Обзор
Воспалительное заболевание, вызванное патогенными микроорганизмами, непосредственно поражающими эндотелий сердца по кровеносным путям, часто проявляется лихорадкой, сопровождающейся общим недомоганием, утомляемостью, головной болью и т.д. В основном это стрептококковая, стафилококковая и другие патогенные бактериальные инфекции, основным лечением которых является медикаментозное, а при необходимости — хирургическое лечение.
Определение
Инфекционный эндокардит — это воспалительное заболевание, вызываемое бактериальными, грибковыми и другими патогенными микроорганизмами, инфицирующими эндокардиальную поверхность сердца, причем наиболее частым местом поражения являются клапаны сердца, что часто сопровождается образованием избыточного количества микроорганизмов.
Классификация
Инфекционный эндокардит в зависимости от течения заболевания подразделяется на следующие 2 категории.
Острый инфекционный эндокардит: заболевание длится от нескольких дней до нескольких недель, сопровождается выраженными симптомами, в основном обусловлено инфекцией Staphylococcus aureus.
Подострый инфекционный эндокардит: заболевание длится от нескольких недель до нескольких месяцев, симптомы выражены слабее, в основном обусловлены инфекцией Streptococcus agalactiae.
Патогенез
Авторитетные эпидемиологические данные по инфекционному эндокардиту в Китае отсутствуют, а в Европе ежегодная заболеваемость составляет (3-10)/100 тыс. человек при соотношении мужчин и женщин ≥2:1.
В последние годы доля инфекционного эндокардита, связанного с ревматическими заболеваниями клапанов, уменьшилась, в то время как частота инфекционного эндокардита, связанного с протезированием клапанов, трансвенозным введением лекарственных препаратов, катетеризацией сердца и интервенционной терапией, увеличилась.
Причины
Причины
Инфекционный эндокардит вызывается в основном патогенными микроорганизмами, непосредственно поражающими эндокард через кровоток, причем наиболее распространенными являются бактерии (стрептококки, стафилококки и др.), а также грибы, вирусы, риккетсии, хламидии и спирохеты.
Предрасполагающие факторы
Органическая сердечно-сосудистая патология
Инфекционный эндокардит чаще всего возникает при органических заболеваниях сердца, таких как порок клапанов сердца, ревматический порок клапанов, дефект межжелудочковой перегородки, недостаточность артериального катетера, тетралогия Фаллота и др.
Медицинские факторы
Замена протеза клапана, катетеризация сердца, интервенционная терапия, удаление миндалин, зубов и другие операции могут легко привести к попаданию патогенных бактерий в кровообращение и вызвать заболевание.
Другие факторы
Длительное применение антимикробных препаратов, глюкокортикоидов и иммунодепрессантов также может повышать риск развития патогенных микробных инфекций.
Патогенез
Нормальная выстилка сердца способна противостоять адгезии патогенных микроорганизмов в кровообращении и препятствовать формированию инфекции. Вышеперечисленные предрасполагающие факторы могут вызывать различную степень поражения сердца и повышать риск развития патогенной микробной инфекции по следующим механизмам.
Острый инфекционный эндокардит
Патогенез неясен, но может быть обусловлен большим количеством патогенных микроорганизмов в кровообращении, вирулентностью патогенных микроорганизмов, высокой инвазивностью и способностью адгезироваться к эндокарду сердца и тем самым вызывать заболевание.
Подострый инфекционный эндокардит
Органические заболевания сердечно-сосудистой системы могут вызывать локальное повреждение эндокарда, что способствует агрегации тромбоцитов и фибрина на эндокарде и образованию стерильных микроорганизмов.
Инфекционный эндокардит может возникнуть при снижении защитных сил организма или при проведении таких операций, как протезирование клапанов, катетеризация сердца, интервенционная терапия и т.д., что легко может привести к инвазии патогенных микроорганизмов в кровообращение, а патогенные микроорганизмы могут поселиться в стерильных органах.
Симптомы
Основные симптомы
Клинические проявления инфекционного эндокардита сильно варьируют, и основными из них являются следующие.
Лихорадка — наиболее частый симптом, обычно с температурой >38°С. Лихорадка может отсутствовать в пожилом возрасте, после лечения антибиотиками, при иммуносупрессивном состоянии, слабой вирулентности возбудителей или у нетипичных пациентов.
