Тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТТА) — это эффективное лечение, позволяющее восстановить нормальный, безболезненный тазобедренный сустав для пациентов. С марта 2005 года по май 2009 года в нашей больнице было проведено ТЭЛА в 13 случаях травматического артрита тазобедренного сустава, и были достигнуты удовлетворительные результаты.
1. клинические данные
В этой группе было 13 случаев, 3 мужчины и 10 женщин. Возраст 39-58 лет, средний возраст 49,8 лет. Было зарегистрировано 8 случаев дорожно-транспортных травм, 2 случая травм при падении и 3 случая травм при столкновении. Согласно классификации переломов Judet-Letoumel1 , было 7 случаев перелома задней стенки, 3 случая перелома задней стенки плюс перелом задней колонны, 1 случай перелома передней колонны и 2 случая перелома задней колонны.
Четыре из них сочетались с вывихом головки бедра и три — с переломом головки бедра. Все 13 случаев в этой группе были подвергнуты разрезу и репозиции. Послеоперационные клинические проявления (от 1 года и 2 месяцев до 5 лет и 1 месяца, в среднем 4,2 года) включали различную степень боли в суставе, ограничение движений и хромоту при ходьбе.
Дооперационный балл Харриса составлял 24-68, в среднем 48,6. Рентгенограммы выявили сужение или потерю пространства в тазобедренном суставе, периакетабулярное костное образование, неправильную форму вертлужной впадины и головки бедренной кости, а также повышенную плотность в некоторых областях. В двух случаях наблюдалась гетеротопическая оссификация вокруг тазобедренного сустава, в двух случаях — дефекты вертлужной впадины, а в трех случаях — коллапс некроз головки бедренной кости и подвывих головки бедренной кости.
2.Метод лечения
Во всех 13 случаях был сделан заднебоковой разрез в тазобедренном суставе, задний вертлужный рубец, гетеротопическая оссифицированная ткань и капсула сустава были удалены, чтобы полностью обнажить вертлужную впадину и головку бедренной кости, окружающие мягкие ткани были расслаблены, а седалищный нерв был тщательно защищен от натяжения и компрессии. В 3 из 13 случаев винты не были удалены, в 2 случаях пластины были частично удалены, но протез не был установлен (рис. 1-A). 2 пациентам с дефектами костной ткани в вертлужной впадине были подрезаны головки бедренных костей и установлены имплантаты для максимального восстановления нормальной биомеханической структуры вертлужной впадины. В 13 случаях вертлужная впадина и проксимальный отдел бедренной кости были в хорошем состоянии, и для имплантации был использован биологический протез. После операции пациенты получали постоянный дренаж под отрицательным давлением в течение 24-48 часов, антиинфекционное лечение в течение 5-7 дней и регулярный прием препаратов, активирующих стаз крови, в течение 5-7 дней для профилактики тромбоза глубоких вен. В первый день после операции пациент мог садиться в кровати и выполнять пассивное разгибание колена, сгибание бедра и абдукцию для тренировки функции четырехглавой мышцы и мышц абдукторов, а на третий день после операции пациент мог поддерживать двойные костыли и ходить без веса.
3. результаты лечения
В 1 случае после операции не было инфекции, ревизии или тромбоза глубоких вен нижней конечности. При наблюдении в течение 9-41 месяца (в среднем 29 месяцев) все пациенты достигли значительного улучшения функции бедра, уменьшения боли и коррекции укорочения нижних конечностей, при этом оценка по шкале Харриса составила 84-95 баллов, в среднем 88,7 балла. При регулярном рентгеновском обследовании не было выявлено перипротезного остеолиза или расшатывания (Рисунок 1-B), а качество жизни пациентов значительно улучшилось по сравнению с тем, что было до операции.
Рисунок 1 Рентгенограммы травматического артрита тотальной артропластики тазобедренного сустава
A. Внутренняя фиксация была частично удалена, протез был правильно установлен, тазобедренный сустав хорошо сросся;
B, 1 год после операции, соответствие пульпы и сустава было хорошим, протез не расшатался.
4. Обсуждение
4.l Показаниями к операции и предоперационной подготовке к ТЭЛА являются: боль в тазобедренном суставе, ограничение движений, некроз и разрушение головки бедра, вывих или подвывих головки бедра, смещение внутреннего фиксатора в суставное пространство; при этом пациент является пожилым пациентом или нетяжелым работником. К молодым, тучным и тяжелым работникам следует относиться с осторожностью. Наличие скрытой инфекции при 2 операциях, а также такие осложнения, как повреждение сосудов и нервов и вывих протеза, представляют повышенный риск для операции. Перед операцией необходимо пройти предоперационные тесты, чтобы понять общее состояние пациента и потенциальные факторы инфекции, а также убедиться, что все показатели тестов в норме до проведения операции. Перед операцией следует сделать рентгенограмму таза, при необходимости — косые и закрытые косые рентгеновские снимки подвздошной кости на стороне поражения для детального изучения анатомии и состояния костей вертлужной впадины; также следует сделать фронтальные и боковые рентгеновские снимки верхней и средней части бедра, чтобы понять состояние костей бедра, а при необходимости следует провести компьютерную томографию, чтобы понять состояние тазобедренного сустава с трехмерной точки зрения и уточнить степень дефекта вертлужной впадины и препятствия для внутренней фиксации. Перед операцией сделайте предварительный выбор типа и модели протеза в соответствии с показателями визуализации; предварительно оцените возможное влияние внутренней фиксации на ход операции, а также полностью продумайте возможную непредвиденную ситуацию во время операции.
