Хирургическое лечение височной эпилепсии
Припадки височной доли являются результатом дисфункции мозга, часто сопровождаются нарушением сознания и чаще всего проявляются в виде сложных парциальных припадков. Основными клиническими проявлениями являются языковые расстройства: частичная афазия или повторяющаяся речь; расстройства памяти: чувство знакомого или незнакомого, или чувства знакомости, которые не были пережиты, или быстрое вспоминание вещей, пережитых в прошлом;; расстройства узнавания: включая сновидческие состояния, искажения восприятия времени, чувство нереальности, диссоциативные состояния; аффективные расстройства: проявляются в приступах как очень приятные или неприятные чувства, с чувством неполноценности или ущербности. Бред величия: проявляется в изменении размеров, расстояния и внешнего вида объектов, галлюцинации: изменения зрения, слуха, вкуса, пространственного восприятия и визуализации объектов без каких-либо внешних изменений.
Припадки при височной эпилепсии характеризуются наличием нарушенного сознания, проявляющегося как сочетание сенсорных и моторных симптомов с более сложными симптомами, такими как нарушение сознания и психиатрические симптомы, которые могут возникать по отдельности или последовательно, или могут распространяться, образуя припадок grand mal и заканчиваться. Височная эпилепсия является более распространенным типом эпилепсии, и некоторые случаи становятся рефрактерными к обычному медицинскому лечению, и в некоторых из этих тщательно отобранных случаев хирургическое лечение может дать хорошие результаты.
Основными вариантами хирургического лечения височной эпилепсии являются классическая передняя височная лобэктомия, медиальная передняя височная лобэктомия, иссечение неокортекса височной доли, иссечение структур в основании медиальной височной доли (гиппокампа, миндалины и парагиппокампальной извилины, крючковидной извилины), селективная резекция миндалины и гиппокампа, селективная резекция миндалины и гиппокампа с запирательным отверстием (нейронавигация).
Хирургическое лечение лобной эпилепсии
Эпилепсия с аномальными разрядами, возникающими в лобной доле, называется эпилепсией лобной доли и составляет около 20%-30% парциальной эпилепсии. Эпилепсия лобной доли характеризуется простыми парциальными, сложными парциальными, вторично-генерализованными припадками или их сочетанием, в зависимости от наличия или отсутствия очага. Приступы обычно происходят несколько раз в день и часто во время сна. Постоянный эпилептический статус является распространенным сопутствующим заболеванием.
Принципы лечения.
1. вторичная лобная эпилепсия
(1) Селективная эксцизия фокальных эпилептических очагов
(2) Комбинированная резекция эпилептических очагов и кортикальная каутеризация функциональных эпилептических очагов
(3) Кортикальная каутеризация только функциональных зон
(4) Стимуляция блуждающего нерва
2. идиопатическая лобная эпилепсия
(1) каллозотомия мозолистого тела
(2) Стимуляция блуждающего нерва или электрическая стимуляция коры головного мозга
Хирургическое лечение эпилепсии инсулярной доли
Понятие «эпилепсия инсулярной доли» было впервые введено в 1950-х годах, когда было обнаружено, что стимуляция инсулы может вызвать симптомы, похожие на симптомы эпилепсии височной доли, и сходство клинических симптомов между этими двумя заболеваниями очень смущало. Последующие годы межрегиональной многоцентровой статистики клинических случаев также показали, что приблизительно 70% пациентов с височной эпилепсией, получивших хирургическое лечение, имеют хороший прогноз, но 20% имеют плохой хирургический исход, а 10% — неэффективность хирургического лечения; у этих неэффективных пациентов вовлечение инсулы может быть ключевой причиной неудачи лечения у некоторых пациентов с рефрактерной эпилепсией после только височной лобэктомии. Инсула относится к лимбической системе и, будучи пятой долей, тесно связана с висцеральной активностью и эмоциональными центрами, а также примыкает к двигательным, сенсорным и языковым центрам. Инсула выполняет целый ряд различных функций, таких как память, управление, эмоции и высший вегетативный контроль вкуса и запаха; опухоли в инсулярной области могут вызывать дисфункцию нескольких систем, а неправильная диагностика и лечение могут быть опасны для жизни.
Однако, поскольку инсула является частью лимбической системы, тесно связана с висцеральной активностью и эмоциональными центрами, а также примыкает к двигательным, сенсорным и речевым центрам, хирургическая резекция, вероятно, повредит определенные функции и ткани мозга пациента, увеличивая частоту осложнений.
