В условиях быстрого социально-экономического развития и повышения национального уровня жизни общество и семьи испытывают сильное желание знать больше о своем здоровье и проявляют беспрецедентную озабоченность и спрос на охрану здоровья. Одной из наиболее важных причин внезапной смерти является острое начало цереброваскулярного заболевания, включая церебральные аневризмы, церебральные артериовенозные мальформации, церебральный инфаркт, вызванный стенозом сонных и внутричерепных артерий, и церебральный венозный тромбоз, осложненный кровоизлиянием. Использование МРТ с высокой напряженностью поля и высокоскоростной спиральной КТ может обеспечить более точную диагностику и лечение цереброваскулярных заболеваний при инсульте, отличных от гипертензивного кровоизлияния в мозг, что дает возможность современной медицине эффективно вмешиваться в различные патологии инсульта.
Церебральные аневризмы
Церебральные аневризмы являются основным поражением при геморрагических цереброваскулярных заболеваниях, а риск более чем 30% смертности после кровоизлияния является фактором, имеющим большое клиническое значение в неврологии. По мере того, как общество становится более осведомленным о собственном здоровье, количество случаев внутричерепных аневризм, выявленных при общем осмотре, растет; ежегодная частота кровоизлияний, наблюдаемых в ранее кровоточивших аневризмах, обычно считается равной 23-25%, в то время как ежегодная частота кровоизлияний в эти некровоточившие аневризмы обычно считается около 5-10% на 100 000. Хотя более агрессивное лечение этих бескровных аневризм, такое как хирургическое вмешательство или эмболизация, может принести пользу пациентам, поскольку устраняет потенциальный риск кровотечения, 1-5% риск осложнений, таких как интраоперационное кровотечение или инфаркт, который сопровождает лечение, делает неизбежным тщательное клиническое рассмотрение. Европейское и американское исследование показало, что из-за значительно повышенной вероятности кровотечения при церебральных аневризмах диаметром более 6 мм следует предложить хирургическое вмешательство или эндоваскулярную эмболизацию, даже если кровотечения не произошло. В Китае было замечено, что церебральные аневризмы не кровоточат, если их размер превышает 6 мм, и с каждым годом все больше случаев подтверждают, что выявление кровотечения в аневризмах размером менее 5 мм или даже в крошечных аневризмах диаметром менее 2,5 мм становится все более частым.
Поскольку большинство аневризм остаются в организме на всю жизнь, не представляя опасности, невозможно определить, когда у отдельного человека с аневризмой может произойти кровотечение; поэтому авторы предлагают два варианта лечения бессимптомных церебральных аневризм, обнаруженных случайно: 1) лечить бессимптомные церебральные аневризмы, при которых не произошло внутричерепного кровоизлияния, но наблюдается нерегулярный рост аневризмы или даже образование дочерних аневризм, или они связаны с заболеваниями клапанов сердца, коронарных артерий и недостаточностью кровоснабжения головного мозга, что требует проведения лечения. В случаях, требующих применения антикоагуляции и антитромбоцитарных препаратов, если лечащий врач может овладеть более квалифицированной техникой эмболизации, а в медицинском подразделении, где он находится, есть соответствующее медицинское оборудование и условия, и он может в принципе гарантировать отсутствие интраоперационных осложнений, ему следует выбрать раннее лечение путем менее инвазивной трансваскулярной эмболизации или даже краниотомического зажима, с целью устранения риска церебрального кровоизлияния и способствования Цель — устранить риск церебрального кровоизлияния, улучшить качество жизни пациента и повысить безопасность лечения сосуществующих ишемических кардиальных и церебральных патологий.
Для людей с небольшими аневризмами и регулярным ростом, а также для тех, кто не может позволить себе профилактическое лечение, консервативное лечение с симптоматическим лечением и более строгими ограничениями в образе жизни является условным вариантом. Основным условием кровотечения из разорвавшейся аневризмы являются аномальные гемодинамические изменения, требующие хорошего контроля давления в системе кровообращения, устранения стрессовых психических нагрузок, приема соответствующих препаратов, снижающих артериальное давление, и т.д.; избегание тяжелых или чрезмерных физических нагрузок в повседневной жизни, обеспечение 6-8 часов сна в сутки, поддержание терпимого и щедрого ума и предотвращение запоров; медицинское наблюдение Подтверждение этих основных требований является эффективной мерой по предотвращению кровотечения из разорвавшихся аневризм. Также важно обеспечить ежегодное обследование, чтобы понять тенденцию развития аневризмы и состояние общего здоровья, чтобы при необходимости вовремя предпринять правильное вмешательство.
