I. Целевая группа
Пациенты из групп стандартного и промежуточного риска с первым диагнозом детского острого лимфобластного лейкоза (МКБ-10:C91.0).
II. Основа диагностики
Согласно Руководству по клинической диагностике и лечению — подтом «Педиатрическая внутренняя медицина» (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, издательство «Народное здоровье»), «Практическая педиатрия Чжу Футан» (7-е издание) (издательство «Народное здоровье»), «Критерии диагностики и эффективности при заболеваниях крови» (3-е издание) (под редакцией Чжан Чжинаня и Шэнь Ти, издательство «Наука»).
(i) Физикальное обследование: может наблюдаться лихорадка, бледность кожи и слизистых оболочек, кровоточащие пятна и петехии на коже, увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка, боль при надавливании на грудину.
(ii) Количество и классификация клеток крови.
(iii) Исследование костного мозга: морфология (включая гистохимическое исследование).
(iv)Иммунофенотипирование.
(v) Цитогенетика: анализ кариотипа, FISH (при необходимости).
(vi) Гены, связанные с лейкемией.
III. Критерии группировки рисков
(i) Стандартная группа риска: одновременно должны быть выполнены все следующие требования.
1. возраст ≥1 года и <10 лет; 2. WBC<50×109/Л; 3. хороший ответ на преднизон (лейкемические клетки периферической крови <1×109/л на 8-й день); 4, НЕТ-ALL; 5, Несозревающий B-ALL; 6, Нет t(9;22) или слияния генов BCR/ABL; нет t(4;11) или слияния генов MLL/AF4; нет t(1;19) или слияния генов E2A/PBX1; 7. костный мозг показал M1 (промиелоциты <5%) или M2 (промиелоциты 5%-25%) на 15 день лечения и полную ремиссию на 33 день. (ii) Группа промежуточного риска: одновременно должны быть выполнены следующие 4 условия. 1, нет t(9;22) или слияния генов BCR/ABL; 2. хороший ответ на преднизон (<1×109/л лейкозных клеток периферической крови на 8-й день); 3, костный мозг M3 (промиелоциты >25%) на 15 день индукционной ремиссионной терапии стандартного риска или костный мозг M1/M2 на 15 день индукционной ремиссионной терапии промежуточного риска;
4. MRD <10-2 на 33-й день, если доступно тестирование на микроскопическую остаточную болезнь (MRD). Также выполняется хотя бы одно из следующих условий. 5, WBC ≥ 50 x 109/L; 6, возраст ≥ 10 лет ; 7, T-ALL; 8, Положительный для t(1;19) или слияния генов E2A/PBX1; 9, Возраст <1 года и отсутствие перестройки гена MLL. (iii) Группа высокого риска: должно быть выполнено одно из следующих условий. 1. плохой ответ на преднизон (лейкозные клетки периферической крови >1 x 109/л на 8-й день);
2. t(9;22) или положительный ген слияния BCR/ABL;
3. t(4;11) или положительный результат на ген слияния MLL/AF4;
4, костный мозг M3 на 15-й день лечения индукционной ремиссии промежуточного риска;
5. морфологически неизмененный (>5%) костный мозг на 33-й день, M2/M3;
6. MRD ≥ 10-2 на 33-й день или MRD ≥ 10-3 на 12-й неделе при наличии анализа MRD.
IV. Основание для выбора плана лечения
В соответствии с Руководством по клинической диагностике и лечению — подтом «Педиатрическая внутренняя медицина» (под редакцией Китайской медицинской ассоциации, издательство «Народное здоровье»), Чжу Футан Практическая педиатрия (7-е издание) (издательство «Народное здоровье»).
(I) Начальный режим индукционной химиотерапии.
Режим VDLP(D).
Винкристин (VCR) 1,5мг・м-2・д-1 раз в неделю, 4 раза в общей сложности, максимальное абсолютное количество не более 2мг каждый раз; эритромицин (DNR) 30мг・м-2・д-1 раз в неделю, 2-4 раза в общей сложности; L-asp 5000-10000u・м-2・д-1, 6-10 раз в общей сложности;
Преднизон (PDN) 45-60 мг・m-2・d-1, d1-28, уменьшение до прекращения на 29-35 день. Или PDN 45-60 мг/м-2/д-1, d1-7, дексаметазон (DXM) 6-8 мг/м-2/д-1, d8-28, сужение до прекращения на 29-35 день.
