Гепаторенальный синдром — это прогрессирующая функциональная почечная недостаточность с прогрессирующей олигурией или анурией, повышением азота мочевины и креатинина крови, возникающая на поздних стадиях тяжелого заболевания печени, но без явных органических поражений при патологии почек.
Особенности гепаторенального синдрома
1. возникающая у пациентов с печеночной недостаточностью, часто с рефрактерным асцитом, без шока и нефармакологического поражения почек.
2. олигурия, при мочеиспускании за 24 часа <500 мл и невозможности диуреза с помощью дилатации.
3. нормальный или слегка аномальный мочевой цикл, без протеинурии.
4. креатинин крови >150 ммоль/л; 5. концентрация натрия в моче <10 ммоль/л.
Этиология
Идиопатическая, прогрессирующая, преренальная почечная недостаточность часто осложняется тяжелой печеночной недостаточностью при прогрессирующем циррозе и гепатоцеллюлярной карциноме, которые могут не иметь явных или только легких неспецифических гистологических изменений почек. Основные механизмы, по которым у пациентов внезапно развивается необъяснимая олигурия и азотемия, следующие.
1. Повышение симпатического тонуса почек
При тяжелом циррозе или прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциноме с обширным повреждением гепатоцитов, приводящим к серьезному нарушению функции печени, пневмоперитонеум, обезвоживание, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сброс пневмоперитонеума могут привести к снижению эффективного объема циркулирующей крови, рефлекторно вызывая повышенную возбудимость симпатико-адреномедуллярной системы, что приводит к сужению мелких входных артерий, увеличению синтеза и секреции ренина и повышению концентрации катехоламинов в крови, что приводит к снижению скорости гломерулярной фильтрации и индуцированию Функциональная почечная недостаточность.
2. Увеличение количества псевдо-нейротрансмиттеров
В результате печеночной недостаточности метаболиты в крови не могут быть удалены, и псевдонейротрансмиттеры замещают нормальные периферические симпатические нейротрансмиттеры, вызывая снижение периферического сосудистого тонуса, что приводит к дилатации мелких артерий, снижению артериального давления, снижению перфузии почечной крови и скорости гломерулярной фильтрации, что приводит к гепаторенальному синдрому.
Клинические проявления
1. преазотемия
Потеря компенсации печени, нормальные или слегка повышенные показатели азота мочевины крови (BUN) и креатинина мочи (Cr), снижение Na, прогрессирующая олигурия, нечувствительность к диуретикам.
2. фаза азотемии
BUN в крови значительно повышается, Cr умеренно повышается, а Na еще больше снижается.
3. Конечный этап
Анурия, снижение артериального давления, даже в глубокой коме.
Экзамен
1. Мочевой режим
Отрицательный или следовой белок, нормальный осадок мочи или может иметь небольшое количество эритроцитов, лейкоцитов, четкий, зернистый тубулярный рисунок или желчно-окрашенный тубулярный рисунок клеток.
2. анализ мочи
Удельный вес мочи часто >1,020, осмоляльность мочи >450 ммоль/л, осмоляльность мочи/крови <1,5, натрий мочи обычно <10 ммоль/л.
3. биохимическое исследование крови
(1) Гипонатриемия.
(2) Низкий уровень хлорида в крови.
(3) Повышение уровня BUN и Scr.
(4) Функция печени ① АЛТ повышена. (2) Снижение уровня альбумина. (3) Повышенный билирубин. (4) Снижение уровня холестерина. (5) Повышенное содержание аммиака в крови.
Диагноз
1. признаки заболевания печени и признаки печеночной недостаточности.
2. 24-часовое выделение мочи <500 мл в течение более 2 дней с повышенным уровнем BUN.
3. отсутствие в анамнезе заболевания почек (или нормальная функция почек).
Дифференциальный диагноз
1. чистая преренальная азотемия
При наличии преренальных факторов, таких как тяжелая гипотензия, массивный диурез, выделение асцита или кровопотеря, функция почек может быть быстро восстановлена после экспериментальной регидратации.
2. Острый тубулярный некроз
(1) Натрий в моче > 40 ммоль/л.
(2) Креатинин мочи/крови <10.
(3) Соотношение осмоляльности мочи и крови <1.
(4) Низкий удельный вес мочи, <1,015.
(5) Анализ мочи с высоким содержанием белка, ячеисто-тубулярным и гранулярно-тубулярным рисунком.
3. псевдогепаторенальный синдром
Токсикоз, тяжелый сепсис или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови могут повреждать и печень, и почки, вызывая так называемый "псевдогепаторенальный синдром", но он не вызван тяжелым заболеванием печени и его нетрудно определить.
Лечение
1. Лечение основной причины
Поскольку почечная недостаточность при этом заболевании является функциональной, активное улучшение функции печени пациента лучше сказывается на улучшении функции почек, а хирургическое вмешательство, радиотерапия, химиотерапия, интервенционная терапия и другие методы лечения внутрипеченочных опухолей и цирроза должны активно применяться, если позволяет ситуация.
2. Поддерживающая терапия
Отмените все препараты, вызывающие азотемию и повреждающие печень, и назначьте диету с низким содержанием белка и сахара, чтобы уменьшить развитие азотемии и печеночной энцефалопатии, а также используйте препараты, защищающие печень и снижающие ферменты.
3.Удаление триггеров
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, разрыв гепатоцеллюлярной карциномы и кровотечение, массивное выделение жидкости, высокая доза диуретиков, сочетание с серьезной инфекцией и хирургическим вмешательством являются распространенными причинами гепаторенального синдрома и должны быть предотвращены и своевременно вылечены.
4. корректировка водно-электролитного и кислотно-основного баланса
На основе восполнения эффективного объема крови, увеличения объема мочи и экскреции натрия с мочой, активной коррекции K, Na, Cl, Mg и кислотно-основного дисбаланса.
5. Терапия расширения объема
Используйте препараты плазмы, такие как плазма, цельная кровь, альбумин или декстроза для увеличения объема, а также дайте фуросемид (тахифилаксия) для снижения сосудистого сопротивления и улучшения почечного кровотока. Если давление заклинивания легочного капилляра присутствует, расширение объема противопоказано.
6.Применение вазоактивных препаратов
Применение допамина и фентоламина может расширить почечные кровеносные сосуды, улучшить почечный кровоток и снизить почечное сосудистое сопротивление.
7.Простагландин PI и 654-2
Оба они оказывают защитное действие на почки.
8. Лечение китайской медициной
Препарат китайской медицины Salvia, вводимый в статической капельнице, может лечить функциональную почечную недостаточность и снижать уровень BUN.
Прогноз
Прогноз этого заболевания плохой. Большинство пациентов умирают от различных осложнений печеночной или почечной недостаточности в течение 3-10 дней после начала гепаторенального синдрома.