Подагра — это группа заболеваний, вызванных нарушениями пуринового обмена и/или снижением выведения мочевой кислоты. Клиническими признаками являются гиперурикемия, рецидивирующий острый моноартрит, отложение подагрических камней, образованных уратом натрия, и подагрический хронический артрит, который при отсутствии надлежащего лечения обычно прогрессирует до подагрической нефропатии.
Гиперурикемия является самой тяжелой биохимической основой подагры, но не является синонимом подагры. Бянь Цайюэ, отделение ревматологии и иммунологии, Центральная больница Синьсяна, провинция Хэнань, Китай
Первичная подагра встречается у 90% мужчин среднего возраста, особенно у тучных в возрасте 40-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 9:1, причем у женщин в постменопаузе заболеваемость несколько выше, чем у женщин в пременопаузе. У детей и пожилых людей заболевание встречается редко и в основном вторично.
I. Этиология и классификация гиперурикемии
1. Увеличение эндогенного биосинтеза
Повышенное экзогенное потребление Чрезмерное потребление богатых пурином продуктов, таких как сардины, моллюски, крабы и субпродукты животных, а также обильное употребление алкоголя может увеличить синтез мочевой кислоты.
Снижение почечной экскреции или увеличение реабсорбции Поражение почек, ацидоз и применение кислых препаратов могут снизить экскрецию мочевой кислоты из почек; обезвоживание, уремия или применение диуретиков могут увеличить реабсорбцию мочевой кислоты из проксимальных канальцев.
Все эти факторы могут вызвать повышение уровня мочевой кислоты в крови. Кроме того, эстроген играет роль в стимулировании выведения мочевой кислоты почками, что связано с повышением уровня мочевой кислоты у женщин после менопаузы.
Факторы, способствующие развитию подагры
1. концентрация мочевой кислоты в крови Внезапное повышение уровня мочевой кислоты в крови может привести к выпадению кристаллов из перенасыщенной мочевой кислоты в тканевой и синовиальной жидкости; а когда значение мочевой кислоты в крови внезапно снижается, это может привести к растворению подагрических камней на поверхности сустава и выпадению кристаллов.
2. pH мочи На легкость отложения кристаллов мочевой кислоты в почках и даже на образование камней влияет pH мочи, помимо того, что почки являются каналом ее выведения. Когда pH мочи низкий, растворимость мочевой кислоты снижается, и могут выпадать в осадок как простые кристаллы мочевой кислоты, так и кристаллы моногидрата урата натрия, что приводит к мочекислотной нефропатии. Более высокая концентрация медуллярного натрия повышает вероятность его отложения.
3. температура Растворимость мочевой кислоты уменьшается с понижением температуры. Предполагается, что повышенное отложение кристаллов мочевой кислоты в суставах на концах конечностей и в ушных раковинах, а также склонность к обострению симптомов подагры на холоде и ночью связаны с понижением температуры.
Отложение мочевой кислоты усугубляется изменениями в протеогликановой структуре суставного хряща, механическими травмами и чрезмерными физическими нагрузками. 75% случаев подагры возникает в метатарзофаланговом суставе [большого пальца ноги], что связано с многократным истиранием и травмами.
Клинические проявления
Клинические проявления подагры можно разделить на четыре общие категории: (i) бессимптомная гиперурикемия; (ii) острый подагрический артрит; (iii) хронический подагрический артрит и образование подагрических камней; и (iv) подагрическая нефропатия. У пациентов может присутствовать одна из этих категорий, или несколько из них могут присутствовать одновременно или последовательно.
Острый подагрический артрит у 80% пациентов имеет провоцирующие факторы, такие как чрезмерное употребление продуктов, богатых пуринами, употребление большого количества алкоголя, чрезмерная усталость, локальная травма сустава, стимуляция холодом, мочегонные средства, химиотерапия и т.д. Почти у 2/3 пациентов в процесс вовлекается первый плюснефаланговый сустав, что сопровождается острым локализованным покраснением, отеком, жаром, болью и ограничением движений. Затем следуют тарзометатарзальные суставы, голеностоп и пятка. В редких случаях в процесс вовлекаются суставы пальцев, запястья и локтевые суставы. Распределение суставов асимметрично, больше в нижних конечностях, чем в верхних, а вовлечение медиальных суставов встречается редко. Начало симптомов обычно приходится на середину ночи, боль быстро нарастает и прогрессирует, достигая пика в течение нескольких часов. Пациенты часто испытывают трудности со сном из-за интенсивности боли, ворочаются и ворочаются, не могут даже терпеть, когда вокруг них накрывают простыней или трясут. У некоторых пациентов могут наблюдаться системные симптомы, такие как лихорадка, головная боль и общий дискомфорт. При физическом обследовании можно обнаружить локальный отек, покраснение и блеск суставов, высокую температуру кожи и ограничение движений.
