Атопический дерматит (АД) — это хроническое воспалительное заболевание кожи, распространенность которого постоянно растет. Из-за сложной этиологии, длительного течения и трудностей в лечении в отдельных странах и регионах разработаны руководства по диагностике и лечению в соответствии с национальными условиями.
Определения
В пяти руководствах АД определяется как воспалительное, зудящее, хронически рецидивирующее состояние кожи, часто с личным или семейным анамнезом аллергического заболевания, например, бронхиальной астмы или аллергического ринита-конъюнктивита. Однако руководство JDA определяет АД как рецидивирующее экземоподобное заболевание кожи с пруритическими и воспалительными признаками, сопровождающееся физиологической дисфункцией кожи (например, сухостью, нарушением барьера), и большинство пациентов имеют атопические качества.
Основные варианты лечения
Важно интегрировать лечение в зависимости от тяжести состояния, которое подразделяется следующим образом.
1. базовое лечение
Все шесть руководств сходятся во мнении, что адекватное и достаточное использование увлажняющих средств является важным базовым лечением, которое уменьшает количество гормонов, помогает восстановить кожный барьер, облегчает зуд, предотвращает рецидивы и поддерживает стабильность заболевания. В частности, его обычно используют в острой фазе после ослабления действия топических глюкокортикоидов, не менее двух раз в день, а увлажняющие средства более эффективны при использовании в слегка влажном состоянии после купания.
2, избегать аллергенов, отягощающих факторов
Что касается пищевых аллергенов, то распространенными аллергенными продуктами являются молоко, яйца, злаки, орехи. Методы выявления: точечный тест, специфические IgE в сыворотке крови, APT (атопический патч-тест). Прик-тест связан с немедленной реакцией, патч-тест на атопию — с отсроченной реакцией, что повышает точность теста, а сывороточный специфический IgE — более точный показатель компонентов пищевой аллергии.
Наиболее важными ингаляционными аллергенами являются пылевые клещи, шерсть животных и пыльца. Рекомендации рекомендуют: избегать специфических ингаляционных аллергенов, таких как пыльца и шерсть животных; поддерживать чистоту в жилых помещениях; использовать чехлы, чтобы уменьшить воздействие клещей домашней пыли. Аллергеном с наибольшим количеством доказательств для лечения являются пылевые клещи.
Распространенными контактными аллергенами являются металлы, парфюмерия, неомицин, ланолин и т.д. Необходимо сократить контакт с предметами, содержащими их. Люди с СД должны избегать работы, которая повреждает кожу или подвергает их воздействию сильных аллергенов, например, парикмахеры, уборщики, металлисты, медсестры и другие профессии.
Старайтесь избегать возможных раздражителей, таких как царапины, ожоги, раздражающие ткани и слишком тесная одежда. Поддерживайте подходящую температуру окружающей среды. Приятно отметить, что в руководстве ETFAD/EADV перечисляется ряд осторожных стратегий избегания или полезных мер: использование пылесосов, инсектицидов, использование пододеяльников, ношение мягкой одежды, избегание курения, прохладная температура в помещении, использование большего количества увлажняющих кремов зимой, вакцинация в районах, где нет сыпи, грудное вскармливание до апреля, насколько это возможно, вентиляция в доме, меньше ковровых покрытий, мытье губкой, отсутствие игрушек с ворсом, отсутствие домашних животных, закрытие окон в сезон пыльцы и т.д. Закрывайте окна в сезон пыльцы.
3. использовать местные противовоспалительные препараты
Шесть руководств согласны с тем, что топические глюкокортикоиды являются первой линией лечения БА и что топические ингибиторы нейрофосфатазы, модулированные кальцием, безопасны и эффективны и имеют уникальные преимущества в лечении БА.
Ниже описаны особенности применения, меры по оптимизации и т.д., касающиеся двух классов противовоспалительных препаратов.
(1) Глюкокортикоиды: различные типы и силы агентов должны быть подобраны в соответствии с возрастом, весом, местом и состоянием. Глюкокортикостероиды слабого или среднего действия используются на лице, в области гениталий, в складках и у детей. В острой фазе топические глюкокортикостероиды следует применять 1-2 раза в день и постепенно снижать дозу после купирования воспаления. Об эффективности глюкокортикостероидов следует судить по переходу на их применение один раз в день или через день, а затем на слабые или негормональные препараты, чтобы избежать отскока из-за быстрого прекращения их применения.
Зуд является наиболее важным симптомом при определении эффективности, и лечение следует продолжать, если он значителен. Для педиатрических пациентов с умеренно тяжелой формой заболевания начните с глюкокортикоида чуть более низкого класса, чем взрослый аналог, а затем используйте более сильный класс, если он не эффективен. Лицевой обычно назначается менее чем на 1 неделю, после чего его меняют на интермиттирующую терапию. Стандартизированное применение имеет мало побочных эффектов, и руководство рекомендует более новые препараты, такие как мометазона фуроат, флутиказон и преднизолон.
