Трудно точно определить, где зародилось понятие «ротаторная манжета», но оно существует уже не менее ста лет.
Что вызывает травмы вращательной манжеты?
Субакромиальное истирание было признано возможной причиной травмы вращательной манжеты, и эта идея была поддержана многими известными экспертами в области хирургии.
Neer описывает три различные фазы «импинджмент-синдрома», первая из которых наблюдается у пациентов моложе 25 лет с обратимым отеком и геморрагическими пятнами. На второй стадии, в возрасте от 25 до 40 лет, у пациента наблюдается фиброз и тендинит вращательной манжеты и рецидив боли при активности. На третьей стадии появляются костные шпоры и разрывы сухожилий, а возраст пациента превышает 40 лет.
Вращательная манжета состоит из четырех мышц, берущих начало от лопатки. Принято считать, что мышцы вращательной манжеты выполняют следующие три функции.
(1) Вращение плечевой кости относительно лопатки.
(2) сжатие головки плечевой кости в суставной гленоид
(3) поддержание мышечного баланса.
I. Частота травм вращательной манжеты
Частота травм вращательной манжеты варьируется от 7% по данным Yamannala et al. до 26,5% по данным Wilson. Возраст играет важную роль в частоте травм, которая составляет всего 6% у лиц моложе 60 лет и может достигать 30% у лиц старше 60 лет.
Частота частичных разрывов в два раза выше, чем полных. 30% разрывов происходит в возрасте старше 40 лет, 0,3% разрывов происходит на бурсальной стороне, 3% на суставной стороне, 7% на сквозном сухожилии, и бурсальная сторона является наиболее симптоматичной. В исследовании сделан вывод, что «повреждения вращательной манжеты происходят естественно с возрастом и в основном протекают бессимптомно».
Это было подтверждено Шер и др. с помощью МРТ, которые заключили, что.
(1) МРТ подтверждает высокую частоту разрывов вращательной манжеты в бессимптомной популяции.
(2) частота разрывов значительно увеличивается с возрастом.
(3) эти повреждения не были связаны с болью или функциональными нарушениями.
II. Клиническая картина
Если обобщить клинические проявления различных видов повреждений вращательной манжеты, то они в основном включают в себя
тугоподвижность плечевого сустава.
Затруднение движений.
слабость.
нестабильность сустава
вялость сустава.
Клинические проблемы, связанные с вращательной манжетой
Существует восемь основных областей.
1. Бессимптомное повреждение плеча — сам плечевой сустав бессимптомный, но визуализация может показать полный разрыв сухожилия вращательной манжеты.
2. Заднее капсулярное напряжение — ограничение движения плечевого сустава во всех направлениях, включая абдукцию и внутреннюю ротацию. Переднее разгибание плеча, заднее разгибание и переднее сгибание.
3, субакромиальный износ (без явного дефекта вращательной манжеты) — ротация плечевой кости под акромионом может быть пальпирована при явном повороте плеча, отсутствие боли или слабой силы при изотоническом исследовании силы мышц вращательной манжеты.
4, частичное повреждение вращательной манжеты — изотоническое исследование импеданса сокращения мышц, связанных с вращательной манжетой, вызывает боль или слабую силу; часто сочетается с натяжением задней капсулы сустава. Визуализация указывает на истончение сухожилия вращательной манжеты, но повреждение не проходит через весь слой сухожилия.
5. Тотальный разрыв вращательной манжеты — боль или слабость при изотоническом исследовании импеданса сокращения мышц, связанных с вращательной манжетой; полный разрыв более чем одного сухожилия может быть подтвержден с помощью ультразвука, артроскопии, МРТ и чрезкожной операции.
6, Артропатия разрыва ротаторной манжеты — изотоническое исследование импеданса сокращения мышц ротаторной манжеты выявляет слабость; межсуставное и межсуставное движение ротаторной манжеты вызывает скручивающую пронацию.
7, Неудачная акромиопластика — пациент неудовлетворен результатами предыдущей артроскопической или чрезкожной акромиопластики и стремится к дальнейшему хирургическому исследованию.
8, Неудачное восстановление вращательной манжеты — пациент недоволен результатами предыдущей артроскопической или чрезкожной операции по восстановлению вращательной манжеты и стремится к дальнейшему хирургическому исследованию.