Острый артрит длится от нескольких дней до нескольких недель и часто проходит сам по себе. У большинства пациентов периодически возникают обострения, которые становятся более частыми и увеличивают количество вовлеченных суставов, переходя в хроническую артропатию, но интервал между обострениями может составлять несколько лет.
(iii) Хронический подагрический артрит и образование подагрических камней При повышенном отложении мочевой кислоты в полости сустава и окружающих тканях возникают повторные эпизоды артрита, местная гиперплазия фиброзной ткани и образование подагрических камней. Заболевание прогрессирует постепенно, в конечном итоге вызывая скованность и деформацию суставов и функциональные нарушения. Переход от острой подагры к хронической занимает около 10 лет и более. К факторам, связанным с образованием камней при подагре, относятся: длительное и сильное повышение уровня мочевой кислоты в крови, раннее начало подагры, длительная активная, но нелеченая подагра, склонность к поражению верхних конечностей и нескольких суставов. В этом случае сохраняется дискомфорт и припухлость в пораженных суставах, но интенсивность симптомов значительно снижается.
Рентгенография костей и суставов при подагре Рентгенограммы при подагре характерны: на них видна только припухлость мягких тканей в начале острого приступа и локализованные негладкие поверхности суставов с долотообразными или червеобразными дефектами в субхондральной кости и костном мозге с четкими границами после того, как повторные приступы становятся хроническими. При подагре костная эрозия находится на небольшом расстоянии от сустава, тогда как при ревматоидном артрите эрозия располагается проксимальнее суставной поверхности, с приподнятой и заметной границей, видимой под краем области разрушения, которая может быть окаймлена гиперпластической кальцификацией. Характерно, что при подагре имеется «выдающийся ободок», вызванный как атрофией, так и гипертрофией. Суставное пространство сужается только на поздних стадиях.
Диагноз
Диагноз обычно не вызывает затруднений и основывается на наличии типичного острого моноартикулярного воспаления у мужчин среднего и пожилого возраста, повышенного содержания мочевой кислоты в крови, кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости или синовиальной оболочке, эффективного лечения колхицином в сочетании с рентгенографическими изменениями.
В 1977 году Американская ассоциация ревматизма предложила следующие критерии для классификации.
1. в синовиальной жидкости обнаружены специфические кристаллы урата; или
2. камни при подагре с кристаллами урата натрия, подтвержденные химическими методами или микроскопией в поляризованном свете; или
3. Наличие 6 из следующих 12 клинических, лабораторных и рентгеновских признаков.
(1) Более 1 эпизода острого артрита.
(2) Воспалительные проявления, достигающие пика в течение 1 дня.
(3) Один эпизод артрита.
(4) Темно-красный цвет кожи пораженного сустава.
(5) Боль или отек первого плюснефалангового сустава.
(6) Односторонние приступы с вовлечением первого пястно-фалангового сустава.
(7) Односторонние приступы с вовлечением тарзального сустава.
(8) Подозреваемые камни при подагре.
(9) Гиперурикемия.
(10) Рентгеновские снимки показывают асимметричный отек сустава.
(11) На рентгенограммах видны субкортикальные кисты без костной эрозии.
(12) Отрицательная микробиологическая культура суставной жидкости во время воспалительного эпизода в суставе.
V. Лечение
(i) Диетический контроль Строго ограничьте потребление продуктов с высоким содержанием пуринов, но поскольку мочевая кислота в основном эндогенно синтезируется в организме, проблема высокой мочевой кислоты не может быть решена полностью. Эти пациенты часто страдают гиперлипидемией, гипертонией, сахарным диабетом и ожирением. Необходимо ограничить потребление высокопуриновых и высококалорийных продуктов, например, избегать субпродуктов животных, сардин, устриц, крабов и моллюсков. Для предотвращения острых приступов необходимо строгое воздержание от алкоголя. Рекомендуется пить много воды для поддержания суточного количества мочи более 2000 мл.
(ii) Избегайте провокаторов приступов Избегайте перенапряжения, умственного стресса, сырости и холода, травм и т.д. Не следует принимать препараты, которые подавляют выведение мочевой кислоты, такие как диуретики и аспирин.
(iii) лечение наркомании
1. Острая фаза Целью лечения является быстрый контроль симптомов острого артрита и активное устранение провоцирующих факторов. Пациенты должны отдыхать в постели и придавать пораженным конечностям возвышенное положение.