Она может сопровождаться общим недомоганием, плохой самочувствием, головной болью, болями в мышцах и суставах, отсутствием аппетита и потерей веса.
Другие симптомы
Могут наблюдаться и другие системные симптомы, но в последние годы они стали редкими, а именно.
Петехии: красные или темно-красные пятна появляются на слизистой оболочке полости рта, туловища и коже конечностей.
Под ногтями пальцев рук (ног) появляются красные линии, обусловленные микрососудистыми кровоизлияниями.
Пятна Джейнвея: эритема или геморрагические петехии без надавливания на ладонях и подошвах ног.
Узелки Ослера: болезненные красные или фиолетовые узелки размером с горошину на подушечках пальцев рук (ног).
Осложнения
Острая левосторонняя сердечная недостаточность
Острая левосторонняя сердечная недостаточность может быть спровоцирована острой недостаточностью закрытия клапана вследствие перфорации клапана или разрыва сухожильного кабеля.
Основными проявлениями являются внезапная одышка, багровые губы, лицо и кончики пальцев рук (ног), розовая пенистая мокрота, помутнение сознания или кома.
Абсцесс миокарда
Часто встречается у больных в остром периоде, в основном из-за распространения инфекции на прилегающие ткани, причем на перивальвулярные ткани, особенно в аортальном кольце, что может привести к блоку атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Основными проявлениями являются утомляемость, слабость, головокружение и стенокардия.
Острый инфаркт миокарда
Возникает в результате отрыва обломков гроздевидных организмов с образованием эмбола, закупоривающего коронарную артерию, что приводит к некрозу клеток миокарда вследствие ишемии и гипоксии, чаще встречается при поражении аортального клапана.
Основными проявлениями являются давление в груди, боль в груди, одышка, утомляемость и т.д., которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни.
Бактериальная аневризма
Бактериальная аневризма наблюдается в основном в подострых случаях и возникает в результате распространения инфекционных микроорганизмов в другие части тела с кровообращением и эрозией артериальной стенки.
Поражаемыми артериями являются, в порядке убывания, проксимальная аорта (включая аортальный синус), мозговые, висцеральные артерии и артерии конечностей, которые обычно наблюдаются на поздней стадии заболевания, и большинство из них протекает бессимптомно.
Инфаркт почки или селезенки
Возникает в результате смещения фрагментов органа с образованием эмбола, который закупоривает почечную артерию, что приводит к локальному ишемическому некрозу почки.
Инфаркт почки в основном проявляется внезапно возникающей болью в пояснице и макроскопической гематурией.
Инфаркт селезенки может протекать бессимптомно или проявляться гастроинтестинальными симптомами, такими как боль в животе и тошнота.
Церебральный инфаркт
Церебральный инфаркт возникает в результате смещения обломков мозговых оболочек и образования эмболов, которые закупоривают мозговые артерии, что приводит к ишемическому и гипоксическому некрозу локальных тканей мозга.
Характерны такие симптомы, как гемипарез, гемианопсия, нарушение речи, дисфагия, ухудшение памяти и головокружение.
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
При появлении таких симптомов, как повышение температуры, утомляемость, головная боль, боли в мышцах и суставах, отсутствие аппетита, рекомендуется незамедлительно обратиться в отделение сердечно-сосудистой медицины.
Отделение неотложной помощи
При возникновении сильной боли в груди или затрудненном дыхании рекомендуется как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру «120».
Подготовка
Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы
Советы
Не злоупотребляйте лекарственными препаратами без разрешения врача, чтобы они не повлияли на результаты соответствующих обследований и не помешали диагностике и лечению заболевания.
Список препаратов
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Была ли у Вас в последнее время лихорадка? Когда она возникла? Как долго она длилась?
Сопровождается ли она общим недомоганием, усталостью, головной болью, болью в мышцах и суставах, отсутствием аппетита?
Есть ли симптомы сдавления грудной клетки или прекордиальные боли?
Контрольный список медицинских данных
Какие-либо предшествующие заболевания сердца, такие как клапанные пороки сердца, ревматические клапанные пороки, дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, тетралогия Фаллота и т.д.?
Проводилась ли ранее замена протеза клапана, катетеризация сердца, интервенционные процедуры, тонзиллэктомия или удаление зуба?
Принимали ли Вы в течение длительного времени определенные лекарственные препараты, такие как антибиотики, глюкокортикоиды и т.д.? Как долго Вы их принимали?