Испытание PDN d1-7, начинать с 25% от полной дозы, постепенно увеличивать до полной дозы в зависимости от клинического ответа, кумулятивная доза >210мг・м-2 в течение 7 дней, уменьшить начальную дозу (0,2-0,5мг・кг-1・д-1) для пациентов с большой опухолевой нагрузкой, чтобы избежать синдрома лизиса опухоли, оценка d8.
(ii) Постремиссионная консолидирующая терапия.
1. режим CAM :
Циклофосфамид (CTX) 800-1000 мг・м-2・д-1 в течение 1 дозы; цитарабин (Ara-C) 75-100 мг・м-2・д-1 в течение 7-8 дней; 6-меркаптопурин (6-MP) 60-75 мг・м-2・д-1 в течение 7-14 дней. Повторите схему CAM один раз для пациентов из группы промежуточного риска.
2. режим мМ.
Высокая доза метотрексата (MTX) 3-5 г/м-2/д-1 каждые две недели в течение 4-5 доз; тетрагидрофолат кальция (CF) 15 мг/м-2 один раз в 6 часов в течение 3-8 доз, скорректированных в соответствии с уровнем MTX в крови; 6-MP 25 мг/м-2/д-1 не более 56 дней, скорректированных в соответствии с WBC. При соблюдении вышеуказанного режима требуется гидратация и подщелачивание.
(iii) Отсроченная интенсивная терапия.
1. режим VDLP (D): VCR 1,5 мг・м-2・д-1 раз в неделю 3 раза, максимальная абсолютная доза не более 2 мг каждый раз; DNR или адриамицин (ADR) 25-30 мг・м-2・д-1 раз в неделю 1-3 раза; L-asp 5000-10000u・м-2・д-1 4-8 раз; PDN 45-… 60 мг・м-2・д-1 или DXM 6-8 мг・м-2・д-1, d1-7, d15-21.
2. режим CAM:
CTX 800-1000 мг・м-2・д-1 в течение 1 дозы; Ara-C 75-100 мг・м-2・д-1 в течение 7-8 дней; 6-MP 60-75 мг・м-2・д-1 в течение 7-14 дней. Пациенты из группы промежуточного риска были включены в 8-недельное поддерживающее лечение (т.е. с 8-недельной схемой 6-MP + MTX, как описано ниже). Пациенты в группе промежуточного риска повторяют схемы VDLP(D) и CAM выше однократно.
(iv) Режим поддержания.
1. режим 6-MP + MTX: 6-MP 50 мг・m-2・d-1, непрерывно перорально во время сна натощак; MTX 15-30 мг・m-2, один раз в неделю, перорально или внутримышечно, до прекращения лечения (2,5-3 года для мужчин, 2-2,5 года для женщин). Отрегулируйте дозу препарата в схеме в соответствии с WBC.
2. режим VD (вводится каждые 4-8 недель во время приема 6-MP + MTX).
VCR 1,5 мг・м-2・д-1, 1 доза, максимальная абсолютная доза не более 2 мг на прием; DXM 6-8 мг・м-2・д-1, d1-7.
(v) Контроль лейкоза центральной нервной системы (CNSL): люмбальная пункция и интратекальное введение не менее 16-24 раз. MTX один или тройные интратекальные инъекции могут быть назначены в соответствии с группой риска со следующими дозами препарата.
MTX: 6 мг для возраста <12 месяцев, 9 мг для возраста 12-36 месяцев, 12,5 мг для возраста >36 месяцев; Ara-C: 15 мг для возраста <12 месяцев, 25 мг для возраста 12-36 месяцев, 35 мг для возраста >36 месяцев; DXM: 2,5 мг для возраста <12 месяцев, 2,5 мг для возраста 12-36 месяцев, 5 мг для возраста >36 месяцев. детей с диагнозом ЦНСЛ во время первого посещения Дети с впервые установленным диагнозом ХНЗЛ не получают лучевую терапию, если им меньше 1 года, в то время как дети в возрасте ≥ 1 года получают соответствующую дозу внутричерепной лучевой терапии.
V. Выбор пути в зависимости от состояния заболевания пациента
Клинический путь для первичной детской ALL и клинический путь для детской ALL в полной ремиссии (CR) (прилагаются).
VI. Критерии справочной стоимости
(i) Средний стандарт полных референтных затрат для пациентов в группе стандартного риска контролируется в пределах 80 000 юаней.
(ii) Средний норматив полной справочной стоимости для пациентов в группе промежуточного риска ограничен 150 000 юаней.