширину с обеих сторон. Смежные межреберные промежутки соединены наружной межреберной мышцей, которая начинается у нижнего края верхнего ребра и заканчивается диагонально вниз у верхнего края нижнего ребра, и внутренней межреберной мышцей, которая начинается у верхнего края нижнего ребра и заканчивается передне-верхним краем верхнего ребра (внутренняя и наружная межреберные мышцы являются внутренними грудными мышцами). Грудная клетка и межреберное пространство часто используются в качестве маркера для локализации поражений грудной клетки, например, 4-е заднее ребро находится на одной высоте с грудино-ключичным суставом на стандартной заднезадней рентгенограмме, а 10-е заднее ребро соответствует переднему уровню 6-го переднего ребра на одной высоте с крышей диафрагмы. Ребра соединены с грудиной в переднем направлении, при этом передний конец первого ребра имеет хрящевое соединение с ножкой грудины, передние концы ребер 2-7 образуют грудино-ключичное соединение с каждым ребром тела грудины соответственно, передние концы ребер 8-10 поочередно соединяются вверх с верхним реберным хрящом (их нижние края вместе образуют реберную дугу), а передние концы ребер 11 и 12 свободны. Грудная клетка имеет коническую форму со слегка уплощенными передней и задней частями. Верхнее грудное отверстие небольшое, наклонено от задней части вверх к передней вниз и закрыто 1-м грудным позвонком, 1-м ребром и верхним краем стернальной ножки, которая служит проходом между шеей и грудной полостью. Нижнее грудное отверстие больше и закрыто телом 12-го грудного позвонка, 12-м ребром, передней частью 11-го ребра, реберной дугой и саблей. Угол между двумя боковыми реберными дугами называется нижним углом грудины. Форма и размер грудной клетки зависят от возраста, пола, состояния здоровья и других факторов. У новорожденных поперечный диаметр грудной клетки похож на передне-задний диаметр и имеет бочкообразную форму; у пожилых людей грудная клетка плоская и длинная. У взрослых женщин грудная клетка короткая и садкообразная, ее диаметр меньше, чем у мужчин. У детей, больных рахитом, передне-задний диаметр грудной клетки большой, а грудина выступает вперед, образуя «куриную грудь». У пациентов с эмфиземой грудная клетка увеличена, образуя «бочкообразную грудную клетку».