Контрольный список
Результаты анализов за последние 3 месяца, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные исследования: обычный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, культура крови
Визуализационные исследования: эхокардиография
Список лекарств
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если есть, принесите коробку или упаковку с собой в кабинет врача
Глюкокортикоиды: дексаметазон, гидрокортизон и т.д.
Антибактериальные препараты: амоксициллин, ампициллин, гентамицин и т.д.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Анамнез заболевания
Наличие в анамнезе заболеваний клапанов сердца, ревматических клапанных пороков, дефекта межжелудочковой перегородки, незаращенного артериального протока, тетралогии Фаллота.
История хирургических вмешательств, таких как протезирование клапана, тонзиллэктомия, удаление зуба и т.д.
История катетеризации сердца или интервенционной терапии.
Длительное применение антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов и других лекарственных средств.
Клинические проявления
Наиболее частым симптомом является лихорадка, которая может сопровождаться общим недомоганием, недомоганием, головной болью, болью в мышцах и суставах, отсутствием аппетита и потерей веса.
У 85% пациентов может выслушиваться шум в сердце.
Лабораторные тесты
Количество крови
При острой форме заболевания часто наблюдается повышенное содержание лейкоцитов в крови.
При подостром течении болезни уровень лейкоцитов нормальный или слабо повышенный.
Скорость оседания эритроцитов
Почти всегда повышена у всех пациентов.
Культура крови
Важен для диагностики инфекционного эндокардита, помогает идентифицировать возбудителя и является основой для определения чувствительности к лекарственным препаратам.
Частота положительных результатов может превышать 95% у пациентов, не получавших в последнее время антимикробную терапию. Прием антибиотиков в течение 2 недель или неправильная техника забора и культивирования крови часто снижают частоту положительных результатов посевов крови.
Эхокардиография
Неинвазивный метод, используемый для изучения анатомии и функционального состояния сердца и магистральных сосудов.
При обследовании могут быть выявлены колеблющиеся или не колеблющиеся образования (избыточные органы) с повышенной эхогенностью, внутрисердечные (перивальвулярные) абсцессы, новая частичная дегисценция протезов клапанов или внутрисердечных ремонтных материалов, перфорация клапанов.
Другие
Рентгенография, КТ-ангиография, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ), ПЭТ/КТ и другие исследования помогают уточнить диагноз основной причины или осложнения.
Диагностические критерии
Клиническая картина инфекционного эндокардита не обладает достаточной специфичностью, поэтому эхокардиография и посев крови являются двумя краеугольными камнями диагностики. Для диагностики часто используются диагностические критерии инфекционного эндокардита Дьюка (редакция 2015 года).
Основные критерии
Положительный посев крови
Выполнение хотя бы одного из следующих критериев.
В двух посевах крови, взятых в разное время, обнаруживается один и тот же типичный возбудитель инфекционного эндокардита (например, стрептококк, золотистый стафилококк, стрептококк кузнечика, энтерококки).
Несколько посевов крови, в которых обнаружен один и тот же возбудитель инфекционного эндокардита.
2 положительные культуры крови с интервалом не менее 12 часов.
Все 3 положительные культуры крови или большинство из ≥4 положительных культур крови (между первым и последним забором крови проходит ≥1 часа).
1 положительная культура крови на возбудителя Q-лихорадки или потенция антител IgG к нему > 1:800.
Положительные данные визуализации
Соответствие хотя бы одному из следующих критериев.
Эхокардиографические аномалии: избыточные организмы; абсцессы, псевдоаневризмы, внутрисердечные свищи; перфорация или аневризма клапана; новый частичный разрыв протеза клапана.
Аномальная активность тканей вокруг места имплантации протеза клапана, выявленная с помощью ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ (только если протез имплантирован более 3 месяцев) или SPELT/КТ с радиомечеными лейкоцитами.
Перивальвулярные поражения, выявленные при КТ сердца.
Вторичные критерии
Предрасполагающие факторы: наличие предрасполагающих факторов в самом сердце или внутривенная наркомания.
Лихорадка: температура > 38°C.
Сосудистые признаки (в том числе выявляемые только при визуализации): эмболия крупных артерий, инфицированный инфаркт легкого, бактериальная аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, повреждение по Janeway.
Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор.
Признаки патогенной микробной инфекции: положительные посевы крови, не соответствующие основным критериям, или серологические признаки активной патогенной микробной инфекции, соответствующие инфекционному эндокардиту.