IV. Визуализация
Рентгенограммы
При оценке повреждений вращательной манжеты рентгенография дает лишь ограниченную помощь. У молодых пациентов повреждение вращательной манжеты может сопровождаться вырыванием небольших костных фрагментов из большого бугорка.
Артрография
В течение многих лет стандартным методом диагностики повреждений вращательной манжеты была артрография с контрастированием. Контрастное вещество вводится в гленогумеральную полость; контрастное вещество может проникать в ротаторную манжету и наружу через ротаторную манжету в субакромиальную и субдельтовидную бурсы.
Интраоперационное контрастирование (бурсография) используется для оценки субакромиальной области и верхней поверхности вращательной манжеты; Fukuda сравнил обычные рентгеновские снимки с пленками бурсографии у 6 пациентов, и интраоперационные результаты подтвердили точность бурсографии на 67%. Хотя этот тест может выявить травму, его точность не может быть определена.
МРТ
МРТ может показать сухожилия и мышцы. МРТ имеет чувствительность 89% и специфичность 100% для неоперированных разрывов вращательной манжеты, а пропущенные случаи — это все частичные разрывы. При рецидивирующих разрывах, которые были хирургически восстановлены, точность МРТ составляет 91%.
МРТ также может показать мышечную ткань. Атрофия и жировое наполнение свидетельствуют о плохом прогнозе в отношении функции вращательной манжеты.
Ультрасонография
С помощью ультразвука опытный специалист может определить толщину мышц в каждой части целостности вращательной манжеты. По данным исследований, специфичность ультразвукового исследования составляет 98%, а чувствительность — 91% при подтверждении хирургическим вмешательством. Ложноотрицательными находками чаще всего являются разрывы менее 1 см.
Преимуществами ультразвукового исследования являются безопасность и скорость. Также легко проводить двустороннее сравнение (другие исследования, такие как МРТ, артрография, артроскопия и т.д., трудновыполнимы из-за стоимости, времени и соображений безопасности). Ультразвук также может обеспечить динамическое изображение плеча в режиме реального времени. И стоимость УЗИ ниже.
V. Дифференциальная диагностика
Традиционно разрывы вращательной манжеты следует дифференцировать от тендинита и бурсита вращательной манжеты; однако иногда симптомы, принимаемые за тендинит и бурсит, на самом деле могут быть результатом острого повреждения волокон, которое клинически не выявляется.
Пациенты с «замороженным плечом» имеют ограниченные пассивные движения и нормальные простые рентгенограммы. У некоторых пациентов с разрывами вращательной манжеты наблюдается аналогичное ограничение движений. Пациенты с тотальными ламинарными разрывами обычно имеют нормальный пассивный диапазон движения, но при этом у них снижена мышечная сила и ограничен активный диапазон движения.
Выскакивание лопатки, которое вызывает боль и удушье при супинации плеча, похоже на субакромиальное выскакивание при разрывах вращательной манжеты. Последний может возникать во время вращения в положении переднего сгибания или заднего разгибания плеча. Выскакивание плеча из верхнемедиального угла лопатки с локальным дискомфортом возникает при движении лопатки, когда плечо иммобилизовано.
Гленогумеральный артрит также может вызывать боль, слабость и ощущение блокировки. Дифференциация от заболеваний вращательной манжеты основывается на данных анамнеза, физикального обследования и рентгенографии.
При акромиально-ключичном артрите признаки схожи с признаками заболевания вращательной манжеты. Боль в плече усиливается при подъеме верхней конечности к противоположному плечу, а боль при надавливании ограничена акромиально-ключичным суставом. Местные инъекции лидокаина могут временно облегчить боль, а цефалометрическая рентгенография может помочь подтвердить диагноз.
Супраскапулярная невропатия и шейная невропатия, схожая с заболеванием вращательной манжеты. Надлопаточный нерв состоит из нервных корешков C5 и C6 и иннервирует две важные мышцы DD supraspinatus и infraspinatus. Поэтому вышеперечисленные заболевания могут проявляться болью в плече и снижением силы мышц супинации и абдукции.
