Цирроз является распространенным заболеванием в гастроэнтерологии и составляет значительную часть гастроэнтерологических стационарных пациентов. В Китае основным методом лечения цирроза печени по-прежнему являются лекарства. Однако следует четко понимать, что основной целью гастроэнтерологического лечения цирроза является широкий спектр осложнений, наиболее важными из которых являются кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печеночная энцефалопатия, асцит и нарушения электролитного кислотно-основного баланса. Правильнее назвать это лечением, но на самом деле правильнее назвать это реанимацией, потому что у пациентов с декомпенсированным циррозом все эти осложнения могут лишить пациента жизни за короткий промежуток времени, и даже если они минуют опасный период осложнений, большинство пациентов с циррозом живут не слишком долго, а изредка встречаются пациенты с циррозом, умершие более двадцати лет с момента постановки диагноза, и я видел нескольких таких пациентов, но диагноз цирроза у этих пациентов часто вызывает сомнения. Пациенты с циррозом подобны идущим по тропинке с заведомо неровным концом. Одни способны пройти не очень длинный путь, другие случайно падают в рытвины и уже никогда не встают. Интернист или различные лекарства и вмешательства для лечения осложнений цирроза лишь помогают пациенту выбраться из рытвины или попытаться избежать неровностей. Единственным способом установить конечную точку, чтобы пациент стал похож на нормального человека, на данном этапе, вероятно, является пересадка печени. Тем не менее, когда к нам поступает пациент с циррозом, мы все равно должны давать ему препараты, которые «лечат» цирроз. Особенно в Китае, существует большое разнообразие препаратов для так называемого лечения цирроза. В целом их можно разделить на такие категории: Во-первых, противовирусные препараты. Поскольку большинство циррозов в Китае — это циррозы после перенесенного гепатита В, противовирусное лечение в основном направлено на вирус гепатита В. Поскольку большинство больных гепатитом В в Китае направляются на лечение в инфекционные или гепатологические отделения, гастроэнтерологи редко сталкиваются с проблемой лечения вируса гепатита В. Опыт в этой области также невелик. Помимо интерферона, существует множество нуклеозидных аналогов. Интерфероны отсутствуют в китайских и зарубежных руководствах для пациентов с циррозом. Поэтому подавляющее большинство противовирусных препаратов, используемых у пациентов с циррозом, — это нуклеозидные аналоги, такие как ламивудин, энтекавир, адефовир и так далее. Поскольку эти препараты появились на рынке относительно недавно, их клиническое применение насчитывает менее десяти лет. Самый ранний ламивудин был одобрен для продажи в Китае в 1999 году, и хотя большинство отчетов о клинических испытаниях в стране и за рубежом поддерживают их использование, не следует забывать, что эти клинические испытания спонсируются производителями. Автор действительно видел значительные результаты при использовании ламивудина, но лично никогда не проводил большой выборки рандомизированных контролируемых исследований. И нет однозначного ответа ни на проблему устойчивости к этим препаратам, ни на проблему прохождения курса лечения. Самый важный момент заключается в том, что противовирусные препараты могут лишь замедлить разрушение печени, но они не могут обратить вспять цирроз. Два примера, которые помогут людям понять это, — это пример со шрамами, который я часто привожу пациентам. Небольшие раны на коже могут полностью исчезнуть, но в случае серьезных ран образовавшиеся шрамы вряд ли рассосутся. Еще один случай — объяснение старого режиссера своим пациентам: Если это слегка обезвоженное яблоко, вы еще можете спасти его, приняв некоторые меры в спешке, но если это яблоко высохшее, то заставить его восстановиться невозможно никакими методами. Вторая категория, препараты, относящиеся к лечению осложнений цирроза, по моему разумению, относится к препаратам неотложной помощи. Например, диуретики для уменьшения асцита у пациентов с циррозом, сосудосуживающие препараты для лечения верхних желудочно-кишечных кровотечений, препараты для лечения печеночной энцефалопатии и т. д. Эти препараты как дешевые, так и дорогие, используются уже давно и только начинают продвигаться. Лечение острого верхнего желудочно-кишечного кровотечения безопасно и эффективно при условии строгого контроля показаний и использования препаратов для уменьшения асцита. Конечно, не для всех пациентов оно может быть эффективным, например, некоторым пациентам с асцитом бесполезно даже применение диуретиков в максимальном количестве и комбинации диуретиков. Что касается наиболее распространенных и вызывающих тревогу верхних желудочно-кишечных кровотечений, то здесь существуют дешевые и дорогие медикаментозные методы лечения. Классический из них — задний гипофиз, который настолько дешев, что его могут позволить себе даже самооплачиваемые бедняки, а эффект от него замечательный, но иногда имеет некоторые недостатки, поскольку этот препарат действует на кровеносные сосуды, заставляя их сужаться и тем самым останавливать кровотечение, но из-за своей слабой специфичности, он действует не только на кровеносные сосуды желудочно-кишечного тракта, где врач хочет, чтобы он подействовал, но и на периферические и сердечные сосуды, поэтому у пациентов с ишемической болезнью сердца У пациентов с ишемической болезнью сердца или потенциальной ишемической болезнью сердца его применение может вызвать инфаркт миокарда. Кроме того, он может способствовать перистальтике желудочно-кишечного тракта, поэтому значительное количество пациентов будет продолжать выделять рыхлый стул, сопровождаемый болями в животе, что более мучительно. Последний момент заключается в том, что регулировка дозы гормона задней доли гипофиза довольно хлопотна, и ее нужно увеличивать и уменьшать медленно, потому что концентрация гормона задней доли гипофиза для лечения желудочно-кишечного