Рекомендуется прерывистая терапия: использование сильных глюкокортикостероидов для контроля состояния с последующим переходом на более слабые препараты в сочетании с увлажняющими средствами является безопасным и эффективным для длительного прерывистого применения. Руководство рекомендует активную терапию: длительная противовоспалительная терапия низкими дозами (два раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами в период стабилизации эффективна для уменьшения рецидивов, например, крем с флутиказоном.
(2) Ингибиторы кальций-модулированной нейрофосфатазы: это важные препараты для лечения БА, эффективные как при краткосрочном, так и при долгосрочном применении, включая такролимусовую мазь и пимекролимусовый крем. Такролимусовая мазь рекомендуется для активного лечения и эффективна для предотвращения рецидивов при использовании два раза в неделю в период ремиссии. Преимущество этих препаратов в том, что в месте их применения не происходит атрофии кожи, особенно на морщинистых, тонких участках, и их можно использовать в течение длительного времени. Наиболее распространенным побочным эффектом является преходящее ощущение жжения и раздражения, обычно начинающееся в течение 5 минут после нанесения и продолжающееся до 1 часа, которое исчезает в течение 1 недели после применения. Согласно рекомендациям, нет доказательств того, что топические ТКИ повышают риск развития злокачественных опухолей и вирусных инфекций.
4. пероральные антигистаминные препараты
В руководстве совместно указано, что антигистаминные препараты первого поколения с седативным эффектом эффективны для облегчения зуда при БА и превосходят антигистаминные препараты второго поколения.
5. антибактериальная и противогрибковая терапия
В руководстве говорится, что у пациентов с АД нарушен кожный барьер и они подвержены вторичным инфекциям, чаще всего стафилококкам, а также другим патогенам, таким как стрептококки и грибки. Для пациентов с сопутствующими инфекциями необходимо системное или местное применение антибактериальных или противогрибковых средств. Местные антимикробные препараты обычно рекомендуются на срок менее 2 недель, а системные — на 7-10 дней. В руководстве рекомендуется применять триклозан, хлоргексидин и фузидовую кислоту для местного применения. Триклозан и хлоргексидин обладают низкой стойкостью и слабым раздражением, в то время как фузидовая кислота имеет низкое значение МИК и хорошую проницаемость. Китайские рекомендации и рекомендации ETFAD/EADV рекомендуют использовать комбинацию топических глюкокортикоидов и антимикробных препаратов для пациентов с бактериальной колонизацией.
6. противовирусная терапия
В руководстве по АД и китайском руководстве об этом ничего не говорится. Остальные четыре руководства согласны с тем, что пациентам с АД, у которых развивается герпесподобная экзема, следует немедленно назначить системную противовирусную терапию.
7. фототерапия
NB-UVB и UVAl более эффективны. Фототерапии предшествует применение местных глюкокортикоидов и смягчающих средств. Ультрафиолет менее эффективен для волосатых и морщинистых участков.
8. системное применение противовоспалительных препаратов
Консенсус рекомендаций: системное применение глюкокортикоидов в течение короткого периода времени только при тяжелой БА или в острой фазе. Для резистентных к лечению тяжелых пациентов при необходимости могут использоваться иммунодепрессанты. Препаратом с большим количеством клинических доказательств является циклоспорин А.
9. биологические агенты
Во всех руководствах говорится о том, что для лечения АД пока не утверждены биологические препараты. Только пациенты с тяжелой резистентностью к лечению могут быть рассмотрены для проведения испытания.
10. санитарное просвещение и психологическое консультирование
Руководство соглашается с тем, что санитарное просвещение и психотерапия являются очень полезными и необходимыми компонентами лечения АД, помогающими понять болезнь, улучшить соблюдение пациентом режима, выработать хорошие привычки и развить психологические навыки преодоления трудностей для достижения лучших результатов лечения и улучшения качества жизни. Психологическое лечение должно быть индивидуальным.
Заключение.
АД является хроническим кожным заболеванием, и необходимо определить комплексный план лечения с целью долгосрочного управления. Оценка состояния является основой для выбора плана лечения. Растет интерес к активной поддерживающей терапии, и интермиттирующее лечение TCS или TCI с адекватными эмолентами может быть эффективным для уменьшения состояния и отсрочки рецидива. Для достижения хороших результатов важны санитарное просвещение и психологическое консультирование. Все зарубежные руководства ссылаются на большой объем доказательств из литературы по доказательной медицине, в то время как в китайских руководствах относительно мало отечественных доказательных медицинских данных. Различные руководства добавляют ряд идей, способов применения и мер предосторожности, имеющих практическую ценность. Более объективно и надежно основывать рекомендации на данных клинических исследований и использовать подход, основанный на доказательствах.