Диагностические критерии
Подтвержденный: соответствие 2 основным критериям, или 1 основному и 3 малым критериям, или 5 малым критериям.
Подозрительный: соответствие 1 главному и 1 второстепенному критериям или 3 второстепенным критериям.
Дифференциальный диагноз
Клинические проявления этого заболевания основаны главным образом на лихорадке, которая не обладает достаточной специфичностью, и существует множество заболеваний, которые необходимо дифференцировать с ней, в качестве примера можно привести следующие.
Острая ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, вызванное инфицированием горла бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Характерными симптомами являются лихорадка, припухлость и боль в суставах, одышка, сыпь, подкожные узелки, хорея. В дифференциальной диагностике помогает сочетание анализа крови, мазка из горла, иммунологического исследования и т.д.
Системная красная волчанка
Основными проявлениями являются эритема в виде бабочки на переносице и щеках, лихорадка, артралгии, мышечные боли, недомогание.
В дифференциальной диагностике помогает сочетание анамнеза, анализа крови, иммунологического исследования, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и т.д.
Муцинозная опухоль
Распространенная доброкачественная опухоль сердца, которая развивается в субэндокарде и в 90% случаев прорастает в предсердия, преимущественно в левое.
В основном она проявляется в виде паники, лихорадки, недомогания, потери веса и артралгии.
Сочетание данных анамнеза, анализа крови, эхокардиографии и т.д. может помочь в дифференциальной диагностике.
Туберкулез
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis, которая может поражать многие органы организма, причем наиболее часто встречается туберкулез легких.
При этом могут наблюдаться системные симптомы, такие как длительная лихорадка с низкой температурой, вялость и ночная потливость. Основными проявлениями туберкулеза легких являются кашель, отхождение мокроты, кровохарканье и одышка.
Сочетание анамнеза, анализа крови, мокроты на микобактерии туберкулеза, туберкулиновой пробы и рентгенологического исследования может помочь в дифференциальной диагностике.
Лечение
Цель лечения: контролировать прогрессирование заболевания, предупреждать и купировать сердечную недостаточность, аритмию, эмболию и другие осложнения, спасти жизнь пациента и улучшить качество его жизни.
Принцип лечения: для борьбы с инфекцией необходимо как можно раньше применить антибиотики, а при необходимости провести хирургическое вмешательство.
Лечение лекарственными препаратами
Наиболее распространенными патогенными микроорганизмами инфекционного эндокардита являются бактерии, поэтому в данной статье в основном представлено медикаментозное лечение инфекционных эндокардитов, вызванных бактериями.
Принципы медикаментозного лечения
Раннее применение антибактериальных препаратов, адекватное количество, высокая доза, длительный курс лечения, с целью полного уничтожения патогенных бактерий, скрытых в организме, комбинированное применение антибактериальных препаратов может сыграть быстрый бактерицидный эффект.
Внутривенные препараты используются в основном для поддержания высокой и стабильной концентрации в крови.
Если патогенные микроорганизмы неизвестны, в острых случаях можно использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении золотистого стафилококка, золотистого стрептококка и грамотрицательных бацилл; в подострых случаях — антибактериальные препараты, эффективные в отношении большинства золотистых стрептококков (включая энтерококки).
После идентификации патогенных микроорганизмов выбор антимикробных препаратов должен осуществляться в зависимости от чувствительности патогенных микроорганизмов к препаратам.
Часто используемые препараты
Врачи выбирают противоинфекционные препараты на основании опыта или тестов на лекарственную чувствительность. Индивидуальные схемы лечения подбираются в зависимости от конкретного заболевания, эффективности препарата и других соображений.
К часто используемым препаратам относятся амоксициллин, ампициллин, гентамицин, пенициллин натрия, меропенем и др.
Меры предосторожности
Во время медикаментозного лечения следует строго придерживаться предписаний врача, не изменять дозу препарата и не прекращать его прием внезапно, чтобы обеспечить выполнение плана лечения.
У лиц, имеющих аллергию на антибиотики пенициллинового ряда, может также возникнуть аллергия на антибиотики цефалоспоринового ряда и карбапенемы, поэтому применять препарат следует с осторожностью под руководством врача.