кровотечения относительно высока в капельнице, а объем в минуту относительно низок, что называется «высокая концентрация, низкая доза». секундомер для регулировки. В настоящее время многие больницы в Китае и за рубежом в основном используют ингибиторы роста и их аналоги для лечения верхних желудочно-кишечных кровотечений, вызванных портальной гипертензией у пациентов с циррозом печени. Механизм его действия также заключается в остановке кровотечения путем сужения висцеральных кровеносных сосудов и ингибирования перистальтики желудочно-кишечного тракта, но он имеет меньше побочных эффектов по сравнению со специфическим местом действия гормона задней доли гипофиза. Здесь следует упомянуть о применении альбумина. В прошлом и в настоящее время многие врачи считают гипоальбуминемию и портальную гипертензию двумя основными причинами асцита при циррозе печени, поэтому для больных асцитом с выраженной гипопротеинемией применение диуретиков наряду с активным введением альбумина считается рутинным лечением. Однако исследования последних лет показали, что убедительных доказательств этого утверждения нет. Из-за высокой цены альбумина и того факта, что он добывается из человеческой крови, в сочетании с китайской культурой тонизирования, альбумин когда-то считался отличным тонизирующим средством. Даже некоторые врачи считают, что альбумин — это так называемое великое тонизирующее средство. На самом деле, основная роль альбумина заключается в поддержании коллоидно-осмотического давления в организме для регулирования баланса жидкости внутри и снаружи кровеносных сосудов, в его основной физиологической роли нет так называемой питательной ценности. У многих пациентов с циррозом печени наблюдается гипопротеинемия, обусловленная снижением синтетической способности печени. Поэтому у пациентов с циррозом, особенно с асцитом, добавление альбумина стало классической частью учебников. Однако в руководстве по лечению асцита при циррозе, опубликованном в 2006 году в Gut, ведущем международном гастроэнтерологическом журнале, нет ни слова о применении альбумина, а ведь существует два основных механизма образования асцита при циррозе: портальная гипертензия и задержка воды и натрия. В «Внутренней медицине» до седьмого издания были портальная гипертензия и гипопротеинемия, а в седьмом издании изменили на снижение коллоидно-осмотического давления, но основной смысл по-прежнему гипопротеинемия. Возможно, этот вопрос до сих пор вызывает споры. Однако, если мы хотим, чтобы отечественные врачи изменили привычное представление о добавлении альбумина при цирротическом асците, это не только вопрос профессиональных знаний, но и, боюсь, вопрос отечественной медицинской этики. Как убедить пациента, который неоднократно наблюдался у врача и долго болел, что дорогой альбумин, который использует большинство людей и который он раньше регулярно применял, на самом деле может оказаться неэффективным, трудно принять и пациенту, и пациенту. Боюсь, что даже авторы учебников также испытывают трудности. Третья категория — многочисленные так называемые печеночные протекторы и препараты против фиброза печени. Будь то обычные внутривенные препараты в китайских больницах или пероральные лекарства в амбулаториях, так называемые препараты, защищающие печень, — это дозировка и стоимость огромного количества лекарств. Врачи назначают их каждый день, пациенты принимают их каждый день, и никто не думает, что с ними что-то не так. Даже сам пациент проявляет инициативу, чтобы спросить врача, может ли он дать какие-то дополнительные препараты для защиты печени. Существуют так называемые западные лекарства, китайские травы и патентованные китайские лекарства, очень дешевые лекарства общей категории А, чуть более дорогие лекарства категории В по медицинскому страхованию, а также множество очень дорогих лекарств для самоокупаемости. Независимо от типа препарата, ясно одно: на сегодняшний день ни один из них не доказал свою эффективность в ходе строгих рандомизированных, контролируемых, двойных слепых испытаний. Некоторые из более строгих испытаний показали, что эти так называемые препараты, защищающие печень, не помогают хотя бы продлить выживание пациентов с циррозом. В Китае был опубликован ряд работ, в которых утверждалось, что некоторые препараты, защищающие печень, эффективны, но многие из авторов этих работ являются разработчиками и производителями препаратов, которые они объявляют эффективными, или финансируются разработчиками и производителями для проведения так называемых исследований. Внимательное чтение этих работ показывает, что многие из них вообще не следуют принципу рандомизированного контроля, условия в опытной и контрольной группах несопоставимы (в большинстве случаев опытная группа менее тяжелая, так что естественный эффект лечения кажется лучше, чем в контрольной группе), а наблюдаемые показатели — это либо субъективные ощущения пациентов, либо тесты с низкой специфичностью, чувствительностью и воспроизводимостью. Наблюдается мало международно признанных показателей, имеющих высокую ценность, таких как выживаемость, смертность, инвалидность и патологические изменения. В частности, некоторые статьи в профессиональных журналах по ТКМ часто выходят с показателем излечения в запутанном виде, вероятно, потому, что в ТКМ существует собственная интерпретация медицинского термина «излечение». Однажды я наткнулся в Интернете на одного практикующего врача ТКМ, который утверждал, что он превосходит западную медицину, а его понимание излечения заключалось в том, что пациент сам чувствует себя лучше. Так называемые антифибротические препараты все еще находятся на стадии «поймать ветер» и «поймать свет». В настоящее время индикаторами наблюдения многих так называемых антифибротических препаратов являются молекулы, связанные с метаболизмом фибрина в сыворотке крови, и корреляция между концентрацией этих молекул в сыворотке крови и реальным фиброзом печени пока не может быть подтверждена.