1.Подготовка перед введением
Выберите подходящий тип и модель маски в соответствии с физическим состоянием пациента, сопутствующими заболеваниями и типом операции. Регулярно проверяйте воздушный мешок маски на предмет утечек, а затем нанесите небольшое количество смазки на водной основе на дорсальную сторону маски (обратите внимание, что не следует использовать смазку на силиконовой основе, поскольку она может вступить в реакцию с силиконосодержащими компонентами маски и поставить под угрозу безопасное использование маски.
Однако при нанесении смазки необходимо следить за тем, чтобы она наносилась в нужном количестве, а не на переднюю часть воздушного мешка, чтобы избежать проскальзывания между маской и тканями гортани после введения, что может повлиять на позиционирование маски, а также за тем, чтобы смазка не наносилась на отверстие маски во избежание ее попадания в маску. Смазку не следует наносить на отверстие маски, чтобы она не попала в гортань и не вызвала ларингоспазм.
Существует много мнений о состоянии баллона во время введения маски. В литературе сообщается, что перед введением маски баллон должен быть полностью откачан с помощью шприца (поскольку баллон склонен к скручиванию во время эвакуации, можно зажать кончик баллона пальцами во время эвакуации и слегка вытянуть его вперед. Этот этап также может быть выполнен с помощью специального зажима для придания формы воздушной подушке маски, который обеспечивает сохранение плоской формы воздушной подушки маски во время накачивания), но воздушная подушка склонна к складыванию, если маска не прижата к твердому нёбу в правильном направлении или недостаточно смазана.
Также было высказано предположение, что поддержание баллона частично надутым во время введения маски может помочь предотвратить схлопывание баллона во время введения и что процент успешного введения маски с использованием метода частично надутого баллона выше, чем при полностью сдутом баллоне. Однако следует отметить, что использование частичного раздувания требует хорошего открывания рта и полного расслабления мышц, и должно использоваться с осторожностью у пациентов с жесткими челюстями и маленьким ртом.
Также сообщалось о вставке трубки в маску для облегчения введения маски (только для одного поколения простых масок), и было показано, что этот метод повышает процент успеха однократного введения маски, особенно у менее опытных пациентов, а сгибание маски со вставленной трубкой на 90 градусов, чтобы ее кривизна была похожа на кривизну интубированной ларингеальной маски (ILMA), также сообщалось о повышении процента успеха однократного введения маски. Важно отметить, что когда введение маски осуществляется с помощью ларингоскопа, легче работать с маской, в которой находится сердечник, но если используется метод пальцевого наведения, добавление сердечника в маску влияет на работу.
После того как эти приготовления будут сделаны, маску следует отложить для использования (подходящая трахеальная трубка также должна быть в наличии на случай, если маску не удастся вставить).
2.Метод введения маски
(1) Метод слепого зондирования
(1) Метод наведения пальцев.
Этот метод является наиболее традиционным и часто используемым методом введения маски в клинической практике и подходит для всех типов масок. Метод заключается в следующем: оператор надевает перчатки и правой рукой слегка надавливает на голову пациента, заставляя его голову слегка отклониться назад (такое положение способствует размещению маски.
Оператор использует большой палец левой руки для введения зонда в рот пациента и натягивает челюсть пациента, чтобы расширить ротовое пространство, правая рука держит маску в виде ручки, а для удобства применения кончики указательного и среднего пальцев могут быть расположены напротив соединения маски с вентиляционной трубкой. Загубник должен быть ориентирован на челюсть (или на нёбо, а затем повернут на 180 градусов после введения маски в пол рта), во время этого процесса следует обратить внимание на положение губ и языка пациента, которые не должны застрять между зубами и маской во избежание различных травм.
Убедившись, что маска расположена в середине рта и что воздушный шар плоский, маска размещается по средней линии языка против твердого нёба, мягкого нёба и задней стенки глотки до тех пор, пока она не перестанет продвигаться (у некоторых пациентов мужского пола можно увидеть, как гортанные узлы перемещаются вверх и вниз с помощью маски), и воздушный шар окончательно надувается. Помимо указательного и среднего пальцев, для направления введения маски можно использовать большой палец. Этот метод подходит в тех случаях, когда по разным причинам оператор не может работать с задней стороны пациента.