Биполярная электрокоагуляция низкой мощности — это более безопасная хирургическая процедура, направленная на борьбу с эпилепсией в функциональных зонах мозга, при которой биполярная электрокоагуляция применяется к эпилептогенной коре в течение 1-2 секунд при низкой выходной мощности, блокируя горизонтальное распространение эпилептических разрядов путем повреждения поверхностных слоев коры головного мозга и снижения возбудимости коры для уменьшения эпилептогенных припадков.
Хирургическое лечение теменной эпилепсии
При эпилепсии теменной доли преобладают сенсорные припадки, вторичные по отношению к генерализованным припадкам, и часто проявляются в виде сложных парциальных припадков, если эпилептические разряды выходят за пределы теменной доли. Обычно они характеризуются простыми парциальными припадками и вторичными припадками. Приступы сопровождаются многочисленными сенсорными симптомами, такими как парестезия и покалывание. Наиболее часто поражаются зоны коркового представительства, где могут возникать извивы языка, его окоченение или озноб, а также могут появляться сенсорные явления на лице с обеих сторон. Иногда может возникнуть ощущение опущения живота, непроходимости или тошноты, а в редких случаях может появиться боль. Доминантный теменной припадок может вызывать различные нарушения восприятия или проводящей речи, а недоминантные теменные припадки могут наблюдаться с переменными зрительными галлюцинациями, такими как искажение, укорочение и удлинение. Также могут наблюдаться сенсорные симптомы, такие как онемение и ощущение отсутствия отдельных частей тела.
Хирургические методы.
Основным подходом является резекция эпилептогенного очага или, если он прилегает к основной функциональной зоне, хирургический подход к эпилепсии функциональной зоны, такой как иссечение очага, множественные субмуральные поперечные разрезы волокон или кортикальная термическая каутерия.
Хирургическое лечение эпилепсии затылочной доли головного мозга
Эпилепсия затылочной доли представляет собой группу синдромов, включающих вегетативные нарушения, такие как рвота, поведенческие аномалии, девиация глаз и нарушение сознания, которые могут сопровождаться генерализованными судорожными припадками. Раннее начало припадков может характеризоваться бледностью, потливостью и другими вегетативными симптомами, с нарушениями поведения или без них. Офтальмоплегия и рвота присутствуют в большинстве припадков, но могут отсутствовать. В некоторых случаях приступы протекают нетипично, например, глаза открыты, нет отклонения глаз, дискомфорт при самосознании, тошнота или кашель без рвоты, спокойствие без возбуждения, покраснение без бледности. Может возникнуть недержание мочи и кала, а также расширение зрачков. Зрительные галлюцинации, движения рта и горла и автоматизмы обычно не возникают.
Отбор пациентов для хирургического лечения эпилепсии основывается на том, нуждается ли пациент в операции и возможна ли операция. Необходимость операции включает три аспекта: неэффективность обычной лекарственной терапии (включая продолжительность и регулярность приема препаратов), степень опасности припадков для пациента и терапевтические последствия; доступность операции зависит от диагноза эпилепсии и точной локализации эпилептического очага.
Хирургические процедуры при эпилепсии затылочной доли можно разделить на две категории: те, которые касаются места возникновения эпилепсии, и те, которые касаются пути передачи эпилепсии, т.е. блокирования ее проводящего пути. Если выявлена эпилепсия затылочной доли, следует провести субмуральную перерезку волокон или термическую каутеризацию эпилептогенной коры, если при интраоперационном обзоре все еще видны корковые ЭЭГ-спички, кору следует удалить. Если на ЭЭГ прекортикальной коры выявлен аномальный фон ЭЭГ со значительными спайками, особенно в недоминантном полушарии, следует удалить непосредственно корковый слой. В последние годы было высказано предположение, что локализованная изолированная церебральная диссекция более эффективна в борьбе с эпилепсией, сохранении функции мозга и снижении послеоперационных осложнений у пациентов с обширными поражениями или аномалиями ЭЭГ, расположенными в теленцефалоне. У некоторых пациентов селективная резекция гиппокампа, миндалины или рассечение задней части мозолистого тела через латеральный задний подход позволяет уменьшить или устранить возможность контралатеральной передачи эпилепсии, если передача в височную долю или контралатеральную затылочную долю очевидна.