Церебральные артериовенозные мальформации
АВМ являются врожденными заболеваниями, и большинство бессимптомных АВМ часто могут жить с пациентом до конца его жизни, не представляя для него угрозы. Некоторые АВМ не диагностируются до тех пор, пока кровотечение и судороги не будут спровоцированы мальформированным поражением мозга. Поэтому мы называем АВМ с риском кровоизлияния или судорог артериовенозными мальформациями высокого риска. Риск АВМ высокого риска обычно складывается из следующих факторов высокого риска: наличие интра-, префокальных или парафокальных аневризм АВМ, наличие узкого глубокого венозного дренажа или интрацеребровентрикулярных выростов в АВМ, а также высокопоточный, высокообструктивный характер АВМ. Поскольку АВМ высокого риска опасны для жизни пациентов, при случайном обнаружении церебральной АВМ или кровотечения им следует рекомендовать как можно скорее пройти ангиограмму всего головного мозга для тщательного анализа изображений.
При небольших АВМ поражение следует устранить как можно полнее во время эмболизации. При АВМ с глубоким проникающим артериальным снабжением или трудно поддающихся полной эмболизации, аневризму можно лечить в первую очередь, а кровоток в основной зоне кровоснабжения мальформации можно максимально замедлить, чтобы не только уменьшить поток и давление в АВМ, но и создать лучшие условия для лечения гамма-ножом. При больших АВМ чрезмерное внимание к уменьшению или устранению размера мальформации после устранения факторов высокого риска часто требует большего риска для пациента; поскольку слишком большой очаг мальформации может вовлекать многие функциональные области мозга, создавая при этом аномально распределенный баланс локального церебрального перфузионного кровотока; когда слишком большое внимание уделяется эмболизации или хирургическому удалению большого очага АВМ, повреждение функциональных тканей мозга и создание аномальной церебральной гипоперфузии могут привести к тому, что пациент будет подвержен риску. Вероятность повреждения функциональной ткани мозга и возникновения аномальной церебральной гипоперфузии значительно возрастает, что, в свою очередь, снижает качество выживания пациентов. При АВМ без факторов высокого риска, особенно гигантских церебральных АВМ, можно посоветовать избегать перенапряжения и регулярно обследоваться, если у них нет выраженных симптомов; возможно, поражение останется с пациентом на протяжении относительно спокойной жизни. ,.
Поскольку нервная система обладает сложными функциями, которых нет ни в одном другом органе, неправильное управление может привести к временной или пожизненной инвалидности или даже к концу жизни пациента. Многие ученые утверждают, что следует уделять больше внимания качеству выживания после лечения АВМ; если эмболизация мальформированных образований в функциональных областях мозга не является абсолютно безопасной, ее следует прекратить в случае необходимости, а после устранения наиболее значительных аневризм и других факторов высокого риска, остаточные образования следует перевести на лечение Гамма-ножом, которое занимает больше времени для заживления, но относительно меньше ишемического повреждения, чтобы завершить лечение в соответствии с индивидуальным комплексным лечением церебральных АВМ.
Стеноз сонной артерии
Церебральный инфаркт вследствие каротидного стеноза составляет около 60% случаев острого церебрального инфаркта. Уровень риска легко выявляется и оценивается при обычном ультразвуковом и КТА/МРА-исследовании сонных артерий. Быстрое выявление и правильное лечение стенозов более 80% или с нестабильными бляшками, несомненно, в значительной степени снизит вероятность развития церебрального инфаркта.