Процедура выглядит следующим образом: оператор держит маску в одной руке, при этом большой палец находится в месте соединения маски с дыхательной трубкой, а остальные четыре пальца — на дорсальной стороне маски, оператор обращен лицом к пациенту, процесс введения аналогичен методу наведения указательным и средним пальцами, за исключением того, что большой палец и отверстие маски всегда обращены к нижней челюсти во время введения. При введении маски методом наведения пальцем необходимо следить за тем, чтобы направляющий палец поддерживал давление на капюшон маски в направлении твердого нёба пациента во время введения маски, это уменьшает вероятность откидывания кончика маски и помогает правильно расположить маску.
Этот метод введения прост и легок в освоении. Он не требует каких-либо специализированных процедур, таких как ларингоскопия или обнажение голосовых связок, и может использоваться неопытными хирургами после короткого периода обучения. Однако этот метод трудно использовать у пациентов с маленькими ротовыми отверстиями, большими языками или аномально увеличенными миндалинами.
② Использование метода направляющего инструмента.
Этот метод ограничен ларингеальными масками третьего поколения пищеводного дренажного типа. Направляющий инструмент — это приспособление для введения, разработанное специально для данного типа маски, которое можно легко собрать или отсоединить от маски для дренирования пищевода. Он представляет собой сгибаемое и податливое устройство из листового металла (внутренняя поверхность и сгибаемая головка покрыты прозрачным слоем диметиконового масла, что уменьшает повреждения при введении) и имеет ручку управления.
Он используется следующим образом: в дополнение к обычным приготовлениям, направляющий инструмент и маска для пищеводного дренажа должны быть собраны вместе перед использованием следующим образом: сначала вставьте конец направляющего инструмента в стопорное кольцо маски, затем согните дыхательную трубку и дренажную трубку маски так, чтобы они прикрепились к приподнятой изогнутой поверхности направляющего инструмента, и защелкните внешний конец дыхательной трубки в соответствующий паз направляющего инструмента для использования.
Затем маска помещается в рот с направляющим инструментом на месте, загубник обращен к челюсти, и последовательно вводится по средней линии языка против твердого нёба, мягкого нёба и задней стенки глотки до тех пор, пока не будет невозможно продвинуться дальше. После позиционирования маски другой рукой можно вывести дыхательную трубку из паза, а затем повернуть и вывести изо рта направляющий инструмент.
Преимущества этого метода введения заключаются в том, что он устраняет необходимость в наведении пальцев, а кривизна направляющего инструмента разработана с учетом изгиба человеческого рта по отношению к глотке, что приводит к более плавному введению. С другой стороны, этот метод помогает оператору вводить маску в некоторых положениях, которые не совсем обычны, например, когда она расположена спереди и сбоку от пациента.
Это важно при установке маски пациентам с респираторными инфекциями (например, больным атипичной пневмонией), так как это снижает вероятность заражения медицинского персонала.
(2) Визуализация
(1) Визуализация с помощью ларингоскопа.
Ларингеальная маска подходит для всех типов ларингеальных масок и выполняется следующим образом: ларингоскоп размещается обычным образом, с обнажением голосового аппарата или без него. При этом методе рот пациента полностью открыт и имеется больше пространства для манипуляций во время введения маски, что снижает вероятность коллапса воздушного шарика во рту и позволяет маске достичь правильного положения.
②GEB (резиновый эластичный зонд) и метод ведения желудочного зонда.
(GEB — это эластичный зонд, введенный в клиническое использование в последние годы, диаметром около 2-3 мм и длиной около 45-50 см, с закругленными концами и хорошей эластичностью). Этот метод применим только к пищеводным дренажным маскам третьего поколения, поскольку этот тип масок имеет пищеводную дренажную трубку, расположенную параллельно трахеальной вентиляционной трубке, что позволяет ввести GEB в пищевод, а затем использовать его в качестве пути для введения пищеводной дренажной маски.