Если проявляется слабость, неврологическое обследование должно включать дерматомы от С5 до Т1. Рефлекс сухожилия бицепса и рефлекс сухожилия трицепса соответствуют С5-С6 и С7-С8, соответственно. При дальнейшем обследовании следует отметить движение сустава во всех направлениях: абдукция плеча С5; аддукция плеча С6С5 и С8; наружная ротация плеча С5; внутренняя ротация С6С7 и С8; сгибание локтя С5С6; разгибание локтя С7С8; разгибание и сгибание запястья С6С7; разгибание и сгибание пальцев С7С8; абдукция и аддукция пальцев С7С8.
Сопутствующие заболевания, которые необходимо выявить, включают (1) шейный спондилез (сегмент C5C6); (2) невропатию плечевого сплетения (надлопаточный нерв); (3) травму растяжения (например, механизм паралича Эрба); (4) пережатие надлопаточного нерва (надлопаточная ямка); (5) травму, приведшую к разрыву нерва; (6) компрессию нижней ветви надлопаточного нерва; и (7) травму медицинского происхождения.
VI. Лечение
Лечение вращательной манжеты можно обсудить в восьми вышеупомянутых областях: бессимптомное повреждение вращательной манжеты, натяжение задней капсулы, субакромиальный износ, неудачная акромиопластика, частичный разрыв вращательной манжеты, полный разрыв вращательной манжеты, неудачное восстановление вращательной манжеты и артропатия разрыва вращательной манжеты.
l. Бессимптомное повреждение вращательной манжеты
В этом случае пациент не ощущает никаких последствий для себя, но данные визуализации показывают полный разрыв вращательной манжеты. Полные разрывы встречаются в общей популяции и могут протекать бессимптомно, но могут привести к обострению основной проблемы, и рекомендуемым лечением является хирургическое воздействие и полное восстановление. Однако подвергать бессимптомных пациентов хирургическому вмешательству для предотвращения неизвестных будущих проблем довольно сложно, и это необходимо объяснить пациенту, чтобы он понял, что хирургическое лечение является ценным.
l. Натяжение задней капсулы сустава
В этом случае признаки и симптомы проявляются как «легкое замороженное плечо», похожее на то, что раньше считалось «синдромом импинджмента». Это распространенное состояние, вызванное легкими травмами вращательной манжеты, и обычно лечится нехирургически. Наиболее эффективным методом является самостоятельное выполнение пациентом щадящих упражнений на растяжку. Растяжка выполняется по одной минуте за раз, пока пациент не почувствует тянущее ощущение в задней части плеча, но не испытывает боли. Пациент выполняет упражнения в течение получаса ежедневно. В первый месяц прогресс обычно быстрый, но полное устранение симптомов занимает до 3 месяцев. В редких случаях рекомендуется артроскопическое удаление капсулы.
l. Субакромиальный износ (без явного дефекта вращательной манжеты)
В этом случае ротацию плечевой кости под акромионом можно прощупать при выраженном повороте плеча, при изотоническом исследовании мышц вращательной манжеты нет боли или слабой силы. Для диагностики обычно используется надавливание на сухожилие в направлении ростральной дуги плеча. Артроскопия подтверждает положительный результат пальпаторного теста Нира и теста на импинджмент Хокинса в 75% и 92% соответственно.
(I) Нехирургическое лечение субакромиального износа
Пациенты, жалующиеся на субакромиальную скручивающую пронацию, обычно могут быть облегчены мягкими упражнениями на разгибание и плиометрическими упражнениями. Разнообразные методы функциональной тренировки вращательной манжеты используются у пациентов общего профиля и у спортсменов (включая метателей). Акромиопластика плеча должна выполняться после того, как симптомы тугоподвижности плеча разрешились, а функциональные ограничения присутствуют не менее 9 месяцев.
Низкий процент успешного возвращения к игре спортсменов, перенесших акромиопластику, свидетельствует о важности консервативного лечения для этой профессиональной группы. Те же принципы лечения применимы к рабочим, чьи плечи часто находятся в усугубленном положении субакромиального изнашивания тела.
Для облегчения симптомов используются субакромиальные инъекции кортикостероидов. Берри и др. сравнили акупунктуру, физиотерапию, инъекции стероидов и противовоспалительные препараты и не обнаружили разницы между этими методами лечения.
Инъекции стероидов в и вокруг вращательной манжеты и сухожилия бицепса могут привести к атрофии сухожилия или нарушить способность травмированного сухожилия к самовосстановлению.