Атеросклероз сонных артерий с сужением просвета артерий является частью системного атеросклероза, и некоторые авторы предполагают, что его выраженность коррелирует с коронарным стенозом в сердце на 60-70%; стеноз сонных артерий может вызвать инфаркт мозга из-за эмболии, вызванной пристеночными тромбами на поверхности склеротической бляшки или отрывом обломков с поверхности нестабильной бляшки и попаданием их в мозг с током крови; склеротическая бляшка Отделение склеротической бляшки от стенки сосуда с образованием прослойки или очень тяжелый стеноз, приводящий к полной закупорке просвета сонной артерии и обширному инфаркту головного мозга; или тяжелый стеноз, приводящий к состоянию постоянного низкого кровотока, что приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга и церебральной ишемии, характеризующейся водораздельным инфарктом.
В таких случаях под руководством врача рекомендуется длительное консервативное лечение липидопонижающими и антитромбоцитарными препаратами. Если стеноз уже вызывает симптомы церебральной ишемии, или если стенотическая бляшка разрушилась и находится в стабильном состоянии, хорошим вариантом является оперативное медицинское вмешательство.
Лечение каротидного стеноза в настоящее время доступно в виде внутриартериального стентирования и эндартерэктомии, оба из которых показали свою безопасность и эффективность в клинической практике. Преимущества стентирования заключаются в том, что оно менее болезненно и относительно легко выполняется; его можно проводить при тяжелых стенозах во всей сонной системе; поэтому оно широко показано, особенно пожилым пациентам с неконтролируемой гипертонией, сахарным диабетом, сердечной или почечной недостаточностью или тем, кто по различным причинам не переносит хирургическое вмешательство. Каротидная эндартерэктомия, с другой стороны, позволяет более полно удалить атеросклеротическую бляшку в стенозе и полностью разблокировать сонную артерию; эта процедура оттачивалась десятилетиями и доказала свою эффективность. Преимущества обеих процедур дополняют друг друга и превратились в рутинный метод лечения недостаточности мозгового кровообращения вследствие каротидного стеноза.
Стентирование внутричерепных артерий
Стеноз внутричерепных артерий в основном возникает в базилярной и средней мозговой артериях, которые, как правило, имеют большое количество глубоко проникающих ветвей. При развитии атеросклероза диаметр проникающей артерии уменьшается; при образовании инородных эмболов и локальных тромбов стеноз сильно подвержен закупорке и является причиной около 20-30% случаев инфаркта мозга. Анатомически мелкие корковые артерии часто образуют прогрессирующие коллатеральные компенсации вследствие хронического стеноза проксимальной артерии, тем самым облегчая недостаточное кровоснабжение дистальной части пораженной артерии; поэтому показаниями к лечению стеноза внутричерепных артерий должны быть, исходя из диагноза симптоматического стеноза внутричерепных артерий, необходимость формального антиполи-, липидоснижающего и симптоматического лечения с плохими результатами, стеноз более 70% и отсутствие неконтролируемой гипертензии, сахарный диабет, сердечно-легочная недостаточность, активное аутоиммунное заболевание и злокачественная опухоль на поздней стадии.
Обычное лечение симптоматического стеноза внутричерепных артерий проводится в виде высокопоточной шунтирующей трансплантации экстракраниальных и внутричерепных артерий и трансваскулярного эндопротезирования. Поскольку техника стенопластики проста в исполнении, в большинстве случаев она является методом выбора при необходимости вмешательства. Среди требований к оперативной технике следует убедиться, что стеноз не имеет значительной ангуляции и что в течение 4 недель не возникнет новых инфарктных поражений головного мозга; что используемый расширяющий баллон не должен превышать диаметр сосуда дистальнее стеноза; что стент должен покрывать более 3 мм края бляшки; что интраоперационно необходимо следить за тем, чтобы не проколоть мелкие ветви сосудов дистальнее стеноза головным концом микропроводника, используемого для фиксации; и что лечение бифуркационных стенозов проводится с уверенностью, что важные ветви сосудов не будут пережаты и окклюзированы. В периоперационном периоде необходимо проводить адекватную и эффективную липидоснижающую и антиполиомиелитную терапию.
Поскольку существует высокая вероятность окклюзии проникающих сосудов при стентировании стеноза внутричерепных артерий, особенно стеноза базилярной артерии в задней циркуляции, вмешательства при бессимптомном стенозе внутричерепных артерий в принципе не являются инвазивными; основное внимание уделяется снижению вязкости крови с помощью обычных липидоснижающих и антитромбоцитарных препаратов в неврологии. Развитие атеросклероза стенок сосудов сдерживается с расчетом на устранение основного дефицита кровоснабжения головного мозга; одновременно контролируются сопутствующие заболевания, такие как гипертония и сахарный диабет, и требуется регулярный пересмотр и своевременная корректировка плана лечения.
