Обзор
Вследствие попадания в кровь различных патогенных микроорганизмов (в основном бактерий, а также вирусов, микоплазм, простейших и т.д.), возвращения их с кровью в камеры сердца, роста и размножения в сердечной выстилке, в результате чего эндокард подвергается поражению инфекционным эндокардитом и выделяет токсины, которые вызывают повышение температуры тела и приводят к поражению почек. Существует три основных типа поражения почек: (1) иммунный нефрит; (2) эмболический нефрит (инфаркт почки); (3) очаговый нефрит, вызванный мелкими инфарктными очагами. В большинстве случаев заболевание поддается лечению при условии ранней диагностики и своевременного применения соответствующих антибиотиков, однако несвоевременная диагностика и лечение могут привести к угрозе жизни или почечной недостаточности вследствие сердечной недостаточности.
Этиология
Большинство случаев инфекционного эндокардита возникает у пациентов с уже существующими заболеваниями клапанов сердца (например, ревматическими пороками клапанов сердца), врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы и протезированными клапанами. Частота инфекционного эндокардита снизилась благодаря применению антибиотиков. Однако в последние годы частота инфекционного эндокардита возросла в связи с широким распространением кардиохирургии, эндоваскулярных вмешательств, внутривенного питания, интубации при гемодиализе и увеличением потребления лекарственных препаратов. Очевидно, что в развитых странах ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом в популяции лиц, употребляющих внутривенные наркотики, даже превышает таковую у пациентов с основной патологией сердца. Частота инфекционного эндокардита увеличивается при плохой гигиене зубов, после операций по протезированию клапанов, при длительном гемодиализе и сахарном диабете. В развивающихся странах основным возбудителем инфекционного эндокардита остается ревматическая лихорадка.
Механизм, по которому инфекционный эндокардит приводит к поражению почек, изучен недостаточно, и в настоящее время считается, что он связан с образованием циркулирующих иммунных комплексов, которые могут проявляться в виде очагового или глобального гломерулонефрита, а у некоторых пациентов — мембранопролиферативного гломерулонефрита или антигломерулярного мембранного нефрита типа антител; острый интерстициальный нефрит, редкое осложнение у таких пациентов, вероятно, связан с локализованными инфекциями почек и применением лекарственных препаратов, вызывающих аллергию.
Симптомы
1. нерегулярная лихорадка.
2. Гепатоспленомегалия.
3. Узелки Ослера, пятна Рота.
4. пестообразные пальцы.
5. поражение гломерул (бессимптомная гематурия и/или протеинурия, синдром острого нефрита, синдром острого прогрессирующего нефрита, нефротический синдром).
6. инфаркт почки.
7. простая лейкоцитурия.
Обследование
1. анализы крови
(1) Культура крови: забор венозной крови на культуру крови является основной базой для подтверждения диагноза заболевания, а также позволяет проследить, сохраняется ли бактериемия. Особенно это касается криптококкового и кандидозного инфекционного эндокардита и затяжного инфекционного эндокардита.
(2) Общие лабораторные анализы: эритроциты и гемоглобин снижены, возможен гемолиз. Лейкоциты повышены или нормальные, моноциты могут быть повышены по классификации, оседание крови повышено, гамма-глобулин в сыворотке крови повышен, IgG, IgM повышены, комплемент снижен, ревматоидный фактор положительный.
(3) Иммунологическое исследование сыворотки крови.
2. Патологическое исследование биоптата почки
При острой форме заболевания результаты свидетельствуют только об инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и моноцитами, пролиферации эндотелиальных и тилакоидных клеток, тогда как у пациентов с подострым эндокардитом может наблюдаться диффузное поражение гломерул с отложением IgG, IgM и C3 в субэпителиальной, субэндотелиальной, интрабазальной мембранах и тилакоидах, пролиферацией внутри- и внеклеточных клеток в капиллярах, гломерулосклерозом.
3.Эхокардиография
Является ценным методом диагностики инфекционного эндокардита и некоторых его внутрисердечных осложнений.
4 Визуализация
Рентгенография грудной клетки, компьютерная или спиральная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) дают четкое представление о наличии или отсутствии кардиальных осложнений.
Диагностика
Диагноз ставится на основании:
1. наличие у пациентов с предшествующим поражением клапанов сердца или прекордиального сердца, появление нового шума или изменение ранее существовавшего шума, сопровождающееся явлениями эмболии, или стойкая лихорадка, анемия, спленомегалия и культура крови на бактерии.
2. наличие гематурии, яичной аутурии и тубулярной мочи у лиц с вышеперечисленными заболеваниями. Можно исключить первичное заболевание почек, инфекцию мочевыводящих путей и длительную или недавно перенесенную правостороннюю сердечную недостаточность с угнетением кровообращения. Перед исследованием мочи не применялись аминогликозидные антибиотики и нефротоксичные препараты. Устранение лихорадки и нарушений менструального цикла у пациентов женского пола.
Лечение
1. Лечение инфекционного эндокардита
(1) Антибактериальная терапия (предпочтение отдается пенициллину); принцип антибактериального применения — раннее использование препаратов; выбор бактерицидных препаратов; доза должна быть достаточной; курс лечения должен быть длительным.
(2) Симптоматическое поддерживающее лечение.
(3) Лечение сердечной недостаточности.
(4) Антиаритмическая терапия.
(5) При необходимости — замена сердечного клапана.
2. Лечение поражения почек при инфекционном эндокардите
Признанных в настоящее время эффективных антибиотиков достаточно для эффективного лечения легкого поражения почек, вызванного ИЭ. Однако ИЭ вызывает тяжелый диффузный нефрит, особенно серповидный. Нет единообразия в применении глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов. По имеющимся данным, только применение антибиотиков приводит к полному выздоровлению от острого прогрессирующего нефрита, вызванного ИЭ. Однако есть и данные о том, что пациенты, получающие только антибиотики, заканчивают жизнь с конечной стадией заболевания почек или умирают. Многие ученые считают, что успешным лечением острого прогрессирующего нефрита, вызванного ИЭ, может быть хирургическое вмешательство или плазмообмен. Имеется больше сообщений о применении глюкокортикоидов или иммунодепрессантов для лечения острого прогрессирующего нефрита, вызванного ИЭ, однако эффективность их применения не является однозначной.