В исследовании Кеннеди и Уиллиса отмечается, что физиологические дозы инъекций стероидов в нормальную ткань сухожилия приводили к значительной слабости в течение двухнедельного периода. Вотсон проанализировал состояние 89 пациентов с большими разрывами вращательной манжеты, перенесших операцию, и обнаружил, что у всех пациентов, которым не вводили стероидные препараты, остаточные сухожилия были очень сильными. Из 62 пациентов, получивших от одной до четырех инъекций, у 13 были слабые остаточные сухожилия, которые было трудно сшить. Из 20 пациентов, получивших более 4 инъекций, у 17 была очень слабая ткань сухожилия и плохие результаты хирургического вмешательства.
Таким образом, диагноз «тендинит» или «бурсит» и использование повторных стероидных инъекций часто приводит к неизбежной дегенерации сухожилия вращательной манжеты и отрицательному ответу на лечение.
Пациентов с субакромиальным износом часто можно лечить нехирургически, чтобы добиться нормальной подвижности, силы, координации и комфорта.
Сара Джекинс разработала комплексную программу лечения, аналогичную той, что используется при теннисном локте и ахилловом тендините, которая включает (1) избегание повторяющихся травм, (2) восстановление нормальной гибкости, (3) восстановление нормальной силы, (4) аэробные упражнения и (5) улучшение работы и спортивной деятельности. (5) улучшение методов работы и занятий спортом. Хороший метод упражнений должен быть простым и легко осваиваемым, и пациент может выполнять его самостоятельно. (2) Плавное субакромиальное лечение
Шероховатости и неровности субакромиальной поверхности находятся почти исключительно на стороне плечевой кости, а не на стороне ростральной дуги. Поэтому целью операции является реконструкция гладкой поверхности проксимального отдела плечевой кости при сохранении целостности рострально-надкостничной дуги и дельтовидной мышцы.
По опыту Rockwood et al. хорошие результаты реконструкции гладкой субакромиальной поверхности зависят от (1) пациентов старше 40 лет с хорошим диапазоном движения в суставе, (2) отсутствия заднего капсульного напряжения, (3) стойкой пронации субакромиального вертела, (Рисунок 12-21) (4) отсутствия признаков сухожилий или других патологических изменений в плечевом суставе, и (5) симптомов, не связанных с производственной травмой. Возможными факторами плохого исхода операции являются (1) возраст пациента менее 40 лет; (2) тугоподвижность сустава; (3) отсутствие пронации субакромиального скручивания; (4) положительный знак сухожилия или другая патология плечевого сустава; (5) симптомы, связанные с профессиональными особенностями пациента; (6) сопутствующая гленогумеральная нестабильность; и (7) невропатическая слабость вращательной манжеты.
(С) Лечение неудачной акромиопластики
В этом случае пациент не удовлетворен результатом акромиопластики и просит о дальнейшем хирургическом лечении. Частота этого состояния составляет от 3% до 11%, и оно встречается при всех видах капсулопластики. У пациентов остаются слабость, боль и ограниченность движений в суставе. Трудно восстановить высокий уровень подвижности и выполнять прежнюю работу.
Причины, по которым не удается достичь удовлетворительных результатов, включают: (1) симптомы, не связанные с патологическими изменениями в ротаторной манжете; (2) неспособность достичь субакромиального сглаживания; (3) неспособность провести шлифовку дельтовидной мышцы; (4) чрезмерная резекция акромиона; (5) послеоперационные осложнения, такие как образование плотных рубцов; (6) неправильная послеоперационная реабилитация; и (7) гленогумеральная нестабильность. Многие из этих проблем приводят к тому, что пациенты имеют больше симптомов, чем до операции.
Хирургический подход.
Пациенты, перенесшие капсулопластику с плохими послеоперационными результатами, должны быть детально проанализированы на наличие тугоподвижности сустава, слабости, нестабильности или шероховатости суставной поверхности.
Предпочтительнее нехирургическое лечение по Джекинсу, даже если пациент уже прошел курс «физиотерапии». Поскольку хирургическое вмешательство уже однажды не помогло, стоит проявить консервативность и понаблюдать за пациентом в течение более длительного периода времени.
Пациентам с положительным тендоскопическим признаком следует рассмотреть возможность проведения визуализации вращательной манжеты. Профессиональная реабилитация является основополагающей, но если один курс лечения не сработал, результаты следующего курса вряд ли будут эффективными.