В 2002 году это использовалось следующим образом: смазанный GEB сначала вставляется в пищеводную дренажную трубку ларингеальной маски и на некоторое расстояние выходит за пределы ее медиального отверстия, чтобы облегчить оператору введение в пищевод, а латеральный конец GEB должен находиться на некотором расстоянии за пределами латерального отверстия ларингеальной маски для облегчения захвата оператором. Процесс введения начинается с осторожного введения ларингоскопа (нет необходимости видеть голосовой аппарат, как при интубации трахеи), видя пищеводное отверстие, оператор захватывает маску и латеральный конец GEB, помещает медиальный конец GEB приблизительно на 5-10 см в пищевод, осторожно удаляет ларингоскоп и вводит маску пищеводного дренажа, используя технику ведения пальцем, следя за тем, чтобы GEB не продвигался вперед по пищеводу.
Ассистент помогает накачать подушку безопасности и подключить систему вентиляции. GEB можно установить обратно, используя GEB в качестве направляющей в случае смещения маски. GEB можно вынуть, пока маска зафиксирована, и ее следует удерживать, чтобы предотвратить смещение. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет разместить нижнюю часть маски точно в гипофаринксе с минимальным повреждением задней части рта. Также можно избежать складывания нижней части маски.
Кроме того, в редких случаях неправильного введения с помощью этого метода нет необходимости проверять положение маски и проходимость дренажной трубки после введения. Однако самым большим недостатком этого метода является риск повреждения верхней части пищевода, поэтому при введении ГЭБ важно быть максимально осторожным. (Хотя метод GEB-наведения отличается высокой точностью, он используется в клинической практике не так давно, и пока нет большого количества данных клинических исследований, подтверждающих его безопасность, поэтому его следует использовать с осторожностью).
В 2001 и 2002 годах для введения маски пищеводного дренажа использовался желудочный зонд, и процедура была такой же, как и при использовании метода GEB. Хотя при использовании желудочного зонда не происходит травмы верхней части пищевода, он мягкий, и это иногда приводит к тому, что он не может направить маску в правильное положение.
(iii) Метод фиброоптического эндоскопического наведения.
Эндоскоп со световым наведением редко использовался во время установки ларингеальной маски первого поколения и обычно применялся только для определения правильного положения маски. При использовании трансинтубационных ларингеальных масок второго поколения фиброоптический эндоскоп в основном используется для направления введения трахеальной трубки, особенно у пациентов с травмами или повреждениями головы и шеи, приводящими к ограниченной подвижности головы и шеи или фиксированному положению. Эндоскоп может быть введен в пищевод без необходимости ларингоскопического наведения, направляя таким образом введение маски.
Этот метод введения позволяет четко видеть гортань через фиброоптический эндоскоп и вводить маску в более точном положении, но существует риск травмирования верхней части пищевода из-за жесткого наконечника фиброоптического эндоскопа.
④ Введение с помощью видеоларингоскопа.
Видеоларингоскоп — это новый тип ларингоскопа, который был введен в клиническое использование в последние годы. Он отличается от обычного ларингоскопа тем, что под объектив ларингоскопа добавляется система камер, а провод выводится на специальный монитор, в результате чего передняя часть ларингоскопа выглядит как город на мониторе. Основное преимущество заключается в том, что оператору больше не нужно видеть через рот, а можно просто давать указания по проведению операции, наблюдая за изображением на мониторе, а видеоларингоскоп можно использовать для проверки правильного положения всех частей маски. Использование этого метода позволяет анестезиологу вводить маску в относительно сложных положениях, а в случае инфекционных пациентов (например, больных атипичной пневмонией) видеоларингоскоп позволяет сделать это легче, не опасаясь заражения.
Если один метод введения не сработал, можно попробовать другие методы, пока маска не будет успешно введена.
С появлением и совершенствованием различных методов введения маски врачи станут более комфортными в использовании маски, и она станет более широко применяться в качестве дополнения как к окончательным дыхательным путям, так и к другим дыхательным путям, играя большую роль в открытии экстренных дыхательных путей.