Тромбоз церебральных вен и венозных синусов
Тромбоз церебральных вен и синусов является важной причиной доброкачественной черепной гипертензии или осложнений паренхимального кровоизлияния. Раньше смертность после начала заболевания составляла более 20%. За последние 10 лет клинические знания о нарушениях возврата крови в венозной системе головного мозга постепенно расширялись, и нарушения венозного кровообращения головного мозга можно разделить на четыре состояния: тромбоз мелких вен, тромбоз глубоких вен, тромбоз венозного синуса и стеноз венозного синуса. По степени сложности могут быть простые тромбозы и комбинированные паренхимальные и субарахноидальные кровоизлияния. Эксперименты показали, что степень выраженности клинических симптомов после нарушения мозгового венозного кровообращения зависит от наличия или отсутствия рефлюксных каналов в глубоких и поверхностных церебральных венах, а не только от проходимости церебральных венозных синусов. В случаях окклюзии церебрального венозного синуса распространенные компенсаторные пути венозного возврата включают возврат в кавернозный синус через теменные и боковые щелевые синусы; возврат в экстракраниальные скальповые вены через кондуитные вены; и возврат в паравертебральное сплетение через вены основания черепа. Во многих случаях, когда церебральные венозные синусы не полностью реканализированы, клинические симптомы также могут значительно улучшиться в течение того же периода из-за компенсаторных венозных коллатеральных путей.
Антикоагуляция является самым основным методом лечения нарушений мозгового венозного кровообращения; она не только уменьшает образование новых тромбов, но и способствует фибринолитической системе организма растворять старые тромбы. Хотя подавляющее большинство пациентов с более легкими состояниями могут быть облегчены или вылечены только с помощью антикоагуляции, далеко не достаточно полагаться только на антикоагуляцию с медленной корректировкой для лечения случаев с более длительным анамнезом, более тяжелыми состояниями, более высоким внутричерепным давлением и трудностями в формировании коллатеральных путей для внутричерепного венозного возврата. Кроме того, этиология тромбоза церебральной венозной системы неизвестна, а частота рецидивов чрезвычайно высока, поэтому антикоагуляция также должна быть длительной. Опыт Главного госпиталя НОАК свидетельствует о том, что для эффективного контроля тенденции к рецидиву тромбоза требуется не менее 2 лет антикоагуляции при тяжелом тромбозе церебральной венозной системы.
Поэтому в плане лечения следует сделать акцент на индивидуальном подходе к различным состояниям нарушений церебрального венозного рефлюкса. Антикоагуляция может использоваться в базовом лечении и при ведении более легких случаев; селективный лизис (фрагментация) в венозном синусе подходит для тромбоза церебрального венозного синуса короткой продолжительности; небольшие церебральные вены и глубокий венозный тромбоз требуют многократного тромболизиса через артериальный путь; а стеноз церебрального венозного синуса, образовавшийся после механизации тромба, больше подходит для баллонной дилатации и стентирования. Тромбоз церебральных вен и венозных синусов с внутричерепным кровоизлиянием лучше лечить с помощью умеренной антикоагуляции и тромболизиса, если он доступен.
Заключение
Бывший главный тренер сборной Германии по футболу г-н Шлапнер сказал, что когда игрок не знает, как играть на поле, не забывайте смотреть на дверь соперника и играть в нее. Если вы хотите защитить свое здоровье до того, как будет обнаружено органическое заболевание, то в первую очередь следует позаботиться о своих кровеносных сосудах. Для поддержания здоровья кровеносных сосудов организма существует всего несколько принципов: необходимо контролировать гипертонию, гипергликемию, гиперлипидемию, высокую вязкость крови и повышенную активность тромбоцитов. После объединения преимуществ традиционного консервативного медицинского лечения и нейроинтервенционного эндоваскулярного лечения считается, что при дальнейших исследованиях и изучении неврологии внезапная смерть от инсульта будет отдалена от здоровых или нездоровых людей, что приведет к созданию более гармоничного и счастливого общества и семьи.