Доктор Холл, Швеция, обобщил ранее опубликованную литературу по антибиотикопрофилактике послеоперационной бактериемии полости рта и инфекционного эндокардита (ИЭ) и пришел к выводу, что профилактическое применение антибиотиков после хирургических вмешательств в полости рта снижает частоту послеоперационной бактериемии и является наиболее важным фактором в профилактике ИЭ, особенно у кардиологических пациентов высокого риска. 1. бактериемия, вызванная полостью рта Стоматологическое лечение часто считается одной из основных причин ИЭ из-за высокой частоты бактериемии после инвазивных операций в полости рта. В связи с использованием методов культивирования анаэробов и новых методов культивирования крови (например, методов гемолиза-фильтрации) в последние годы частота положительных послеоперационных бактериемий значительно возросла по сравнению с прошлым. Частота бактериемии после различных стоматологических процедур различна: 40% при экстракции, 35% при выскабливании, 42% при эндодонтических процедурах, 58% при пародонтологических процедурах и 34% при удалении миндалин. Из них анаэробные культуры были более положительными, чем аэробные бактерии, а Streptococcus griseus был наиболее часто выделяемой бактерией. 2. Антибиотикопрофилактика ИЭ По этическим и статистическим причинам проспективные клинические исследования антибиотикопрофилактики ИЭ в популяции не могут быть проведены. Многочисленные исследования на животных моделях ИЭ показали, что профилактическое применение антибиотиков может снизить заболеваемость ИЭ. Механизм заключается в том, что антибиотики убивают бактерии в кровообращении, препятствуют прилипанию бактерий к лоскуту и подавляют рост бактерий на лоскуте, чтобы другие защитные механизмы могли постепенно удалить бактерии с лоскута. Теоретически, эффективное снижение частоты и тяжести бактериемии может уменьшить частоту ИЭ. Многочисленные исследования показали, что профилактическое применение антибиотиков перед хирургическим вмешательством в полости рта эффективно снижает частоту возникновения бактериемии. Однако некоторые исследователи пришли к выводу, что предоперационные антибиотики не снижают частоту бактериемии. Клинические исследования продемонстрировали эффективность, некоторые исследования типа «случай-контроль»; в то время как в некоторых отчетах о случаях был сделан вывод о том, что профилактические антибиотики не эффективны в снижении заболеваемости ИЭ. 3. основные принципы и протоколы антибиотикопрофилактики ИЭ заключаются в том, чтобы сначала выявить пациентов с высоким риском сердечных заболеваний (например, с протезированными клапанами, цианотичными врожденными пороками сердца, ИЭ в анамнезе, дисфункцией клапанов с регургитацией, нецианотичными врожденными пороками сердца, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией и т.д.); затем определить рискованные операции (например, все стоматологические операции, которые могут вызвать кровотечение десен и слизистой); назначить антисептические антибиотики и в течение приблизительно 9 лет часовой период риска до концентрации в сыворотке крови выше минимальной ингибирующей концентрации (МИК) бактерий, наиболее вероятно вызывающих ИЭ. Американский колледж кардиологии раньше рекомендовал схему приема 3 г амоксициллина внутрь за 1 час до операции, а затем 1,5 г через 6 часов. В 1997 году эта схема была изменена на однократную дозу 2 г амоксициллина. Поскольку концентрация амоксициллина в сыворотке крови может поддерживаться на уровне МИК, превышающем МИК большинства оральных стрептококков в течение длительного времени, и поскольку амоксициллин в крови сохраняет ингибирование этих штаммов в течение 6-14 часов, лица с аллергией на пенициллин переходят на клиндамицин, цефадроксил, цефадроксил, азитромицин и метилэритромицин. Стандартная схема, рекомендованная Международным обществом химиотерапии, включает 3 г амоксициллина внутрь до операции или 300-600 мг клиндамицина внутрь для тех, у кого аллергия на пенициллин. Некоторым особым пациентам, например, пациентам с высоким риском сердечных заболеваний, многократными операциями и общей анестезией, рекомендуется назначать амоксициллин 2 г внутривенно плюс гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно или ванкомицин 1 г плюс гентамицин 1,5 мг/кг внутривенно для пациентов с аллергией на пенициллин.