Показанием к повторной операции является хороший диапазон движения в суставе, с остаточной субакромиальной шероховатостью и тугоподвижностью из-за послеоперационного рубцевания интерфейса движения в гленогумеральном суставе (рис. 12-3). В отличие от первоначальной акромиопластики, повторная операция показана при рецидивирующей тугоподвижности сустава, так как это состояние в основном обусловлено плотными рубцами, которые образуются между вращательной манжетой и акромионом и трудно поддаются безоперационному лечению. Ревизионная операция в основном такая же, как и вышеупомянутая процедура субакромиального сглаживания.
(iv) Лечение частичного повреждения вращательной манжеты
В этом случае частичное повреждение вращательной манжеты характеризуется слабым или болезненным изотоническим импедансным исследованием мышц поврежденной вращательной манжеты. Это обычно сопровождается натяжением задней капсулы сустава. Визуализация показывает истончение или частичный дефект сухожилия, а не полный разрыв сухожилия.
Артроскопическое лечение этого заболевания остается трудноопределимым, включая (1) показания к операции, (2) какая часть повреждения вызывает появление симптомов, (3) почему операция не эффективна у 15-50% пациентов и (4) какая часть операции (акромиопластика или удаление разорванного сухожилия) полезна для облегчения симптомов. Одна из точек зрения заключается в том, что эффективность таких методов лечения может быть обусловлена изменением положения стоп вращательной манжеты, что позволяет равномерно распределить нагрузку, которую они несут, и избежать чрезмерного локального натяжения сухожилий.
1. Нехирургическое лечение
Нехирургические методы лечения в основном такие же, как и вышеупомянутые методы лечения субакромиального износа. Эта группа методов лечения делает упор на антагонистическое разгибание во всех направлениях натяжения для освобождения спаек, включая внутреннюю ротацию, внутреннюю ретракцию, супинацию и иногда внешнюю ротацию. Как и при реабилитации теннисного локтя, щадящие плиометрические упражнения выполняются после нормализации пассивного и безболезненного диапазона движения сустава. В процессе реабилитации особое внимание уделяется мягкости и комфорту. Цель лечения — сделать желатиновый рубец, образовавшийся после восстановления травмы, таким же мягким, как нормальное сухожилие; в противном случае рубцовая ткань будет вызывать концентрацию напряжения на сухожилии, что приведет к рецидиву и распространению травмы.
2. Хирургический метод
Перед операцией важно сначала выяснить, что является причиной — тугоподвижность или мышечная контрактура, приводящая к затруднению движений. Ошибочное суждение может привести к отклонению в направлении лечения; с одной стороны, отсечение неповрежденных волокон может привести к усилению слабости, хотя эта рутинная практика артроскопической хирургии вызывает у некоторых врачей уважение. С другой стороны, иссечение дефекта и восстановление может усугубить симптомы тугоподвижности. Более того, такое лечение напряжения в поврежденной вращательной манжете может привести к большой нагрузке на область повреждения и восстановления, поэтому при иссечении и восстановлении частично поврежденной вращательной манжеты важно обеспечить равномерное распределение нагрузки на каждое сухожилие стоп, что достигается путем выравнивания напряжения каждого сухожилия и освобождения напряженной капсулы сустава.
(E) Лечение полных повреждений вращательной манжеты
Характерным признаком полного разрыва вращательной манжеты является положительный изотонический импедансный тест мышц вращательной манжеты. Возраст старше 65 лет, боль по ночам и слабость при супинации больше указывают на разрыв вращательной манжеты. Существует три специфических теста, помогающих диагностировать разрыв вращательной манжеты: снижение силы супраспинатуса, снижение силы наружной ротации и признаки импинджмента. Если у пациента положительные результаты по всем трем тестам или по двум из них и он старше 60 лет, вероятность разрыва вращательной манжеты составляет 98%. Чувствительность пальпации при полном разрыве составляет 95,7%, а специфичность — 96,8%. Чувствительность и специфичность соответствующей МРТ составляют 90,9% и 89,5% соответственно.