(1) Колхицин является препаратом выбора в острой фазе и должен быть использован как можно скорее. Первая доза должна составлять 0,5-1,Омг, затем по 0,5 мг каждый час, пока не будет соблюден один из следующих трех критериев: (i) значительное улучшение боли и воспаления; (ii) тяжелые желудочно-кишечные реакции, такие как диарея; (iii) общее количество колхицина 6,0 мг за 24 часа при нормальной функции почек и печени; затем перейти на 0,5 мг один или три раза в день. У большинства пациентов симптомы проходят в течение 24-48 часов после приема препарата. Пациентам с желудочно-кишечным кровотечением или язвенной болезнью колхицин можно вводить внутривенно, медленно толкая 2 мг колхицина в 20 мл физраствора, при этом общее количество не должно превышать 4 мг при повторном введении. распространенные побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, лейкопению, подавление костного мозга, аномальную функцию печени и т.д.
(2) Нестероидные противовоспалительные препараты Эти препараты можно использовать при подагре, которая противопоказана, неэффективна или непереносима при лечении колхицином, или приступы которой продолжаются уже несколько дней. Например, 25~75 мг противовоспалительной боли, один раз каждые 6~8 часов, не более 200 мг в день, после уменьшения симптомов, 25 мг 3~4 раза в день в течение 2~3 дней, затем постепенно снижать дозу. Фоталин 25-50 мг 2~3 раза в день. У пациентов с почечной недостаточностью следует обратить внимание на побочные эффекты.
(3) Глюкокортикоиды надпочечников или АКТГ могут использоваться в течение короткого периода времени, если вышеуказанные препараты не эффективны или не переносятся, или если наблюдаются тяжелые рецидивирующие приступы. Обычно используется преднизон lO мг три раза в день или гидрокортизона сукцинат 200-300 мг внутривенно один раз в день. Также рекомендуется использовать АКТГ 25 мг внутривенно в глюкозе или 40-80 мг внутримышечно.
2. Хроническая фаза Основное лечение в этот период заключается в снижении уровня мочевой кислоты в крови для поддержания его в нормальном диапазоне. Существует два типа препаратов, способствующих выведению мочевой кислоты и подавляющих ее выработку, которые можно использовать по отдельности или в комбинации. Для предотвращения острых приступов, вызванных внезапным падением уровня мочевой кислоты, на начальном этапе следует добавить колхицин или нестероидные противовоспалительные препараты.
(1) Препараты, выводящие мочевую кислоту, в основном подавляют реабсорбцию мочевой кислоты проксимальными почечными канальцами и способствуют ее выведению. Чтобы избежать внезапного прохождения большого количества мочевой кислоты через почки и предотвратить острые приступы подагры, прием этих препаратов следует начинать с небольших доз и постепенно их увеличивать. Часто используемые ① Пробенецид (карбеноксолон, зондецид): начинать с 0,25 два раза в день, через 2 недели увеличить до 0,5 три раза в день, не более 2 г/день. Противопоказан пациентам с аллергией на сульфаниламиды. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, сыпь, лихорадку и т.д. ②Сульфинпирозон: Начинайте с 50 мг два раза в день и постепенно увеличивайте до lOO мг три раза в день, максимальная суточная доза — 600 мг, синергизм с пробенецидом. Этот препарат имеет меньше побочных эффектов, чем пробенецид. (3) Бензбромарон: например, Наркарицин: эффект выведения мочевой кислоты сильный, начальная доза — 25 мг, один раз в день, постепенно увеличивается до lOO мг в день.
(2) Ингибиторы выработки мочевой кислоты Единственным широко используемым препаратом является аллопуринол, который ингибирует активность ксантиноксидазы, конкурируя с гипоксантином за снижение синтеза мочевой кислоты. Показан людям с 24-часовой экскрецией мочевой кислоты более 600 мг, или людям с нефропатией мочевой кислоты, или тем, кто не может принимать препараты, выводящие мочевую кислоту. Также часто используется перед лучевой или химиотерапией. Начальная доза составляет 50 мг 2-3 раза в день, затем увеличивается на lOO мг в неделю до 200-600 мг в день, разделенных на 2-3 приема внутрь. У некоторых пациентов наблюдались лекарственная сыпь, желудочно-кишечные реакции, лейкопения, подавление костного мозга, ксантиновые камни, поражение печени и т.д.
3. прерывистый период Пейте больше воды и принимайте щелочные препараты, чтобы избежать кислой мочи. 1 г бикарбоната натрия обычно используется 3-4 раза в день, особенно важно для тех, у кого есть почечные изменения. Чтобы поддерживать уровень мочевой кислоты в крови в пределах нормы, принимайте препараты для детоксикации мочевой кислоты или препараты, подавляющие выработку мочевой кислоты. Колхицин 0,5 мг, 1-3 раза в день, следует использовать профилактически в случаях частых приступов.
4. бессимптомная гиперурикемия Если уровень мочевой кислоты в крови >535,5 мкмоль/л (9 мг/дл), или мочевой кислоты >1100 мг/24 ч, или если в семейном анамнезе есть подагра, может быть показано лечение аллопуринолом, в противном случае медикаментозное лечение не требуется.