Операция
При определении сроков хирургического вмешательства необходимо сопоставить срочность показаний к операции, факторы риска для операции и относительные противопоказания; пациенты с осложнениями, имеющие показания к операции и приемлемый риск для нее, должны быть прооперированы как можно раньше.
Инфекционный эндокардит, вызывающий дисфункцию клапанов, приводящую к острой сердечной недостаточности, рекомендуется лечить в ранние сроки (до завершения курса стандартизованной антибиотикотерапии) или в экстренном порядке с ограниченной продолжительностью операции (в кратчайшие сроки, не превышающие 48 часов).
Раннее хирургическое вмешательство рекомендуется при сопутствующей перивальвулярной инфекции, приводящей к абсцессам в кольце или корне аорты, деструктивным проникающим поражениям сосудов и/или миокарда, формирующейся атриовентрикулярной блокаде.
При инфекциях, вызванных золотистым стафилококком, грибками или бактериями с высокой лекарственной устойчивостью, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
При инфекциях, которые не удается контролировать, т.е. при стойкой бактериемии или гипертермии при регулярном применении антимикробных препаратов в течение более 5-7 дней, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
Операция по поводу эндокардита протезированного клапана требует удаления всех инфицированных инородных тел, включая первоначально имплантированный протез клапана и кальцифицированные ткани, оставшиеся после предыдущей операции.
Раннее хирургическое вмешательство рекомендуется при инфекционном эндокардите правого клапана сердца со значительной дисфункцией клапана или правосердечной недостаточностью, обусловленной трикуспидальной регургитацией с недостаточным диурезом, наличием крупных избыточных организмов (>10 мм), сохраняющейся бактериемией или лихорадкой более 5-7 дней, несмотря на стандартную антибиотикотерапию, или проявлениями септической тромбоэмболии легочной артерии.
Прогноз
Вылечить
Инфекционный эндокардит характеризуется высокой смертностью и плохим прогнозом.
При рациональном лечении смертность может быть эффективно снижена, однако у некоторых пациентов возможны рецидивы.
Опасности
Инфекционный эндокардит может вызывать лихорадку, общую слабость, мышечные боли и другие симптомы, влияющие на работу, учебу и жизнь пациентов.
При несвоевременном лечении инфекционного эндокардита могут возникнуть такие серьезные осложнения, как острый инфаркт миокарда, инфаркт головного мозга и острая левосторонняя сердечная недостаточность, которые в тяжелых случаях могут быть опасны для жизни.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Принимайте пищу небольшими и частыми порциями, каждый прием пищи не должен быть слишком обильным.
Принцип диеты — легкая и легкоусвояемая пища, можно употреблять больше зеленых овощей и свежих фруктов.
При сочетании с сердечной недостаточностью также необходимо снизить потребление соли, избегать употребления маринованных и обработанных продуктов, следовать рекомендациям врача по контролю за количеством потребляемой воды.
Избегать продуктов, богатых холестерином, таких как жирное мясо и субпродукты животных.
Избегать таких напитков, как кофе и крепкий чай.
Воздержитесь от употребления алкоголя.
Ведение образа жизни
Пациенты с высокой температурой должны находиться в постели, а одежду и одеяла, пропитанные потом, следует своевременно менять.
Обеспечьте достаточный сон и избегайте физических нагрузок.
Соблюдайте гигиену полости рта, чистите зубы утром и вечером, а также после еды.
Обращать внимание на смену климата и времени года, соответственно увеличивать или уменьшать количество одежды, проводить профилактику простуды и гриппа, по возможности избегать мест скопления людей.
В соответствии с состоянием сердечной деятельности занимайтесь физическими упражнениями, не делайте сильных нагрузок.
Психологическая поддержка
Относитесь к болезни с позитивом и оптимизмом, укрепляйте уверенность в преодолении болезни.
Поговорите с родными и близкими о своих внутренних переживаниях.
Члены семьи должны проявлять достаточную заботу и утешение, говорить больше позитивных и ободряющих слов.
Профилактика
Регулярное обследование и активное лечение клапанных пороков сердца, ревматических клапанных пороков, дефекта межжелудочковой перегородки и других первичных заболеваний.
Поддерживать гигиену полости рта и чистоту кожи.
Удаление зубов или другие инвазивные операции проводите в обычных больницах.
У пациентов с высоким риском развития инфекционного эндокардита и уже имеющимися заболеваниями сердца антибактериальные препараты могут применяться профилактически и в соответствии с рекомендациями врача во время инвазивных операций.