Один или несколько дефектов сухожилия могут быть подтверждены с помощью УЗИ, артрографии, МРТ, артроскопии и чрезкожной операции. Диагностика заболевания не представляет сложности, но существует ряд факторов, влияющих на выбор соответствующего лечения. Некоторые дефекты вращательной манжеты не поддаются восстановлению, как описывает Маклафлин, и похожи на «исправление плохой швабры». Другие разрывы вращательной манжеты могут не иметь клинических симптомов, что указывает на то, что наличие дефекта вращательной манжеты не обязательно требует лечения.
1. Нехирургическое лечение
Нехирургическое лечение обычно включает физиотерапию, нестероидные противовоспалительные препараты, отдых, отказ от деятельности, усугубляющей травму, и инъекции гормональных препаратов.
Физиологические характеристики восстановленной травмы вращательной манжеты не будут эффективно восстановлены. 12-недельная задержка в восстановлении разрыва сухожилия супраспинатуса не приводит к обратному развитию атрофии мышц в модели кролика. По сравнению с невосстановленными разрывами сухожилий, восстановленные разрывы сухожилий имеют больше жировых отложений.
Клиническая эффективность нехирургического лечения колеблется от 33% до 90%. Использование местных инъекций гормонов в качестве основного метода нехирургического лечения представляется сомнительным по сравнению с инъекциями гиалуроната натрия и местной анестезией. Гормональная терапия в некоторой степени эффективна в обеспечении краткосрочного обезболивания, но не способствует функциональному восстановлению сустава.
2. Хирургическое лечение
Целью хирургического лечения ротаторной манжеты является улучшение функции и комфорта плеча. Показаниями к операции являются.
(1) Значительные острые разрывы вращательной манжеты
(2) Хроническое повреждение вращательной манжеты со значительными клиническими симптомами, когда систематическое консервативное лечение было неэффективным в течение более 3 месяцев.
При острых разрывах ротаторной манжеты в нормальном плечевом суставе количество и качество восстанавливаемых сухожилий гарантированы, поэтому операцию следует проводить незамедлительно, чтобы избежать дефекта, ретракции или атрофирования тканей.
При хронических травмах, давность которых превышает 6 месяцев, нет необходимости спешить с хирургическим вмешательством. Сначала можно попытаться провести нехирургическое лечение, включая обычную дистракцию плеча и силовые тренировки. Нехирургическое лечение показано пациентам с хронической слабостью или пациентам, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение. Поэтому после постановки диагноза предпочтение следует отдавать реабилитации, а пациента следует предупредить, что своевременное и эффективное лечение может привести к повторному разрыву сухожилия при больших нагрузках.
(F) Лечение артропатии с разрывом вращательной манжеты
1. Лечение разрывов вращательной манжеты заключается в «феморализации» проксимального отдела плечевой кости и «ацетабуляризации» гленоидно-надкостничной связки плеча. Наиболее эффективным и безопасным способом реконструкции этого подходящего «шаровидного и впадинного сустава» является замена головки плечевой кости искусственным протезом. Целями процедуры являются.
1) Обеспечить ровную ростральную дугу плеча. Чтобы избежать акромиопластики и удаления ростральной связки плеча, которые могут дестабилизировать вышележащую головку плечевой кости.
2) Удалить бесполезные фрагменты вращательной манжеты и бурсы.
3) Реконструировать поврежденную суставную поверхность головки плечевой кости и сформировать новый сустав с помощью ростроскопической дуги плеча. Приложите все усилия для сохранения дельтовидной мышцы.
4) Поддерживайте умеренное натяжение капсулы сустава, чтобы обеспечить внутреннюю ротацию отведенной верхней конечности на 60°. Восстановление ротаторной манжеты не требуется, и необходимо следить за тем, чтобы не использовать протез с двойной чашкой или чрезмерно большой головкой плечевой кости.
Пассивные движения в суставе начинаются сразу после операции, и пациенту разрешается активно двигать суставом в комфортном диапазоне.
2. Специализированный протез головки плечевой кости Depuy при артропатии разрыва вращательной манжеты (CuffTearArthropathyCTA) обеспечивает суставную поверхность головки плечевой кости, которая простирается до большого бугорка, позволяя сформировать новый сустав с суставной поверхностью гленоида и субакромиальной поверхностью. Эта процедура обеспечивает плавное движение плечевого сустава без необходимости протезирования гленоида и позволяет избежать тугоподвижности сустава.