4.2 Выбор хирургического подхода Выбор хирургического подхода должен быть основан на всестороннем рассмотрении состояния пациента. Доступ после последней операции, необходимость удаления внутренней фиксации, необходимость освобождения нерва, гетеротопическая оссификация, дефицит вертлужной впадины и другие условия — все это влияет на выбор хирургического доступа. Если степень сращения перелома вертлужной впадины очень легкая, хирургический подход может быть выбран в соответствии с обычаями оператора; при наличии осложнений, таких как разрыв костной ткани, дефекты кости, тяжелое сращение перелома и гетеротопическая оссификация, необходимо использовать различные модифицированные разрезы в зависимости от ситуации. В нашей группе из 13 случаев был использован задний постеролатеральный разрез. По нашему мнению, данный подход является быстрым и экономичным по времени, позволяет лучше обнажить вертлужную впадину, облегчает удаление внутренней фиксации, удаление костных фрагментов и реконструкцию задней стенки дефекта с помощью костной пластики, а также облегчает проведение остеотомии шейки бедра. Натяжение мягких тканей вокруг тазобедренного сустава играет важную роль в предотвращении вывиха после ТЭЛА, поэтому не рекомендуется излишнее интраоперационное высвобождение мягких тканей, а полное рассечение gluteus medius строго запрещено. В этой группе вывихов не было.
4.3 Управление внутренней фиксацией Существуют преимущества и недостатки удаления внутренней фиксации или ее отсутствия. Внутренние фиксаторы, оставленные в теле, могут изнашиваться, корродировать, вступать в химические реакции и вызывать такие осложнения, как радикулит. Если они соприкасаются с протезом, то могут стать нестабильными или даже расшататься. Полное удаление внутренней фиксации неизбежно увеличит объем операции, продлит время операции, усилит кровотечение и даже вызовет такие осложнения, как повреждение седалищного нерва.
Мы считаем, что удаление внутренней фиксации зависит от того, влияет ли она на имплантацию протеза, насколько подвержена внутренняя фиксация во время операции и не ослаблена ли внутренняя фиксация. В нашей группе из 13 случаев 3 винта не были удалены, а 2 пластины были удалены частично из-за трудностей с экспозицией, но ни один из них не повлиял на имплантацию протеза. При удалении внутренней фиксации заднего столба необходимо позаботиться о защите седалищного нерва. Помещение пораженной конечности в положение согнутого колена и разогнутого бедра может расслабить седалищный нерв и уменьшить травму. Если кончик винта обнажен в вертлужной впадине и его трудно удалить, или если он может вызвать повторный перелом после удаления, кончик винта может быть отшлифован и укорочен, чтобы покрыть частицы отменной кости, чтобы избежать прямого контакта между внутренней фиксацией и вертлужным протезом.
4.4 Лечение вертлужных дефектов Согласно убедительной оценке классификационной системы клинического применения дефектов вертлужной кости, разработанной Комитетом по тазобедренному суставу Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS), вертлужные дефекты при травматическом артрите тазобедренного сустава в основном представляют собой внутритазобедренные дефекты (тип II) и сегментарные дефекты (тип I).
При внутриполостных дефектах, когда дефект кости составляет 25 мм и требуется структурная кость, мы обычно обрезаем ампутированную головку бедренной кости и внедряем ее в дефект кости, оставляя зазор для гранулярной костной пластики. При сегментарных дефектах кости, если дефект кости затрагивает только небольшую часть вертлужной впадины, он почти не влияет на стабильность протеза и часто может быть проигнорирован. Небольшие костные дефекты в передней стенке вертлужной впадины редко влияют на стабильность протеза и могут быть оставлены без лечения. Если дефект крыши вертлужной впадины или передней или задней стенки костномозговой впадины большой и влияет на стабильность вертлужной впадины, необходимо провести структурную костную пластику для восстановления стабильности вертлужной впадины. Ампутированная головка бедренной кости может быть обрезана, имплантирована и зафиксирована винтами или пластинами.
4.5 Резюме Травматический артрит бедра является распространенным осложнением позднего перелома вертлужной впадины и серьезно влияет на качество жизни пациента. ТЭЛА может восстановить нормальный, безболезненный тазобедренный сустав.
Однако рубцовая ткань, гетеротопическая оссификация и обструкция внутренней фиксации усложняют процедуру. Выбор хирургического подхода, управление внутренней фиксацией и реконструкция дефекта вертлужной впадины — вопросы, которые должны быть полностью рассмотрены хирургом. Строгое знание хирургических показаний, адекватное предоперационное планирование и тщательная интраоперационная работа являются залогом успеха операции. В нашей группе из 13 случаев послеоперационное наблюдение показало значительное улучшение оценки по шкале Харриса и качества жизни по сравнению с дооперационным периодом. Однако из-за небольшого количества случаев и короткого периода наблюдения долгосрочную эффективность процедуры еще предстоит изучить.