Когда при подагре происходит повреждение почек, это называется подагрической нефропатией. Подагра часто имеет явные клинические признаки артрита, в то время как почечные изменения часто бывают коварными. Как правило, подагрический артрит рецидивирует в течение многих лет, прежде чем происходит повреждение почек. Однако бывают исключения, когда поражение почек даже предшествует артриту. Существуют хроническая подагрическая нефропатия, камни мочевой кислоты в мочевыводящих путях и острая обструктивная нефропатия.
I. Хроническая подагрическая нефропатия
Средний запас мочевой кислоты у нормального человека составляет 1200 мг, в день вырабатывается 750 мг, при этом около 2/3 очищается почками и 1/3 выводится кишечником. Большая часть мочевой кислоты выводится почками в виде свободной соли урата натрия. Почки выводят мочевую кислоту посредством 4 основных процессов.
1. гломерулярная фильтрация;
2. Проксимальная канальцевая реабсорбция;
3.Секреция дистальными канальцами;
4, секреция в почечных канальцах с последующей реабсорбцией. Количество мочевой кислоты, выделяемой с мочой нормальным человеком, составляет около 500 мг в день. Если количество выделяемой с мочой кислоты превышает 700 мг в день, это называется гиперурикурией.
К факторам, влияющим на выведение мочевой кислоты почками, относятся
1. pH мочи;
2. скорость потока жидкости в почечных канальцах;
3. почечный кровоток.
Первые два связаны с понижением уровня мочевой кислоты или отложением уратов в собирательных протоках и мочеточниках, тогда как именно почечный кровоток является одним из основных факторов, влияющих на выведение мочевой кислоты. Небольшая часть мочевой кислоты может быть разрушена, в основном путем бактериального расщепления мочевой кислоты, выделяемой в кишечнике, на аллантоин и углекислый газ. Снижение катаболизма мочевой кислоты не наблюдается у пациентов с подагрой; на самом деле, при гиперурикемии, особенно после начала почечной недостаточности, распад мочевой кислоты в просвете кишечника только усиливается и становится важной второй линией защиты организма; поэтому повышенный анаболизм пуринов и/или снижение выведения мочевой кислоты являются важными механизмами повышенных значений мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с подагрой.
Мочевая кислота — это 2,6,8-триоксопурин с ионом водорода, присоединенным к 9-й позиции, который может ионизироваться в урат, что делает раствор слегка кислым. Имея pH 5,75, мочевая кислота является щелочной в жидкостях организма и поэтому существует в основном в виде натриевых или калиевых солей в крови и синовиальных мембранах. Поскольку основным катионом во внеклеточной жидкости является ион натрия, ураты в организме в основном представляют собой ураты натрия. Это также связано с тем, что концентрация ионов натрия в сосочках почечного лоханки в два-три раза выше, чем в плазме крови, а моча в медуллярной области почки кислая, с рН мочи <5,5. Благодаря этим двум моментам содержание уратов в медуллярной области почки в шесть раз выше, чем в почечной коре, что делает ее основным местом отложения урата натрия. Поэтому основными местами повреждения при подагрической нефропатии являются почечные канальцы и интерстиций, с наиболее тяжелыми поражениями в почечном медулле. Осаждение урата натрия происходит из мочевой кислоты крови или мочевой кислоты мочи, которая может попасть в интерстиций непосредственно через эпителиальные клетки почечных канальцев. Макрофаги фагоцитируют урат натрия и активируют лизосомальные ферменты, которые стимулируют местные воспалительные реакции в интерстиции. Кроме того, отложение кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах может блокировать просвет канальцев и в конечном итоге привести к их закупорке, разрушению и необратимой тубулярной дисфункции. Световая микроскопия выявляет игольчатые, двулучепреломляющие отложения кристаллов мочевой кислоты в интерстиции канальцев, характерные для подагрической нефропатии. На поздней стадии интерстициальный фиброз вызывает атрофию почек, а сдавливание кровеносных сосудов фиброзной тканью приводит к почечной ишемии, склерозу мелких почечных артерий и гломерулосклерозу, которые являются двумя важными причинами почечной недостаточности. Хроническая подагрическая нефропатия является наиболее распространенным типом поражения почек и возникает в результате следующих трех основных механизмов Почки являются основным органом для выведения мочевой кислоты. Чрезмерное выведение мочевой кислоты почками может легко привести к отложению кристаллов урата в почечной ткани, в основном в интерстициальной ткани почек, что приводит к интерстициальному нефриту, который также может блокировать почечный собирательный проток. Хотя только у 1/3 пациентов с подагрой наблюдаются клинические признаки поражения почек, это заболевание гораздо серьезнее, чем артрит. При этом степень поражения почек не обязательно совпадает со степенью поражения при артрите. 2. повышенная мочевая кислота Повышенная концентрация мочевой кислоты в просвете канальцев и моче почек может вызвать значительное повреждение почек, даже более серьезное, чем вызванное повышенной концентрацией мочевой кислоты в крови. Большинство так называемых "подагрических нефропатий" вызваны не одной лишь гиперурикемией, а сочетанием ожирения, гипертонии, гиперлипидемии, диабета, атеросклероза, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, камней в почках и инфекции мочевыводящих путей. Эти комбинированные заболевания или осложнения могут усугубить повреждение почек и осложнить состояние. Например, у больных подагрой гипертония встречается более чем в два раза чаще, чем в контрольной группе, но иногда трудно установить, является ли гипертония ранним проявлением повреждения почек или гипертония вызывает повреждение почек. Клинические особенности: Примерно у 85% пациентов заболевание почек начинает проявляться после 30 лет. На ранних стадиях присутствует умеренная односторонняя или двусторонняя боль в пояснице. Небольшое количество протеинурии, обычно не более ++, может периодически появляться примерно у 20%-40% пациентов на ранних стадиях. По мере прогрессирования заболевания может развиться стойкая протеинурия, а также может появиться микроскопическая гематурия. Моча кислая, могут наблюдаться легкие отеки и умеренная доброкачественная гипертензия. Почти всегда наблюдается снижение концентрационной функции канальцев, причем нарушение концентрационной функции канальцев предшествует нарушению гломерулярной функции. Может наблюдаться повышенная ноктурия, полиурия, снижение удельного веса мочи и изотоническая моча. Впоследствии скорость гломерулярной фильтрации снижается, а азот мочевины увеличивается. Заболевание часто прогрессирует медленно и на поздних стадиях становится опасным для жизни из-за интерстициального нефрита или камней в почках, приводящих к почечной недостаточности и требующих гемодиализа. 17-25% умирают от почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность, вызванная подагрической нефропатией, составляет около 1% причин уремии.